2025年國家心力衰竭診斷和治療指南一、定義與分類心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟疾病進展至嚴重階段而引起的一種復雜臨床綜合征，主要特征為心室收縮或舒張功能障礙、心排血量不足、組織灌注減少，以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。（一）按發(fā)生時間、速度和嚴重程度分類1.急性心力衰竭：急性起病或慢性心衰急性失代償，短時間內(nèi)心功能急劇惡化，導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。常見病因包括急性心肌梗死、嚴重心律失常、心臟瓣膜穿孔等?；颊呖裳杆俪霈F(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，病情兇險，需緊急救治。2.慢性心力衰竭：病情進展相對緩慢，常為器質(zhì)性心臟病逐漸發(fā)展的結(jié)果?；颊唛L期存在心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難、乏力、水腫等癥狀，病情可呈進行性加重，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預后。（二）按射血分數(shù)分類1.射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分數(shù)（LVEF）＜40%，是傳統(tǒng)意義上的心衰類型。主要由于心肌收縮功能障礙導致，常見于冠心病、心肌病等。2.射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）：LVEF為40%-49%，這類患者的病理生理機制較為復雜，可能同時存在心肌收縮和舒張功能異常，其臨床特點和治療反應介于HFrEF和射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）之間。3.射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，通常伴有左心室舒張功能障礙。多見于老年女性、高血壓、肥胖、糖尿病等患者，其臨床表現(xiàn)與HFrEF相似，但治療策略有所不同。二、診斷（一）癥狀與體征1.癥狀-呼吸困難：是心衰最常見的癥狀，早期表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，隨著病情進展可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，嚴重時可出現(xiàn)急性肺水腫。-乏力：由于心排血量減少，導致組織器官灌注不足，患者常感到乏力、疲倦，活動耐力下降。-水腫：多從下肢開始，逐漸向上蔓延，嚴重時可出現(xiàn)全身性水腫，同時可伴有胸水、腹水等。-咳嗽、咳痰：多為白色泡沫樣痰，嚴重時可出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，與肺淤血有關(guān)。2.體征-心臟體征：可出現(xiàn)心臟擴大、心率增快、心音減弱、奔馬律等，不同病因的心衰還可伴有相應的雜音，如二尖瓣關(guān)閉不全可聞及收縮期雜音。-肺部體征：雙肺底可聞及濕啰音，嚴重時可布滿全肺，部分患者可伴有哮鳴音。-頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張，是右心衰竭的重要體征之一，肝頸靜脈回流征陽性更具特征性。-肝大：肝臟淤血腫大，常伴有壓痛，長期肝淤血可導致心源性肝硬化。-水腫：身體低垂部位可出現(xiàn)對稱性、凹陷性水腫。（二）實驗室檢查1.利鈉肽：包括腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），是診斷心衰的重要生物學標志物。其水平升高有助于心衰的診斷和鑒別診斷，同時可用于評估心衰的嚴重程度和預后。一般來說，BNP＜100pg/ml、NT-proBNP＜300pg/ml時，基本可排除急性心衰；但在一些特殊情況下，如肥胖、腎功能不全等，利鈉肽水平可能會受到影響。2.心肌損傷標志物：如肌鈣蛋白，對于判斷是否存在心肌損傷有重要意義，尤其是急性心肌梗死導致的心衰，肌鈣蛋白水平會明顯升高。3.其他實驗室檢查：包括血常規(guī)、血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等）、甲狀腺功能等，有助于了解患者的一般狀況和尋找可能的心衰病因。（三）影像學檢查1.胸部X線：可顯示心臟大小、形態(tài)，以及肺淤血的程度。早期可見肺紋理增粗，隨著病情進展可出現(xiàn)KerleyB線、胸腔積液等表現(xiàn)。2.超聲心動圖：是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要檢查方法?？梢詼y量LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室壁厚度等指標，明確心臟的收縮和舒張功能，同時可發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病變、心肌病變等病因。3.心臟磁共振成像（CMR）：對于心肌病、心肌炎等疾病的診斷具有重要價值，能夠清晰顯示心肌的結(jié)構(gòu)和組織特征，提供更準確的診斷信息。4.冠狀動脈造影：對于懷疑冠心病導致心衰的患者，冠狀動脈造影可明確冠狀動脈病變的部位和程度，指導進一步的治療。（四）心功能評估1.紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級：根據(jù)患者的活動能力和癥狀將心功能分為四級。Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒硬皇芟拗疲话慊顒硬灰鸱α?、呼吸困難等心衰癥狀；Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于一般活動量即可引起心衰癥狀；Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時也有心衰癥狀，活動后加重。2.6分鐘步行試驗：通過測量患者在6分鐘內(nèi)步行的距離來評估其運動耐力和心功能狀態(tài)。步行距離＜150m為重度心功能不全，150-425m為中度心功能不全，426-550m為輕度心功能不全。三、治療（一）一般治療1.生活方式管理-限鈉：減少鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量應控制在2-3g，有助于減輕水鈉潴留，緩解水腫癥狀。-限水：根據(jù)患者的具體情況，限制液體攝入量，一般每日攝入量在1500-2000ml左右。-適度運動：病情穩(wěn)定的心衰患者應進行適度的有氧運動，如散步、太極拳等，有助于提高運動耐力和生活質(zhì)量。但運動強度和時間應根據(jù)患者的心功能狀態(tài)逐漸調(diào)整。-戒煙限酒：吸煙和過量飲酒會加重心臟負擔，損害心臟功能，患者應戒煙限酒。2.心理和精神管理：心衰患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，這些心理因素會影響患者的治療依從性和預后。因此，應關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導，必要時可進行藥物治療。（二）藥物治療1.利尿劑：是治療心衰的基礎(chǔ)藥物，通過促進尿液排出，減輕水鈉潴留，緩解水腫和呼吸困難等癥狀。常用的利尿劑包括袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。使用利尿劑時應注意監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和低血壓等不良反應。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如依那普利、貝那普利等，可抑制RAAS系統(tǒng)，降低血管緊張素Ⅱ的生成，擴張血管，減輕心臟前后負荷，同時還能抑制心肌重構(gòu)，改善心衰患者的預后。但ACEI可能會引起干咳、低血壓、高鉀血癥等不良反應。-血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦等，作用機制與ACEI相似，適用于不能耐受ACEI的患者。-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫巴曲纈沙坦，具有同時抑制RAAS系統(tǒng)和增強利鈉肽系統(tǒng)的作用，能更有效地降低心血管死亡和心衰住院風險，對于HFrEF患者，若病情穩(wěn)定，可優(yōu)先考慮使用ARNI替代ACEI或ARB。-醛固酮受體拮抗劑：如螺內(nèi)酯、依普利酮，可阻斷醛固酮的作用，抑制心肌纖維化和心室重構(gòu)，改善心衰患者的預后。使用時需注意監(jiān)測血鉀水平，避免高鉀血癥的發(fā)生。3.β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，可抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)，降低心衰患者的死亡率和住院率。但β受體阻滯劑應在病情穩(wěn)定后從小劑量開始使用，逐漸增加劑量，注意監(jiān)測心率和血壓。4.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑：如達格列凈、恩格列凈等，原本是用于治療糖尿病的藥物，近年來研究發(fā)現(xiàn)其具有改善心衰患者預后的作用，可降低心血管死亡和心衰住院風險，適用于射血分數(shù)降低的心衰患者，無論是否合并糖尿病均可使用。5.洋地黃類藥物：如地高辛，可增強心肌收縮力，減慢心率，改善心衰患者的癥狀。但洋地黃類藥物的治療窗較窄，使用時需密切監(jiān)測血藥濃度，避免中毒。6.其他藥物：對于急性心衰患者，還可使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）、血管擴張劑（如硝酸甘油、硝普鈉）等進行治療，以改善心臟功能和血流動力學狀態(tài)。（三）非藥物治療1.心臟再同步化治療（CRT）：適用于QRS波時限增寬（≥120ms）、LVEF≤35%、竇性心律的HFrEF患者，可通過植入三腔起搏器，使左右心室同步收縮，改善心臟功能，降低死亡率和住院率。2.植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）：對于有猝死風險的心衰患者，如曾發(fā)生過心臟驟停、持續(xù)性室性心動過速等，ICD可及時識別并終止致命性心律失常，預防猝死的發(fā)生。3.左心室輔助裝置（LVAD）：對于終末期心衰患者，藥物治療效果不佳時，LVAD可部分或完全替代左心室的功能，為患者提供循環(huán)支持，改善生活質(zhì)量，延長生存期，同時也可作為心臟移植的過渡治療。4.心臟移植：是終末期心衰的有效治療方法，但由于供體短缺等原因，其應用受到一定限制。四、隨訪與管理1.定期隨訪：心衰患者應定期到醫(yī)院進行隨訪，一般每1-3個月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括癥狀評估、體格檢查、實驗室檢查（如利鈉肽、電解質(zhì)等）、超聲心動圖等，及時調(diào)整治療方案。2.患者教育：向患者及其家屬傳授心衰的相關(guān)知識，包括疾病的病因、癥狀、治療方法、生活方式注意事項等，提高患者的自我管理能力和治療依從性。3.遠程監(jiān)測：利用現(xiàn)代信息技術(shù)，如可穿戴設(shè)備、遠程醫(yī)療平臺等，對患者的心率、血壓、體重等指標進行遠程監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。五、特殊類型心力衰竭的處理（一）急性心力衰竭1.治療原則：迅速改善氧合，減輕心臟前后負荷，增強心肌收縮力，消除誘因，治療基礎(chǔ)疾病。2.具體措施-一般處理：患者取半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。給予高流量吸氧，必要時可采用無創(chuàng)通氣或氣管插管機械通氣。-藥物治療：靜脈使用利尿劑（如呋塞米）、血管擴張劑（如硝酸甘油、硝普鈉）、正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）等，以迅速改善癥狀和血流動力學狀態(tài)。-病因治療：針對急性心肌梗死、嚴重心律失常等病因進行相應的治療，如急診冠狀動脈介入治療、電復律等。（二）射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）1.治療原則：控制血壓、血糖、血脂等危險因素，改善心肌舒張功能，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。2.具體措施-藥物治療：可使用利尿劑減輕水腫和呼吸困難癥狀；控制血壓可選用ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑等藥物；對于合并房顫的患者，應控制心室率，必要時進行抗凝治療。-生活方式干預：同慢性心力衰竭的一般治療，包括限鈉、限水、適度運動等。（三）右心衰竭1.治療原則：治療基礎(chǔ)疾病，減輕右心室負荷，改善右心室功能。2.具體措施-病因治療：針對肺心病、先天性心臟病等病因進行治療，如控制肺部感染、糾正先天性心臟畸形等。-藥物治療：使用利尿劑減輕水腫，根據(jù)病情可適當使用血管擴張劑和正性肌力藥物。-其他治療：對于某些右心衰竭患者