流行性乙型腦炎極重型的診治及護(hù)理一、前言流行性乙型腦炎（簡稱乙腦）是由乙型腦炎病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征，病死率高，部分患者可留有嚴(yán)重后遺癥。極重型乙腦病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，對醫(yī)護(hù)人員的診治及護(hù)理能力提出了極高的要求。作為一名醫(yī)護(hù)人員，在臨床工作中，深刻體會(huì)到及時(shí)、準(zhǔn)確的診治以及精心的護(hù)理對于挽救患者生命、減少并發(fā)癥和后遺癥的重要性。下面就通過一個(gè)實(shí)際病例，詳細(xì)闡述流行性乙型腦炎極重型的診治及護(hù)理過程。二、病例介紹患者李某，男，12歲，因發(fā)熱、頭痛、嘔吐3天，抽搐2次入院。患者于入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，伴頭痛、嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性。當(dāng)?shù)卦\所給予退熱等對癥治療，效果不佳。入院前2天出現(xiàn)抽搐2次，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直、牙關(guān)緊閉、雙眼上翻，持續(xù)約1-2分鐘后緩解。遂急來我院就診，門診以“發(fā)熱待查”收入院。患者既往體健，否認(rèn)疫區(qū)接觸史。入院查體：T40.5℃，P120次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志不清，淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+）。四肢肌張力稍高，病理征未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞18×10?/L，中性粒細(xì)胞0.85；腦脊液檢查：壓力220mmH?O，外觀清亮，白細(xì)胞50×10?/L，蛋白0.6g/L，糖和氯化物正常。頭顱CT未見明顯異常。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查及流行病學(xué)史，考慮為流行性乙型腦炎極重型。三、護(hù)理評(píng)估1.病情觀察-密切監(jiān)測生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘至1小時(shí)測量一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。患者入院時(shí)體溫高達(dá)40.5℃，且持續(xù)高熱不退，這對機(jī)體各系統(tǒng)功能都有嚴(yán)重影響，增加了腦細(xì)胞損傷和抽搐發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。-觀察意識(shí)狀態(tài)，準(zhǔn)確判斷昏迷程度，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）進(jìn)行評(píng)估?；颊呷朐簳r(shí)處于淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分10分，隨著病情進(jìn)展，意識(shí)障礙逐漸加重，這提示病情惡化，需要加強(qiáng)護(hù)理措施以維持患者的意識(shí)水平。-注意瞳孔變化，觀察瞳孔大小、形狀及對光反射。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，但需警惕病情變化導(dǎo)致瞳孔異常，如瞳孔散大或縮小、對光反射消失等，這可能提示腦疝形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。-觀察抽搐發(fā)作情況，包括發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、部位等。患者入院前已有抽搐發(fā)作2次，入院后仍有發(fā)作，抽搐發(fā)作時(shí)可導(dǎo)致機(jī)體缺氧、代謝紊亂，加重腦損傷，因此要做好抽搐發(fā)作時(shí)的護(hù)理，防止意外傷害。2.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估-評(píng)估肢體肌力、肌張力及腱反射情況?；颊咚闹埩ι愿?，需密切觀察其變化，若肌張力進(jìn)一步增高或出現(xiàn)肢體癱瘓等情況，提示病情進(jìn)展，可能影響患者的預(yù)后。-檢查病理征，雖然入院時(shí)病理征未引出，但在病情發(fā)展過程中要持續(xù)關(guān)注，病理征的出現(xiàn)往往提示神經(jīng)系統(tǒng)病變加重。3.呼吸道評(píng)估-觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度。患者呼吸28次/分，節(jié)律尚規(guī)整，但由于患者意識(shí)障礙，咳嗽反射及吞咽反射減弱，呼吸道分泌物不易排出，容易導(dǎo)致痰液堵塞氣道，引起呼吸困難、窒息等并發(fā)癥。-檢查口腔及鼻腔情況，有無分泌物堵塞，保持呼吸道通暢是護(hù)理的關(guān)鍵措施之一。4.皮膚評(píng)估-觀察皮膚完整性，由于患者長期臥床，局部皮膚受壓，容易發(fā)生壓瘡。檢查患者骶尾部、足跟部等骨隆突處皮膚有無發(fā)紅、破損等情況，及時(shí)采取預(yù)防措施，避免壓瘡的發(fā)生。-注意皮膚溫度、濕度，患者高熱時(shí)皮膚出汗較多，要及時(shí)更換衣物，保持皮膚清潔干燥，防止因皮膚潮濕導(dǎo)致細(xì)菌滋生，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。5.心理社會(huì)評(píng)估-患者為12歲兒童，突然患病且病情嚴(yán)重，對其心理造成極大沖擊。評(píng)估患兒家屬的心理狀態(tài)，他們對疾病的認(rèn)知程度、承受能力以及對治療和護(hù)理的期望?；純杭覍俦憩F(xiàn)出焦慮、恐懼等情緒，擔(dān)心患兒的預(yù)后，需要醫(yī)護(hù)人員給予心理支持和安慰，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、護(hù)理診斷1.體溫過高：與乙型腦炎病毒感染導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。2.急性意識(shí)障礙：與腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)：與抽搐發(fā)作有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：腦疝、呼吸衰竭、肺部感染5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、意識(shí)障礙有關(guān)。6.焦慮（家長）：與患兒病情嚴(yán)重、預(yù)后不確定有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.體溫過高-護(hù)理目標(biāo)：體溫逐漸下降并維持在正常范圍。-護(hù)理措施：-物理降溫：采用溫水擦浴、冰袋冷敷等方法，重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，每15-30分鐘測量一次體溫，觀察降溫效果。溫水擦浴時(shí)水溫控制在32-34℃，避免過冷刺激導(dǎo)致寒戰(zhàn)，加重病情。-藥物降溫：遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬等，用藥后觀察體溫變化及有無出汗、虛脫等不良反應(yīng)。-環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房溫度在22-24℃，濕度在50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境，利于散熱。2.急性意識(shí)障礙-護(hù)理目標(biāo)：意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，恢復(fù)清醒或意識(shí)障礙程度減輕。-護(hù)理措施：-專人護(hù)理：安排專人24小時(shí)守護(hù)患者，密切觀察意識(shí)狀態(tài)變化，準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。-保持呼吸道通暢：患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息。及時(shí)清除口腔及鼻腔分泌物，必要時(shí)給予吸痰。若痰液黏稠，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。-營養(yǎng)支持：患者意識(shí)障礙不能正常進(jìn)食，給予鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、魚湯、蔬菜汁等，保證營養(yǎng)供給，維持機(jī)體代謝需要。鼻飼時(shí)注意速度不宜過快，每次量不宜過多，防止反流。-安全護(hù)理：加床檔，防止患者墜床。對于躁動(dòng)不安的患者，可適當(dāng)約束四肢，但要注意約束的松緊度，避免損傷皮膚。3.有受傷的危險(xiǎn)-護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間無受傷情況發(fā)生。-護(hù)理措施：-抽搐發(fā)作時(shí)護(hù)理：立即將患者頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)、腰帶，保持呼吸道通暢，防止窒息。用紗布包裹壓舌板置于上下臼齒之間，防止咬傷舌頭。同時(shí)，專人守護(hù)，記錄抽搐發(fā)作的時(shí)間、頻率、部位及持續(xù)時(shí)間，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-減少環(huán)境刺激：保持病房安靜，光線柔和，避免強(qiáng)光、噪音等刺激誘發(fā)抽搐。-病情觀察：密切觀察患者病情，若抽搐頻繁發(fā)作或持續(xù)時(shí)間延長，提示病情加重，及時(shí)通知醫(yī)生處理。4.潛在并發(fā)癥：腦疝、呼吸衰竭、肺部感染-護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，患者不發(fā)生腦疝、呼吸衰竭及肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。-護(hù)理措施：-腦疝的觀察及護(hù)理：密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況，若出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。-呼吸衰竭的觀察及護(hù)理：持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及深度，若出現(xiàn)呼吸淺快、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，及時(shí)給予吸氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。同時(shí)，做好氣道護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。-肺部感染的預(yù)防及護(hù)理：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定期翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，保持口腔清潔。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)、胸部X光片等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部感染跡象并給予相應(yīng)治療。5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。-護(hù)理措施：-定時(shí)翻身：每2小時(shí)翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，防止拖、拉、推等動(dòng)作損傷皮膚。-皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是骨隆突處。對于出汗較多的部位，及時(shí)更換衣物和床單。-減壓措施：使用氣墊床、減壓貼等，減輕局部壓力。6.焦慮（家長）-護(hù)理目標(biāo)：患兒家長焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。-護(hù)理措施：-心理支持：主動(dòng)與患兒家長溝通，了解他們的心理狀態(tài)，耐心傾聽他們的訴說，給予關(guān)心和安慰。向家長介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，增強(qiáng)他們對疾病的了解，減輕恐懼心理。-病情告知：及時(shí)向家長反饋患兒的病情變化及治療效果，讓他們了解患兒的病情處于可控狀態(tài)，增強(qiáng)信心。-鼓勵(lì)參與護(hù)理：鼓勵(lì)家長參與患兒的護(hù)理過程，如協(xié)助翻身、拍背等，讓他們感受到自己對患兒康復(fù)的作用，提高其積極性。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.腦疝-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況。若患者意識(shí)障礙突然加重，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體偏癱，呼吸不規(guī)則，血壓升高，脈搏緩慢等，提示腦疝形成。-護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，立即通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水劑，如甘露醇快速靜脈滴注，降低顱內(nèi)壓。同時(shí)，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，保持呼吸道通暢，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。做好搶救記錄，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。2.呼吸衰竭-觀察要點(diǎn)：觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化，有無呼吸淺快、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。監(jiān)測血氧飽和度，若血氧飽和度持續(xù)下降，低于90%，提示呼吸功能障礙。-護(hù)理措施：給予吸氧，根據(jù)病情調(diào)整氧流量和吸氧方式。若患者呼吸衰竭嚴(yán)重，及時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。加強(qiáng)氣道護(hù)理，定期吸痰，保持呼吸道通暢。觀察呼吸機(jī)參數(shù)及患者呼吸與呼吸機(jī)的同步情況，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。同時(shí)，做好患者的心理護(hù)理，緩解其緊張情緒，提高對機(jī)械通氣的耐受性。3.肺部感染-觀察要點(diǎn)：觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，痰液的顏色、性狀及量。定期復(fù)查血常規(guī)、胸部X光片等，了解肺部感染情況。-護(hù)理措施：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定期翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，保持口腔清潔。根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育向患兒家長詳細(xì)介紹流行性乙型腦炎的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，讓他們對疾病有全面的了解，消除恐懼心理，積極配合治療和護(hù)理。2.預(yù)防知識(shí)教育-宣傳防蚊、滅蚊的重要性，指導(dǎo)家長做好家庭防蚊措施，如安裝紗窗、使用蚊帳、噴灑驅(qū)蚊劑等。-強(qiáng)調(diào)乙腦疫苗接種的意義，告知家長按照國家免疫規(guī)劃程序及時(shí)為兒童接種乙腦疫苗，可有效預(yù)防乙腦的發(fā)生。3.康復(fù)指導(dǎo)-對于留有后遺癥的患者，指導(dǎo)家長進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等，幫助患者恢復(fù)功能。鼓勵(lì)患者樹立康復(fù)信心，積極配合康復(fù)治療。-告知家長定期帶患者到醫(yī)院復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過對該例流行性乙型腦炎極重型患者的診治及護(hù)理，深刻體會(huì)到全面、細(xì)致的護(hù)理對于患者康復(fù)的重要性。在護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，采取有效的護(hù)理措施，如降溫、保持呼吸道通暢、預(yù)防壓瘡等，為患者提供了良好的治療環(huán)境，促進(jìn)了患者的康復(fù)。同時(shí)，對患兒家長進(jìn)