糖尿病周圍神經(jīng)病變內(nèi)容糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2021ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經(jīng)病變的預防與治療內(nèi)容糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2021ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經(jīng)病變的預防與治療糖尿病及其并發(fā)癥中國糖尿病發(fā)病率高居全球第二位，且呈逐年上升的趨勢，據(jù)估計2025年，糖尿病患者將達3.8億，中國將到達59.3百萬1血糖控制不佳時大/微血管并發(fā)癥的發(fā)生危險均相應增高3隨著HbA1C的升高，微血管并發(fā)癥發(fā)生危險較大血管并發(fā)癥更高3。糖尿病周圍神經(jīng)病變〔DPN〕是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥2之一，嚴重影響患者生存質(zhì)量及壽限，并極大程度地增加了衛(wèi)生保健開支。1.DiabetesAtlasSecondEditionExecutiveSummary(2003)2.2007中國2型糖尿病防治指南3.UKPDS35.BMJ2000;321:405-12中國DPN的發(fā)病率居高不下1991年1月~2000年12月,中華醫(yī)學會糖尿病學分會在全國30個省/市和自治區(qū)內(nèi)分泌科24,496例住院DM患者中進行統(tǒng)計分析糖尿病人群中DPN的發(fā)病率為60.3%2型糖尿病患者發(fā)病率更高達61.8%中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國醫(yī)學科學院學報2002；24：447-51.患者%多因素共同作用促進DPN的發(fā)生病因及發(fā)病機制尚未完全明了目前認為是多因素共同作用促進DPN的發(fā)生代謝紊亂遺傳免疫等氧化應激神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏血管因素DPNA.I.Vinik.MedClinNAm2004;88:947-999內(nèi)容糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2021ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經(jīng)病變的預防與治療DPN：顯著病癥影響患者生活質(zhì)量跨地區(qū)痛性DPN對患者健康狀況影響的調(diào)查：亞洲、中東、拉丁美洲痛性DPN患者報告在以下5方面存在問題的比例顯著高于普通人群至少95%的患者報告疼痛/不適，至少50%的患者報告日?；顒邮苡绊慞ainPract.2021Jan-Feb;9(1):35-42.報告存在問題的患者比例%DPN局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變累及機體多部位：近/遠端神經(jīng)、足部/關節(jié)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、周圍血管等糖尿病神經(jīng)病變的危害性—致殘/致亡嚴重隱憂致殘：嚴重影響DPN患者生活質(zhì)量死亡：嚴重危及DPN患者生存致殘—截肢：降低生活質(zhì)量糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常見的原因，占所有下肢截肢中的40-70%2Lancet封面：每30秒就有一個肢體因糖尿病而被截肢185%的糖尿病足最終截肢21.Lancet.2005Nov12;366(9498):1719-24.2.IDF(Internationaldiabetesfederation).Positionstatement:Thediabeticfoot:amputationsarepreventableLancet封面致殘—再截肢糖尿病累積再截肢率逐年增高！??！1。DiabetesCare29:566–570,2006致死—危及患者生存約70%

糖尿病病人截肢5年內(nèi)死亡1自主神經(jīng)病變5年內(nèi)死亡率約50%21.SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.2.ToytyJP,etal.Diabetes,1996,4(5):308-315..心臟自主神經(jīng)病變無痛性心肌缺血無痛性心肌梗死猝死隨病程延長，DPN患者面臨嚴重生存危機

SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.截肢后至死亡或研究結束〔年〕累積生存率31.9%42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年內(nèi)死亡非糖尿病患者糖尿病患者隨病程延長，DPN患者面臨嚴重生存危機0123456781.00.90.80.70.60.5時間〔年〕無事件生存率〔%〕*無事件生存率：既定治療預防或延緩患者出現(xiàn)預設終點事件的存活率。

CADN：糖尿病心臟自主神經(jīng)病變CADN非CADN糖尿病自主神經(jīng)病變降低患者無事件生存率ValensiP,etal.DiabetesCare.2001;24:339-343.內(nèi)容糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2021ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經(jīng)病變的預防與治療局灶性或多發(fā)局灶性神經(jīng)病變〔主要由神經(jīng)缺血缺氧引起〕糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變(DPN)卡壓性如正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，腓神經(jīng)遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

(DSPN)

(典型

DPN)多發(fā)病灶

“多發(fā)性神經(jīng)炎〞神經(jīng)根病變腰骶,胸和頸單神經(jīng)病變非典型

DPNs自主神經(jīng)DPN主要由糖毒性/脂毒性/氧化應激等引起，并重點提出DSPN概念DN的定義與分類

2021ADA指南主要根據(jù)發(fā)病機制分類SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2021;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962神經(jīng)病變病癥〔遠端、對稱，排除其他需鑒別診斷的病史〕體征〔踝反射、壓力覺、振動覺、刺痛覺、溫度覺〕神經(jīng)傳導功能

診斷標準——2021年ADADPN診療標準2021ADA提出DSPN明確診斷標準臨床診斷有DSPN的癥狀和體征疑似有DSPN的癥狀或體征確診有DSPN的癥狀或體征，同時存在NCS異常亞臨床僅存在NCS異常，但不存在癥狀或體征無不存在癥狀/體征和NCS異常定義和分類國際上統(tǒng)一對DPN的簡單定義為“排除其他原因導致的糖尿病患者出現(xiàn)末梢神經(jīng)損傷的病癥或體征〞

2005ADA2021ADASolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2021;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962排除性診斷(病癥或體征〕未提出較為嚴格的診斷標準分級神經(jīng)傳導功能障礙癥狀體征踝反射0————1a有———1b有—有—2a有有——2b有有或無有或無中度減弱SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2021;332285-2293.2021ADA指南提出DSPN嚴重程度評估標準2005年ADA指南未提出DSPN嚴重程度評估概念內(nèi)容糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2021ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經(jīng)病變的預防與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的預防控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強足部護理定期進行篩查及病情評價全部患者應該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應該每隔3-6個月進行復查2021中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療標準各大指南推薦的簡單篩查方法學會指南壓力覺振動覺針刺痛覺溫度覺腱反射2005ADA的DPN聲明1√（10g單絲）√（音叉）√√√（踝反射）DPN診療規(guī)范2√√（音叉）√√√（踝反射）2008加拿大糖尿病指南3

√（10g單絲）√（音叉）√√2010ADA糖尿病指南4√（10g單絲）√（音叉）√√（踝反射）1.DiabetesCare.2005;28:956-9622.中國糖尿病雜志.2021;17(8):638-6403.CanadianJournalofDiabetes.2021;32:suppl.S1-S2014.DiabetesCare.2021;33:S11-61.神經(jīng)纖維分類與對應體征檢查大徑纖維小徑纖維AαAα/βAδCC有髓有髓薄髓無髓薄髓無髓運動感覺自主神經(jīng)肌肉控制觸覺,振動覺,位置覺冷覺,痛覺溫覺,痛覺心率,血壓,出汗,胃腸功能五項簡單篩查方法踝反射振動覺壓力覺針刺痛覺溫度覺操作目的深反射檢查，針對脛神經(jīng)的傳導功能深感覺評估。初步評估粗感覺纖維的功能深感覺評估。初步評估粗感覺纖維的功能淺感覺評估，初步評估細感覺纖維的功能淺感覺評估，初步評估細感覺纖維的功能判斷標準當雙側踝反射同時出現(xiàn)減弱或消失時判斷為陽性；只有單側出現(xiàn)踝反射減弱、消失、亢進和正常時均判斷為陰性。記錄患者回答錯誤的次數(shù)。在每側3次詢問中，患者回答錯誤2次或3次全錯，即判斷為該側振動覺缺失，患者回答錯誤0次或1次，即判斷為該側振動覺存在。任意一側振動覺缺失，即判斷陽性；雙側振動覺存在，則判斷為陰性。記錄患者未感受到壓力覺部位。在每側3個部位的檢查中，只要有1個部位患者未感覺到壓力覺，即判斷該側壓力覺缺失；3個部位均能感受到壓力覺，則判斷該側壓力覺存在。任意一側壓力覺缺失，即判斷為陽性；雙側壓力覺均存在，則判斷為陰性。任意一側針刺痛覺缺失，即判斷為陽性；雙側針刺痛覺均存在，則判斷為陰性。記錄患者溫度覺正常或異常。任意一側溫度覺異常，即判斷為陽性；雙側溫度覺正常，則判斷為陰性。糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療2021中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療標準糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療控制血糖2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低25%，感覺神經(jīng)功能減退的相對危險度(RR)降低40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能嚴格的血糖控制易引起嚴重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變尋找最正確的血糖控制速度非常必要2021中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療標準糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療2021中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療標準各種復雜機制引發(fā)神經(jīng)損傷，僅關注血糖無法有效防止在糖耐量正常、糖尿病前期就面臨著糖尿病周圍神經(jīng)病變3,4多種因素和復雜機制，導致共同的DPN病理改變4-8參考文獻3.ZieglerD,etal.PrevalenceofpolyneuropathyinPre-DiabetesandDiabetesisassociatedwithabdominalobesityandmacroangiopathy.DiabetesCare,2021;31:464-4694.中華醫(yī)學會糖尿病學分會。中國2型糖尿病防治指南〔2021年版，討論稿〕5.糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機制的研究進展.醫(yī)學綜述，2007;13(10):761-7626.中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.糖尿病周圍神經(jīng)病變診療標準〔征求意見稿〕.中國糖尿病雜志,2021,17(10):721-7317.VinikAI.,etal.Diabeticneuropathies.Diabetologia.2000;43:957-9738.劉磊.糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機制研究進展.南通醫(yī)學院學服2004，24(1):115-117彌可保?有效治療DPN所致的共同病理損傷彌可保?獨特機制，從“因〞而治6,7,9-11參考文獻6.中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.糖尿病周圍神經(jīng)病變診療標準〔征求意見稿〕.中國糖尿病雜志,2021,17(10):721-7317.VinikAI.,etal.Diabeticneuropathies.Diabetologia.2000;43:957-9739.ZhangYF,etal.Mecobalamin.ExpertOpinInvestingDrug.2021,17(6):953-96410.OkadaK,etal.MethylcobalaminincreasesErk1/2andAktactivitiesthroughthemethylationcycleandpromotesnerveregenerationinaratsciaticnerveinjurymodel.ExpNeurol.2021;222(2):191-20311.KuwabaraS.,etal.IntravenousmethylcobalamintreatmentforuremicanddiabeticneuropathyinchronichemodialysisPatients.InternMed.1999;38(6):472-5彌可保?修復受損神經(jīng)，顯著改善神經(jīng)形態(tài)彌可保?

有效修復神經(jīng)髓鞘和軸突12彌可保?治療后糖尿病大鼠腓腸神經(jīng)的軸突和髓鞘大小顯著高于糖尿病組參考文獻12.張蜀平等,彌可保對糖尿病周圍神經(jīng)病變治療作用的實驗性研究,中國內(nèi)分泌代謝雜志,1998;14(2):130-2神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復節(jié)段性脫髓鞘〔常見〕軸突變性〔常見〕神經(jīng)損傷

髓鞘再生

由近及遠由薄變厚第8天18個月朗飛結結間長度變短神經(jīng)損傷循環(huán)反復神經(jīng)傳導速度