硬皮病張美楠硬皮病(scleroderma)

概念局限性或彌漫性皮膚增厚或纖維化血管內膜增生影響心、肺、腎和消化道等多器官病因尚不清楚2020/11/42硬皮病的分類系統性硬皮?。⊿ystemicScleroderma）

彌漫型系統性硬化癥局限型系統性硬化癥局灶性硬皮?。╨ocalizedScleroderma）

硬斑病帶狀硬皮病點滴狀硬皮病2020/11/43

彌漫型系統性硬化癥

（DiffusedSystemicSclerosis，dSSc）

局限型系統性硬化癥

（LimitedSystemicSclerosis，lSSc）

系統性硬化癥2020/11/44病因感染（BiomedPharmacother.2004Jan;58(1):61-4）

在MCTD和SSC病人血清中檢測到逆轉錄病毒保守序列（conservedpolsequences）結締組織代謝異常血管異常(ArthritisRheum.2004Jan;50(1):216-26)AngII：激活AT(1)----I型前膠原、TGF

1免疫異常(JClinLabAnal.2004;18(1):19-26)anti-Fb(fibrillarin)結合U3,U8,U13,U15,andU22snoRNAs.（smallnucleolarRNAs)2020/11/45臨床表現2020/11/46雷諾現象（RaynaudPhenomenon）可恢復的皮膚顏色變化：白-紫-紅微血管的舒縮功能障礙

因寒冷或情緒波動誘發(fā)首發(fā)癥狀（90％）可見于其他疾病2020/11/47皮膚病變

典型的皮膚病變經過三個時期：

水腫期硬化期萎縮期

2020/11/48萎縮期

皮膚光滑而細薄，緊貼于皮下骨面，皮紋消失，毛發(fā)脫落，硬化部位常有色素沉著，間以脫色白斑，有毛細血管擴張及皮下組織鈣化面頸部皮膚受累時，可形成面具臉，其特征為鼻尖似鷹嘴、口唇變薄并收縮呈放射狀伴有張口困難，晚期皮膚可以逐漸變軟如正常皮膚

2020/11/49消化系統

舌肌萎縮變薄早期即可出現食管損害（45%-90%）食管下段功能失調引起咽下困難括約肌受損發(fā)生反流性食管炎、狹窄胃十二指腸和空腸受累，少見、病情重可有胃擴張及十二指腸蠕動消失空腸損害則出現吸收不良綜合征2020/11/410肺

SSc最常見的表現之一主要是肺間質纖維化肺動脈高壓通氣功能和彌散功能障礙（70%）死亡的重要原因之一少數患者有胸膜炎本病合并肺癌的發(fā)生率較高2020/11/411腎

輕度或間歇性蛋白尿少有紅細胞或白細胞70％的蛋白尿患者—高血壓—腎功能衰竭SSc“腎危象”：SclerosisCrisis腎損害發(fā)展急劇突然出現急進性高血壓演變?yōu)槟I功能衰竭SSc重要的死亡原因之一2020/11/412SRC的臨床表現急驟進展的重度高血壓頭痛、視力下降、急性左心衰ARF少尿、蛋白尿、血尿、顆粒管型微血管性溶血性貧血患者血漿腎素水平升高2020/11/4132020/11/414心臟

60%心臟纖維化重要死亡原因之一心臟擴大、心力衰竭、心律失常、心包纖維化、心包積液，嚴重者發(fā)生心包填塞冠脈血運減少：AnnRheumDis.2004Feb;63(2):210-1.

2020/11/415其它

神經系統（少見）：三叉神經痛多見

橫紋肌常受侵犯：SSC/PM重疊綜合征

關節(jié)癥狀較多見對稱性關節(jié)痛骨膜炎病變：關節(jié)痛和活動障礙攣縮使關節(jié)固定在畸形位置

可合并干燥綜合征、甲狀腺炎、膽汁性肝硬化等2020/11/416CRESTCREST綜合征是lSSc的一個亞型

鈣質沉積（Calcinosis，C）

雷諾現象（Raynaudphenomenon，R）食管功能障礙（Esophagealdysfunction，E）指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）

毛細血管擴張（Telangiectasia，T）常伴有抗著絲點抗體（ACA）陽性。內臟受累少，病情輕，進展慢，病程長，預后好2020/11/417輔助檢查2020/11/418自身抗體

ANA：50％～90％斑點或核仁型，后者更具診斷意義抗Scl-70抗體SSc相關性抗體，陽性率約30％

ACASSc相關的抗體80％的CREST綜合征患者陽性2020/11/419其它

高球蛋白血癥及類風濕因子陽性BUN和Cr異常：警惕Crisis平片、高分辨CT、食道吞鋇、肌電圖、腎及肌肉活檢心臟超聲、肺功能（TG>45mmHg或DLCO<55%predicted）（Rheumatology(Oxford).2004Jan6[Epubaheadofprint]，ArthritisRheum2003Feb;48(2):516-22）2020/11/420系統性硬化癥的診斷

1980年美國ACR分類標準，凡具備一個主要標準或兩個次要標準即可診斷為SSc

2020/11/421主要標準

近端皮膚硬化： 掌指或跖趾近端皮膚對稱性增厚、變緊和硬化皮膚改變可累及全部肢體、面部、頸部和軀干(胸部和腹部)2020/11/422次要標準1.硬指：皮膚改變局限于手指指尖凹陷性疤痕

2.指腹消失（缺血所致）

3.雙側肺基底纖維化雙肺呈線性網狀或線性結節(jié)，肺基底部最為明顯，可呈彌漫性斑點樣表現，稱為“蜂窩”肺肺部改變應除外其它肺部疾病所致2020/11/423鑒別診斷

1．硬腫病2．局限性硬皮病3．嗜酸性筋膜炎4．混合性結締組織病（MCTD）5．其它:化學物、毒物所致硬皮樣綜合征2020/11/424治療

尚無特效的藥物治療措施病人教育免疫調節(jié)、抑制抗纖維化、擴血管對癥處理2020/11/425一般治療

病人教育保暖是針對雷諾現象的重要措施避免緊張、激動

2020/11/426擴血管藥

有助于改善血液循環(huán)常有的有心痛定、開搏通等輔以復方丹參片、腸溶阿斯匹林凱時（前列地爾）ACEI：SSc腎危象搶救2020/11/427SRC預后20年隨診，無腎臟損害表現者，死亡率10％；有腎損害者死亡率60％應用ACEI以前，SRC的一年存活率22％，五年存活率18％；應用ACEI之后，SCR的一年存活率76％，五年存活率65％2020/11/428SRC的ACEI治療早期積極使用ACEI可以使部分病人避免透析治療即使病人肌酐升高也要使用50％的已透析SRC病人最終可以脫離透析SCR脫離透析的病人的預后同未發(fā)生SCR的dSSc病人一樣好2020/11/429糖皮質激素

有內臟損害的彌漫型SSc患者肌炎、間質性肺炎、心肌病變、心包積液、腎炎強的松30～40mg.d-1，連用3～4周后逐漸減量，以＜15mg.d-1維持不能阻止本病的進展

大劑量可能誘發(fā)SRC2020/11/430免疫抑制劑

對彌漫型SSc尤其是伴有腎臟、肺臟等內臟損傷的患者，在給予強的松的同時需聯合使用免疫抑制劑常用的有環(huán)磷酰胺、依木蘭及雷公藤等

2020/11/431其它抗纖維化常用的藥物青霉胺秋水仙堿

－干擾素可以使皮膚軟化，具有免疫調節(jié)作用

2020/11/432預后

SSc的預后與其臨床分型、內臟受損及病程有關局限型硬化癥患者部分有自發(fā)性緩解，彌漫型的致殘率和死亡率較高伴心、肺、腎受損者預后不佳主要死亡原因為肺部感染及腎功能衰竭及心臟受累2020/11/433病例：

韋啟忠，男，58歲

2020/11/434

主訴

咳嗽、咳痰1年余，發(fā)病20余天。2020/11/435現病史患者1年前無明顯誘因出現咳嗽，咳白色粘痰，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸痛不適，就診于當地醫(yī)院，診斷為肺間質纖維化，未系統治療，1年來科室、咳痰反復發(fā)作。2014年4月10日就診于廣西田東縣人民醫(yī)院，診斷為肺炎，系統性硬化病，雙肺間質纖維化，經治療癥狀未見明顯緩解，后就診于廣陽渤海醫(yī)院門診，為系統治療于我院住院治療。2020/11/436既往史既往系統性硬化病病史11年，2003年2月就診于廣西皮膚病研究所，給予強的松6片每日兩次治療，06年停藥，2013年口服丹桂活血散，仙靈活血散治療，高血壓。2020/11/437個人史79-99年于糧食購銷公司工作，接觸鉛化學制品，吸煙史40余年，20支/日，少量飲酒史40余年。2020/11/438體格檢查PE：T：36.9℃P：90次/分R；22次/分Bp：150/100mmHg頭部皮膚，前胸，雙前臂，后背部可見片狀白斑，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，心界向左擴大，心率90次/分，律齊，雜音（-），雙腕關節(jié)屈伸不能，關節(jié)無紅腫，雙下肢輕度水腫。2020/11/439入院后相關檢查ESR30mm/hCRP3.1mg/dl風濕全項：IgG22g/L，IgA3.64g/L，IgM1.39g/L，補體C30.67g/L，補體C40.09g/L，RF123.8IU/ML。TnT陽性。血常規(guī)：WBC10.8×109/L，NE%78.1%，LYM%15.5%。尿常規(guī)：潛血1+，尿蛋白3+。2020/11/440

心臟彩超：左室肥厚，主動脈瓣鈣化伴反流，肺動脈高壓（輕度），二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），心包腔積液，左室舒張功能減低。

2020/11/441治療靜點抗感染、止咳化痰藥物甲潑尼龍40mgqd靜點1周后改口服并逐漸減量。鈣離子拮抗劑減輕肺動脈高壓。骨化三醇、碳酸鈣預防骨質疏松。2020/11/442治療口服廣陽渤海醫(yī)院中