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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

二零二五年度健康醫(yī)療服務合同補充條款甲方（醫(yī)療機構）：名稱：____________________地址：____________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________聯(lián)系方式：____________________一、服務內容補充（1）____________________（2）____________________（3）____________________2.乙方同意接受甲方提供的上述補充服務項目。二、服務時間與地點1.補充服務的時間為：____________________2.補充服務的地點為：____________________三、費用調整（1）____________________（2）____________________（3）____________________2.乙方同意按照上述收費標準支付補充服務費用。四、雙方權利義務1.甲方應保證補充服務的質量，確保乙方在服務過程中的人身安全。2.乙方應遵守甲方的各項規(guī)章制度，積極配合甲方的醫(yī)療服務。3.甲方對乙方的個人信息負有保密義務。五、違約責任1.如甲方未按約定提供補充服務，應向乙方支付違約金，金額為補充服務費用的_____%。2.如乙方未按約定支付補充服務費用，應向甲方支付滯納金，滯納金為每日_____%。六、爭議解決1.雙方在履行本補充條款過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他1.本補充條款與原合同具有同等法律效力。2.本補充條款一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。八、簽署甲方（蓋章）：乙方（簽字）：簽署日期：____________________甲方（醫(yī)療機構）：名稱：____________________地址：____________________法定代表人：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：___________

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