合肥醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與宗旨為了加強合肥醫(yī)保管理，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國家和安徽省有關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于合肥市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的管理與實施。涵蓋本市各類用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民等參保人群。（三）基本原則1.保障基本：堅持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，確保醫(yī)保制度公平可及。2.收支平衡：合理確定醫(yī)?；鹗罩б?guī)模，保持基金收支平衡，防范基金風(fēng)險。3.權(quán)責(zé)清晰：明確醫(yī)保管理各相關(guān)方的權(quán)利和責(zé)任，規(guī)范管理行為。4.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：加強醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域的協(xié)同配合，形成工作合力。二、參保登記與繳費（一）參保登記1.用人單位參保登記：各類用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理參保登記。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時審核，符合條件的予以登記，并發(fā)給參保登記憑證。2.職工參保登記：用人單位新招用職工的，應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其辦理參保登記手續(xù)。職工個人信息發(fā)生變更的，用人單位應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記。3.城鄉(xiāng)居民參保登記：城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地或者居住地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。新生兒父母任意一方參加本市基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的，新生兒在出生后3個月內(nèi)辦理參保登記手續(xù)，自出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。（二）繳費管理1.用人單位繳費：用人單位按照國家和本市規(guī)定的繳費基數(shù)和費率繳納職工基本醫(yī)療保險費。繳費基數(shù)根據(jù)上一年度本單位工資總額確定，費率按照國家和本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。用人單位應(yīng)當(dāng)按時足額繳納醫(yī)保費，不得拖欠。2.職工個人繳費：職工個人按照本人繳費基數(shù)的一定比例繳納基本醫(yī)療保險費。繳費比例由本市根據(jù)國家規(guī)定確定并適時調(diào)整。職工個人繳費由用人單位代扣代繳。3.城鄉(xiāng)居民繳費：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費實行按年繳納，繳費標(biāo)準(zhǔn)由本市根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)?；鹗罩闆r等因素確定并公布。城鄉(xiāng)居民可以通過線上、線下等多種方式繳納醫(yī)保費。三、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鸹I集醫(yī)保基金由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費、政府補助以及其他依法籌集的資金構(gòu)成。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時足額籌集醫(yī)?；?，確?；饝?yīng)收盡收。（二）基金賬戶管理醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾?，?？顚Ｓ?，收支兩條線。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立基金收入戶、支出戶，分別用于基金的收繳和支付。基金收入戶除向財政專戶劃轉(zhuǎn)基金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)；基金支出戶除接收財政專戶撥付的基金外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。（三）基金預(yù)算管理醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定編制醫(yī)?；痤A(yù)算，經(jīng)同級財政部門審核，報同級人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行?；痤A(yù)算應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整、參保人數(shù)變化、醫(yī)療費用增長等因素科學(xué)合理編制，確?；鹗罩胶?。（四）基金支付管理1.支付范圍：醫(yī)保基金用于支付參保人員符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，包括住院費用、門診費用、慢性病門診費用等。具體支付范圍按照國家和本市醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.支付方式：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)項目和結(jié)算方式，采取按項目付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種支付方式，控制醫(yī)療費用不合理增長。3.結(jié)算流程：參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)保基金支付范圍的，由定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時上傳醫(yī)療費用明細(xì)等信息，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后按照規(guī)定支付費用。（五）基金監(jiān)督管理1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強對基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，防范基金風(fēng)險。2.外部監(jiān)督：財政、審計部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對醫(yī)保基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)保基金使用情況的監(jiān)督管理，依法查處違法違規(guī)行為。3.社會監(jiān)督：鼓勵社會組織、媒體和公眾對醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督，對舉報違法違規(guī)行為查證屬實的，給予舉報人獎勵。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)管理1.定點申請：符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)可以向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請，提交相關(guān)材料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行評估審核，確定定點醫(yī)藥機構(gòu)名單，并向社會公布。2.協(xié)議管理：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約責(zé)任等。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，履行相關(guān)責(zé)任。3.考核評價：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評價制度，定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況進(jìn)行考核評價?？己私Y(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц?、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。（二）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.診療規(guī)范：定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市的診療規(guī)范、臨床路徑等，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。2.醫(yī)療費用控制：定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療費用管理制度，加強成本核算，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用支出。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量、費用控制情況等，對其進(jìn)行激勵或約束。3.信息系統(tǒng)建設(shè)：定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保信息化建設(shè)要求，配備必要的設(shè)備和軟件，實現(xiàn)醫(yī)療費用信息的實時上傳和互聯(lián)互通，為醫(yī)保管理提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。（三）醫(yī)療救助管理1.救助對象：醫(yī)療救助對象包括城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人等。符合條件的人員可以向戶籍所在地或者居住地民政部門申請醫(yī)療救助。2.救助標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)救助對象的困難程度、醫(yī)療費用情況等因素確定。救助方式包括門診救助、住院救助、重特大疾病救助等。3.結(jié)算方式：醫(yī)療救助費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算，救助對象只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用。民政部門應(yīng)當(dāng)及時將醫(yī)療救助資金撥付給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。五、醫(yī)保待遇管理（一）基本醫(yī)療保險待遇1.住院待遇：參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢凑找?guī)定比例支付。起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例根據(jù)醫(yī)院等級等因素確定。2.門診待遇：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按照規(guī)定由醫(yī)?；鹬Ц丁ｉT診慢性病、特殊病患者在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按照相應(yīng)的門診慢性病、特殊病待遇政策支付。3.大病保險待遇：參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分，由大病保險基金按照規(guī)定比例支付。大病保險起付線和支付比例根據(jù)本市實際情況確定并調(diào)整。（二）醫(yī)療救助待遇1.門診救助：救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按照規(guī)定給予門診救助。門診救助比例和限額根據(jù)救助對象類別確定。2.住院救助：救助對象住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的部分按照規(guī)定給予住院救助。住院救助比例和限額根據(jù)救助對象類別確定。3.重特大疾病救助：對救助對象因患重特大疾病導(dǎo)致醫(yī)療費用過高、個人負(fù)擔(dān)過重的，給予重特大疾病救助。重特大疾病救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實際情況確定。（三）醫(yī)保待遇調(diào)整醫(yī)保待遇政策根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)保基金收支情況等因素適時調(diào)整。調(diào)整方案由醫(yī)保行政部門會同財政等部門研究制定，報同級人民政府批準(zhǔn)后實施。六、經(jīng)辦服務(wù)管理（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的經(jīng)辦管理工作，包括參保登記、繳費核定、基金管理、待遇審核支付、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、醫(yī)療救助經(jīng)辦等。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強自身建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，為參保人員提供便捷、高效的服務(wù)。（二）服務(wù)流程優(yōu)化1.簡化辦事程序：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化辦事流程，減少不必要的證明材料和環(huán)節(jié)，推行“一站式”服務(wù)、網(wǎng)上辦事、異地就醫(yī)備案等便民措施，方便參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。2.提高服務(wù)效率：建立健全限時辦結(jié)制度，對參保人員的醫(yī)保業(yè)務(wù)申請，在規(guī)定時間內(nèi)予以辦理。加強信息化建設(shè)，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理的自動化、智能化水平。3.加強咨詢服務(wù)：設(shè)立咨詢服務(wù)熱線，及時解答參保人員的疑問。在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口配備專業(yè)人員，為參保人員提供面對面的咨詢服務(wù)。（三）信息化建設(shè)1.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)：加強醫(yī)保信息化建設(shè)，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的網(wǎng)上經(jīng)辦、實時結(jié)算、數(shù)據(jù)共享等功能。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)藥機構(gòu)、財政、民政等部門的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。2.數(shù)據(jù)安全管理：加強醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全管理，建立健全數(shù)據(jù)安全管理制度，采取加密存儲、訪問控制、數(shù)據(jù)備份等措施，保障醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的安全。七、法律責(zé)任（一）參保單位和個人違法行為責(zé)任1.參保單位未按規(guī)定參保登記、繳費的：由醫(yī)保行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，處應(yīng)繳未繳金額一倍以上三倍以下的罰款。2.參保人員騙取醫(yī)保待遇的：由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；穑庲_取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)違法行為責(zé)任1.定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按照協(xié)議約定暫?；蛘呓獬?wù)協(xié)議，并要求其限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，處違約金，并可向社會公布。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬模河舍t(yī)保行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；穑庲_取金額二倍以上五倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任科室6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員違法行為責(zé)任醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接