腫瘤溶解綜合征的護(hù)理查房一、前言腫瘤溶解綜合征（TumorLysisSyndrome，TLS）是腫瘤治療過(guò)程中一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著腫瘤發(fā)病率的不斷上升以及放化療等治療手段的廣泛應(yīng)用，TLS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也日益增加。它可導(dǎo)致高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、高尿酸血癥等一系列電解質(zhì)及代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。因此，對(duì)TLS的早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)及精心護(hù)理至關(guān)重要。本次護(hù)理查房旨在通過(guò)對(duì)一例腫瘤溶解綜合征患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行全面梳理和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)TLS的認(rèn)識(shí)和護(hù)理水平，為今后的臨床護(hù)理工作提供參考。二、病例介紹患者李某，男性，45歲，因“確診非霍奇金淋巴瘤3個(gè)月，發(fā)熱伴咳嗽1周”入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行淋巴結(jié)活檢確診為非霍奇金淋巴瘤。給予CHOP方案化療2周期后，此次因化療后骨髓抑制，白細(xì)胞、血小板低下，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽，體溫最高達(dá)39.5℃，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。入院查體：T38.8℃，P102次/分，R22次/分，BP120/70mmHg。神志清，精神差，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，心率102次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。血常規(guī)：白細(xì)胞0.8×10?/L，血紅蛋白75g/L，血小板20×10?/L；血生化：肌酐105μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，尿酸420μmol/L，鉀4.0mmol/L，鈣2.2mmol/L，磷1.0mmol/L。胸部CT提示雙肺炎癥。入院后給予抗感染、升白細(xì)胞、升血小板等對(duì)癥支持治療。化療第3周期結(jié)束后第2天，患者突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力，尿量減少，約400ml/24h。急查血常規(guī)：白細(xì)胞1.2×10?/L，血紅蛋白70g/L，血小板18×10?/L；血生化：肌酐350μmol/L，尿素氮20mmol/L，尿酸1200μmol/L，鉀6.5mmol/L，鈣1.7mmol/L，磷2.5mmol/L。考慮為腫瘤溶解綜合征，立即給予緊急處理。三、護(hù)理評(píng)估1.病情觀(guān)察-密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘至1小時(shí)測(cè)量一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊唧w溫波動(dòng)在38.5℃-39.5℃之間，脈搏100-120次/分，呼吸20-25次/分，血壓110-130/60-80mmHg。-觀(guān)察患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)，患者出現(xiàn)嗜睡、乏力，對(duì)答尚切題，但反應(yīng)較遲鈍。-準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，患者尿量明顯減少，最低至400ml/24h，而當(dāng)日補(bǔ)液量約2000ml，存在液體負(fù)平衡。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估-定期復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀(guān)察白細(xì)胞、血小板、肌酐、尿素氮、尿酸、鉀、鈣、磷等指標(biāo)的變化?；熀蟮?周期結(jié)束第2天，白細(xì)胞降至1.2×10?/L，血小板降至18×10?/L，肌酐升至350μmol/L，尿素氮升至20mmol/L，尿酸升至1200μmol/L，鉀升至6.5mmol/L，鈣降至1.7mmol/L，磷升至2.5mmol/L。3.癥狀評(píng)估-詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，患者自述惡心、嘔吐頻繁，每日5-6次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。-觀(guān)察患者有無(wú)肢體麻木、乏力、心律失常等高鉀血癥表現(xiàn)，患者訴四肢輕度乏力。-評(píng)估患者有無(wú)手足抽搐、感覺(jué)異常等低鈣血癥表現(xiàn)，患者未訴明顯手足抽搐，但有面部及口周麻木感。四、護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥-與腫瘤細(xì)胞大量溶解，鉀離子釋放增加有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷-與高尿酸血癥、高磷血癥導(dǎo)致腎小管內(nèi)尿酸結(jié)晶、磷酸鈣沉積，堵塞腎小管有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-與惡心、嘔吐、食欲減退及化療后骨髓抑制有關(guān)。4.活動(dòng)無(wú)耐力-與貧血、化療后身體虛弱有關(guān)。5.知識(shí)缺乏-與患者及家屬對(duì)腫瘤溶解綜合征相關(guān)知識(shí)了解不足有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-維持患者電解質(zhì)平衡，預(yù)防高鉀血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。-保護(hù)腎功能，避免急性腎損傷進(jìn)一步加重。-改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要。-提高患者活動(dòng)耐力，促進(jìn)身體恢復(fù)。-增加患者及家屬對(duì)腫瘤溶解綜合征的認(rèn)識(shí)，提高自我護(hù)理能力。2.護(hù)理措施-高鉀血癥的護(hù)理-密切監(jiān)測(cè)血鉀水平，每2-4小時(shí)復(fù)查一次，根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整治療方案。-嚴(yán)格限制含鉀食物及藥物的攝入，如香蕉、橙子、菠菜、螺內(nèi)酯等。-遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣靜脈推注，以對(duì)抗高鉀對(duì)心肌的毒性作用，10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜脈推注（>5分鐘），必要時(shí)可重復(fù)使用。-給予胰島素加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，常用胰島素6-12U加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注。-遵醫(yī)囑進(jìn)行血液透析或血液濾過(guò)治療，以快速降低血鉀水平，改善電解質(zhì)紊亂。在透析過(guò)程中，密切觀(guān)察患者生命體征、血流量、透析液流量等，防止出現(xiàn)低血壓、失衡綜合征等并發(fā)癥。-急性腎損傷的護(hù)理-準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，嚴(yán)格控制液體入量，遵循“量出為入”的原則，每日補(bǔ)液量為前一日尿量加500-700ml，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。-密切觀(guān)察患者腎功能指標(biāo)變化，如肌酐、尿素氮等，以及尿液的顏色、性狀、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)少尿、無(wú)尿等異常情況并報(bào)告醫(yī)生。-遵醫(yī)囑給予堿化尿液治療，如靜脈滴注碳酸氫鈉，使尿液pH值維持在7.0-7.5之間，以減少尿酸結(jié)晶及磷酸鈣沉積，防止腎小管堵塞。-避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類(lèi)抗生素等。-營(yíng)養(yǎng)支持-給予清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、蔬菜湯等，少量多餐，以增加患者食欲。-對(duì)于惡心、嘔吐嚴(yán)重的患者，在嘔吐間歇期給予口服維生素B6、甲氧氯普胺等藥物止吐，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等，以保證患者攝入足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。-鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)尿酸排泄。-活動(dòng)指導(dǎo)-評(píng)估患者活動(dòng)耐力，根據(jù)患者情況制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃?；颊呋顒?dòng)耐力較差，初期指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，如翻身、四肢關(guān)節(jié)屈伸等，每次活動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以患者不感到疲勞為宜。-隨著患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，如床邊坐立、床邊行走等，活動(dòng)過(guò)程中密切觀(guān)察患者生命體征及反應(yīng)，如有不適及時(shí)停止活動(dòng)并給予相應(yīng)處理。-鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行深呼吸、咳嗽、咳痰等活動(dòng)，以預(yù)防肺部感染。-知識(shí)教育-向患者及家屬講解腫瘤溶解綜合征的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)，使他們對(duì)疾病有全面的了解，增強(qiáng)自我護(hù)理意識(shí)。-告知患者及家屬飲食調(diào)整的重要性，指導(dǎo)他們?nèi)绾芜x擇低鉀、低磷、高鈣的食物。-向患者及家屬解釋各項(xiàng)治療措施及護(hù)理操作的目的和注意事項(xiàng)，取得他們的理解和配合。六、并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理1.高鉀血癥的觀(guān)察及護(hù)理-密切觀(guān)察患者有無(wú)高鉀血癥的臨床表現(xiàn)，如肢體麻木、乏力、心律失常、心電圖改變等?；颊叱霈F(xiàn)四肢輕度乏力，及時(shí)復(fù)查血鉀，發(fā)現(xiàn)血鉀升高至6.5mmol/L，立即遵醫(yī)囑給予處理。-加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心律失常。當(dāng)血鉀升高時(shí)，心電圖可出現(xiàn)T波高尖、P波消失、QRS波增寬等改變，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。2.急性腎損傷的觀(guān)察及護(hù)理-觀(guān)察患者尿量變化，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24小時(shí)出入量。若患者尿量持續(xù)減少，低于400ml/24h，且肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，提示急性腎損傷加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。-觀(guān)察患者有無(wú)水腫表現(xiàn)，如眼瞼、下肢水腫等，評(píng)估水腫程度。若患者出現(xiàn)水腫加重，提示水鈉潴留，應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，并遵醫(yī)囑給予利尿劑治療。-注意觀(guān)察患者有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁等尿毒癥癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，提示病情進(jìn)展，可能需要進(jìn)一步的腎臟替代治療。3.其他并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理-密切觀(guān)察患者有無(wú)感染跡象，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、傷口滲液等，加強(qiáng)病房消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止交叉感染?；颊呋熀蠊撬枰种疲庖吡Φ拖?，容易發(fā)生感染，因此要特別注意預(yù)防。-觀(guān)察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，遵醫(yī)囑給予止血藥物治療。患者血小板低下，有出血風(fēng)險(xiǎn)，需密切觀(guān)察并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育-向患者及家屬詳細(xì)介紹腫瘤溶解綜合征的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等，使他們對(duì)疾病有更深入的了解，消除恐懼心理。-強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知患者及家屬按照醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、腎功能等指標(biāo)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并調(diào)整治療方案。2.飲食指導(dǎo)-指導(dǎo)患者選擇低鉀、低磷、高鈣的飲食，如土豆、南瓜、蘋(píng)果、牛奶、雞蛋等，避免食用含鉀高的食物，如香蕉、橙子、菠菜、堅(jiān)果等，以及含磷高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、全麥?zhǔn)称返取?鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，但要注意避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以免加重腎臟負(fù)擔(dān)。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)-告知患者注意休息，保證充足的睡眠，避免過(guò)度勞累。根據(jù)患者身體狀況，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。-指導(dǎo)患者在活動(dòng)過(guò)程中注意自我保護(hù)，避免碰撞、跌倒等意外發(fā)生，防止出血。4.心理支持-關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮、恐懼等情緒，給予心理支持和安慰。鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。-向患者介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)患者的治療信心。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持。八、總結(jié)通過(guò)本次對(duì)腫瘤溶解綜合征患者的護(hù)理查房，我們對(duì)該疾病有了更全面、深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過(guò)程中，我們密切觀(guān)察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，采取有效的護(hù)理措施，如高鉀血癥、急性腎損傷的護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持，活動(dòng)指導(dǎo)及健康教育等，取得了較好的護(hù)理效果?；颊叩碾娊赓|(zhì)紊亂得到糾正，腎功能逐漸恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，活動(dòng)耐力提高，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力也有所增強(qiáng)。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)腫瘤溶解綜合征等并發(fā)癥