中國血脂管理指南2025員會在《中國血脂管理指南(2023年)》基礎(chǔ)，制定了《中國血脂管理指南(基層版2024年)》。一、血脂檢測項目非HDL-C由TC減去HDL-C得出，代表了所有含有載脂蛋白B(Apo顆粒水平，血清ApoB主要反映低密度脂蛋白(LDL)二、血脂篩查對象對于普通人群，建議<40歲成年人每2～5年進行1次血脂檢測(檢測項目涵蓋TC、LDL-C、HDL-C和TG),而≥40歲成年人則每年至少應(yīng)進行1次血脂檢測。血脂檢查重點關(guān)注以下人群：存在多個ASCVD危險因素(例如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙)有早發(fā)ASCVD家族史(男性一級親屬<55歲或女性一級親屬<65三、血脂管理原則動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)總體風險評估總體風險評估是血脂管理決策的基礎(chǔ)(圖1)。是超高危：發(fā)生過≥2次嚴重ASCVD事件；或發(fā)生過嚴重ASCVD事件：(1)近期急性冠脈綜合征病史(<1年);(2)既往心肌梗死病史[上述(1)除外];(3)缺血性卒中史；(4)有癥狀的外周血管疾病，(1)LDL-C≤1.8mmol/L.再次發(fā)生嚴重的ASCVD事件；(2)早發(fā)冠心病(男性<55歲，女性<65歲);(3)家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥4.9mmo/L;(4或PCI治療史；(5)糖尿??；(6)高血壓；(7)CKD3~4期；(8)吸煙3<40歲糖尿病患者危險分層見“特定人群的血脂管理”糖尿病患者部分。Figure1TheriskassessmentfowchartofASCVDinChin3.1≤TC<4.1或4.1≤TC<5.21.8≤LDL-C<2.62.6≤LDL-C<3.43.4≤L低危(<5%)低危(<5%)低危(5%)低危(<5%)低危(<5%)中危(5%~9%)低危(<5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)低危(<5%)低危(<5%)低危(5%)低危(<5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)符合下列任意條件者，可直接列為高危人群，無需進行10年(1)LDL-C≥4.9mnol/L(2)糖尿病患者(年齡≥40歲);不符合者，評估10年ASCVD風險否23012血脂合適水平的參考標準ASCVD一級預(yù)防低危人群(非糖尿病患者)的主要血脂指標有相應(yīng)參考標準(表1)。表1中國ASCVD一級預(yù)防低危人群(非糖尿病患者)主要血脂指標的參考標準(mmol/L)Table1Referencevaluesofbloodlipidsfor分類理想水平一一一合適水平一邊緣升高≥5.2且≥3.4且一≥1.7且≥4.1且升高一降低一一一一C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，TG=甘油三酯；—表示無；表中所列數(shù)值是干預(yù)前空腹12h測定的血脂水平。降脂目標標值。如超高危人群，LDL-C目標值通常需<1.4mmol/L且較基線降幅≥50%(表2)。非HDL-C目標值。ASCVDASCVD風險等級LDL-C推薦目標值(m低危中、高危a極高危<1.8且較基線降低幅度>50%[8-10]超高危1.限制油脂攝入總量，20~25g/d。采用不飽和脂肪酸(植物油)替代飽和脂肪酸(動物油、棕櫚油等)[14]。2.避免攝入反式脂肪酸(氫化植物油等)[14]。3.增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。4.ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者應(yīng)控制膳食膽固醇攝入，每日少于300mg[11-13]。常規(guī)劑量或中等強度他汀類藥物。當LDL-C不能達標時，他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或/和前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9 對于ASCVD超高?；颊?，當基線LDL-C較高(未使用他汀類藥物患者LDL-C≥4.9mmol/L,或服用他汀類藥物患者LDL-C≥2.6mmol/L),預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-接聯(lián)用他汀類藥物和PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期達標。根據(jù)根據(jù)ASCVD危險分層確定目標水平低、中危高危及以上生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)未達標未達標加用PCSK9抑制劑基線LDL-C水平較高且預(yù)計經(jīng)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑干預(yù)難以達標的超高?；颊呶催_標注：PCSK9=前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9。1.TG≥5.6mmol/L時，可采用貝特類、w-3脂肪酸或煙酸類藥物治療，減少胰腺炎風險[16]2.ASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG≥2.3mmol/L,應(yīng)優(yōu)先考慮給予大劑量二十碳五烯酸乙酯(IPE)(2g,2次/d)[17-18]、其次可考慮給予其他w-3脂肪酸[17,或3~6個月4~6周↓6個月~1年復(fù)查血脂水平3~6個月需及時調(diào)整降脂長期達標1年4~6周4~6周注：肝酶指丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)診指征基層血脂管理建議轉(zhuǎn)診指征：(1)嚴重高膽固醇血癥(LDL-C≥4.9mmol/L)或嚴重高甘油三酯血癥(TG≥5.6mmol/L),且合并2項及以上高危因素者；(2)合并嚴重肝、腎疾病者，妊娠女性、兒童青少年及高齡老年人初始治療，有原發(fā)性高膽固醇血癥家族史者；(3)降脂治四、降脂藥物治療主要降膽固醇藥物他汀類藥物還可使TG水平降低7%~30%,HDL-C水平升高5%~15%。類藥物劑量增倍時，LDL-C水平進一步降低幅度僅約為6%。他汀類藥物中等強度他汀類藥物指LDL-C降幅25%~50%時所采用的他汀類藥物日表3他汀類藥物降膽固醇強度降膽固醇強度藥物及其劑量高強度阿托伐他汀40~80mg(每日劑量可降低LDL-C≥50%)中等強度(每日劑量可降低LDL-C25%~<50%)瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀10~20mg瑞舒伐他汀5~10mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀1~4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20~40mg血脂康1.2g如應(yīng)用中等強度他汀類藥物(避免使用大劑量他汀類藥物)后LDL-C仍不達標，則考慮聯(lián)合治療(聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或/和PCSK9抑制劑或其他藥物)。在應(yīng)用他汀類藥物期間，需關(guān)注與其他藥物間的相互作用。通過CYP3A4途徑代謝的他汀類藥物與免疫抑制劑(如環(huán)孢菌素A等)、抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、胺碘酮、吉非羅齊以及西柚汁等聯(lián)用時，可能增加肌病或肌溶解的風險，故使用上述藥(食)物的患者應(yīng)避常、他汀類藥物相關(guān)肌痛、肌酶升高、肌炎、橫紋肌溶解癥(圖4),多他汀類藥物不良反應(yīng)他汀類藥物不良反應(yīng)肝功能異常肌肉并發(fā)癥立即停用他汀類藥物；檢測CK、尿肌紅蛋白、腎功能立即轉(zhuǎn)診癥狀消失且CK恢復(fù)正常換用另一種代謝途徑的他汀類藥物注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)停用他汀類藥物，監(jiān)測癥狀和CK停用他汀類藥物，監(jiān)測癥狀和CK換用另一種代謝途徑的他汀類藥物聯(lián)合用藥或換用非他汀類藥物癥狀消失且CK恢復(fù)正常減量觀察密切觀察停藥并轉(zhuǎn)診圖4他汀類藥物不良反應(yīng)處理原則法均為10mg,1次/d。與他汀類藥物聯(lián)用時，依折麥布可使LDL-C水平進一步降低18%~20%,海博麥布進一步降低16%左右。膽固醇吸收應(yīng)關(guān)注其與他汀類藥物聯(lián)用時，可發(fā)生肝酶增PCSK9抑制劑，目前獲批上市的有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托單抗及小干擾RNA英克司蘭。依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg,每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明顯降低達50%~70%,其嚴重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、出血性卒中和神經(jīng)認知事件等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似。托萊西單抗150mg,每2周1次皮下注射，LDL-C降幅類似。英克司蘭降LDL-C的幅度與PCSK9單抗近似，但作用更持久，注射1劑療效可維持半年。常見不良成年人常用劑量為0.5g,2次/d。其他降脂藥脂必泰是一種紅曲與中藥(山楂、澤瀉、白術(shù))的復(fù)合制劑，主要降TG藥物煙酸及其同類物(表4)。表4主要降TG藥物藥物分類常用藥物劑量不良反應(yīng)貝特類非諾貝特片0.1g,3次/d0.2g,1次/d非諾貝特緩釋膠囊包括肝臟、肌肉和腎苯扎貝特0.2g,3次/d毒性等苯扎貝特緩釋片0.4g,1次/d吉非貝齊0.6g,2次/d脂肪酸胃腸道反應(yīng)，大劑量可能增加輕微出血、新發(fā)心房顫動風險煙酸及其同類物煙酸緩釋片阿昔莫司1次/d顏面潮紅、皮膚瘙癢、皮疹、肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮癥和消化道不適等碳六烯酸。降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用達標率，進一步降低ASCVD風險，減少藥物不良反應(yīng)。目前可選擇的降脂藥物主要聯(lián)合應(yīng)用方案見表5。也可使用他汀類藥物或/和膽固醇吸收表5降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用策略TableTable5Combinationoflipid-lower他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑單藥治療后LDL-C不達標常規(guī)監(jiān)測他汀類藥物+PCSK9抑制劑他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9抑制劑雙聯(lián)用藥后LDL-C不達標常規(guī)監(jiān)測他汀類藥物+0-3脂肪酸(他汀類藥物+0-3脂肪酸(IPE、EPA+DHA)或非諾貝特LDL-C達標、TG2.3~5.7mmol/L心房顫動、出血、腎功能貝特類藥物+0-3脂肪酸(IPE、EPA+DHA)單藥治療后TG≥5.7mmol/L常規(guī)監(jiān)測注：PCSK9=前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9;“聯(lián)合應(yīng)用策略中的他汀類藥物均指中等強度他汀類藥物(具體藥物和劑量見表3)。五、特定人群的血脂管理高血壓患者糖尿病患者糖尿病患者血脂目標值建議糖尿病患者血脂目標值建議1.糖尿病合并ASCVD:LDL-C<1.4mmol/L[10,21,26],且降低幅度低幅度>50%(ASCVD風險為高危的糖尿病患者指年齡≥40歲，或20~39歲有≥3個危險因素，或合并靶器官損害，或1型糖尿病肥厚或視網(wǎng)膜病變)。的LDL-C目標值+0.8mmol/L。制劑。如果LDL-C達標后仍有TG增高或非HDL-C不達標，考慮聯(lián)用對于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀