2025年第一季度醫(yī)保知識培訓(xùn)考核考試試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？（）A.符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的醫(yī)療費用B.急診、搶救的醫(yī)療費用C.應(yīng)當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用D.按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付的其他醫(yī)療費用答案：C解析：根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，應(yīng)當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍。A、B、D選項均在基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)。2.醫(yī)保個人賬戶可以用于支付以下哪項費用？（）A.在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的自付費用B.購買健身器材C.支付美容整形費用D.支付旅游費用答案：A解析：醫(yī)保個人賬戶可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的自付費用。B、C、D選項的費用通常不在醫(yī)保個人賬戶的支付范圍內(nèi)。3.參保人員在異地就醫(yī)時，以下哪種情況可以直接結(jié)算？（）A.未辦理異地就醫(yī)備案B.在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)C.已辦理異地就醫(yī)備案，在備案地的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)D.因美容整形在異地就醫(yī)答案：C解析：參保人員已辦理異地就醫(yī)備案，在備案地的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時可以直接結(jié)算。未辦理異地就醫(yī)備案、在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)通常不能直接結(jié)算，而美容整形一般不屬于醫(yī)保報銷范圍。4.基本醫(yī)療保險藥品目錄中的“甲類目錄”藥品（）。A.是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品B.是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品C.全部由個人自付D.由參保人員先自付一定比例，剩余部分再按規(guī)定報銷答案：A解析：“甲類目錄”藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品。B選項描述的是“乙類目錄”藥品；C選項錯誤，“甲類目錄”藥品按規(guī)定報銷；D選項是“乙類目錄”藥品的報銷方式。5.參保人員住院治療，起付標準以下的費用（）。A.由統(tǒng)籌基金支付B.由個人自付C.由用人單位支付D.由慈善機構(gòu)支付答案：B解析：參保人員住院治療，起付標準以下的費用由個人自付，起付標準以上、最高支付限額以下的費用，按照一定比例由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔。6.以下關(guān)于醫(yī)保報銷比例的說法，正確的是（）。A.報銷比例是固定不變的，與醫(yī)院級別、參保人員類型等無關(guān)B.醫(yī)院級別越高，報銷比例越高C.參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，報銷比例通常較高D.退休人員的報銷比例一定比在職人員低答案：C解析：醫(yī)保報銷比例不是固定不變的，與醫(yī)院級別、參保人員類型等有關(guān)。一般來說，醫(yī)院級別越低，報銷比例越高，參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，報銷比例通常較高。退休人員的報銷比例一般比在職人員高。7.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)是指（）。A.所有的醫(yī)療機構(gòu)B.經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)C.只提供門診服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)D.只提供住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)答案：B解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)是經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。并非所有醫(yī)療機構(gòu)都是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，且醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)既提供門診服務(wù)也提供住院服務(wù)。8.參保人員申請門診特殊病種待遇，需要（）。A.無需任何手續(xù)，直接享受B.向定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)專家審核通過后，方可享受C.向用人單位提出申請，由用人單位統(tǒng)一辦理D.向保險公司提出申請答案：B解析：參保人員申請門診特殊病種待遇，需要向定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)專家審核通過后，方可享受。不是無需手續(xù)直接享受，也不是向用人單位或保險公司提出申請。9.醫(yī)保基金的監(jiān)督管理部門是（）。A.衛(wèi)生健康部門B.市場監(jiān)督管理部門C.社會保險行政部門D.財政部門答案：C解析：社會保險行政部門負責醫(yī)保基金的監(jiān)督管理。衛(wèi)生健康部門主要負責醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)管理等；市場監(jiān)督管理部門負責藥品、醫(yī)療器械等的市場監(jiān)管；財政部門主要負責醫(yī)?；鸬呢斦芾?。10.以下哪種行為屬于醫(yī)保欺詐行為？（）A.參保人員正常就醫(yī)并按規(guī)定報銷費用B.醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供符合醫(yī)保政策的醫(yī)療服務(wù)C.參保人員冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)報銷D.藥店按規(guī)定銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品答案：C解析：參保人員冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)報銷屬于醫(yī)保欺詐行為。A、B、D選項都是正常的醫(yī)保行為。11.職工基本醫(yī)療保險費由（）繳納。A.用人單位單獨B.職工個人單獨C.用人單位和職工個人共同D.政府財政答案：C解析：職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費率一般控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。12.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保對象不包括（）。A.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民B.農(nóng)村居民C.在校學(xué)生D.國家機關(guān)工作人員答案：D解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保對象包括城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民、在校學(xué)生等。國家機關(guān)工作人員一般參加職工基本醫(yī)療保險。13.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)點不包括（）。A.方便快捷，無需攜帶實體醫(yī)保卡B.安全性高，不易被盜刷C.只能在定點醫(yī)療機構(gòu)使用，不能在藥店使用D.全國通用答案：C解析：醫(yī)保電子憑證方便快捷，無需攜帶實體醫(yī)保卡，安全性高，不易被盜刷，且全國通用。它既可以在定點醫(yī)療機構(gòu)使用，也可以在藥店使用。14.參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院和門診特定項目的累計最高支付限額是（）。A.沒有限制B.由參保人員自己決定C.由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力等因素確定D.固定為10萬元答案：C解析：參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院和門診特定項目的累計最高支付限額由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力等因素確定，不是沒有限制，也不是由參保人員自己決定，更不是固定為10萬元。15.醫(yī)保政策調(diào)整時，參保人員應(yīng)該（）。A.漠不關(guān)心，繼續(xù)按原來的方式就醫(yī)B.及時了解政策調(diào)整內(nèi)容，按照新政策就醫(yī)和報銷C.認為政策調(diào)整不合理，拒絕遵守D.等待別人告知后再做處理答案：B解析：醫(yī)保政策調(diào)整時，參保人員應(yīng)該及時了解政策調(diào)整內(nèi)容，按照新政策就醫(yī)和報銷。不能漠不關(guān)心、拒絕遵守或等待別人告知。二、多選題（每題3分，共30分）1.基本醫(yī)療保險的參保類型包括（）。A.職工基本醫(yī)療保險B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險C.商業(yè)醫(yī)療保險D.補充醫(yī)療保險答案：AB解析：基本醫(yī)療保險主要包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險不屬于基本醫(yī)療保險范疇；補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的補充保障。2.醫(yī)保報銷的范圍包括（）。A.藥品費用B.診療項目費用C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用D.所有的醫(yī)療費用答案：ABC解析：醫(yī)保報銷范圍包括符合規(guī)定的藥品費用、診療項目費用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，但不是所有的醫(yī)療費用都能報銷，如美容整形、保健按摩等費用一般不在報銷范圍內(nèi)。3.參保人員異地就醫(yī)備案的方式有（）。A.線上備案，通過醫(yī)保部門指定的手機APP、網(wǎng)站等渠道辦理B.線下備案，到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理C.委托他人辦理備案D.無需備案，直接就醫(yī)答案：ABC解析：參保人員異地就醫(yī)備案方式有線上備案（通過醫(yī)保部門指定的手機APP、網(wǎng)站等渠道辦理）、線下備案（到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理），也可以委托他人辦理備案。未辦理備案直接就醫(yī)可能影響報銷。4.以下屬于醫(yī)保定點零售藥店的義務(wù)的是（）。A.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，為參保人員提供符合規(guī)定的藥品B.按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)C.為參保人員提供虛假發(fā)票D.拒絕參保人員用醫(yī)保卡購買生活用品答案：ABD解析：醫(yī)保定點零售藥店的義務(wù)包括嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，為參保人員提供符合規(guī)定的藥品；按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)；拒絕參保人員用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品等非醫(yī)保藥品。為參保人員提供虛假發(fā)票是違規(guī)行為。5.門診統(tǒng)籌的特點包括（）。A.主要保障參保人員的門診醫(yī)療費用B.報銷比例相對較低C.不設(shè)起付線或起付線較低D.報銷限額較高答案：AC解析：門診統(tǒng)籌主要保障參保人員的門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付線或起付線較低。一般來說，門診統(tǒng)籌報銷比例相對住院報銷比例可能低一些，但也不是絕對的；門診統(tǒng)籌報銷限額相對住院報銷限額較低。6.醫(yī)?；鸬膩碓窗ǎǎ?。A.用人單位和個人繳納的醫(yī)療保險費B.政府財政補貼C.醫(yī)保基金的利息收入D.社會捐贈答案：ABC解析：醫(yī)?；鸬膩碓粗饕ㄓ萌藛挝缓蛡€人繳納的醫(yī)療保險費、政府財政補貼、醫(yī)?；鸬睦⑹杖氲?。社會捐贈不是醫(yī)?；鸬某Ｒ?guī)來源。7.以下哪些情況可能導(dǎo)致醫(yī)保報銷費用減少？（）A.在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)B.未辦理異地就醫(yī)備案在異地就醫(yī)C.使用醫(yī)保目錄外的藥品D.超過醫(yī)保報銷限額答案：ABCD解析：在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、未辦理異地就醫(yī)備案在異地就醫(yī)、使用醫(yī)保目錄外的藥品、超過醫(yī)保報銷限額等情況都可能導(dǎo)致醫(yī)保報銷費用減少。8.參保人員對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議時，可以（）。A.向參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)咨詢B.向定點醫(yī)療機構(gòu)咨詢C.直接向法院起訴D.通過信訪等渠道反映問題答案：ABD解析：參保人員對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議時，可以向參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)咨詢、向定點醫(yī)療機構(gòu)咨詢，也可以通過信訪等渠道反映問題。一般不建議直接向法院起訴，應(yīng)先通過醫(yī)保部門的相關(guān)程序解決。9.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的用途包括（）。A.支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診費用B.支付在定點零售藥店購買藥品的費用C.支付住院費用中個人自付部分D.可以提取現(xiàn)金用于其他消費答案：ABC解析：職工基本醫(yī)療保險個人賬戶可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診費用、在定點零售藥店購買藥品的費用、住院費用中個人自付部分等。一般情況下，個人賬戶不能提取現(xiàn)金用于其他消費。10.醫(yī)保政策宣傳的重要性體現(xiàn)在（）。A.提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉度B.促進參保人員合理就醫(yī)和報銷C.增強參保人員的醫(yī)保權(quán)益意識D.有利于醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤捅O(jiān)管答案：ABCD解析：醫(yī)保政策宣傳可以提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉度，促進參保人員合理就醫(yī)和報銷，增強參保人員的醫(yī)保權(quán)益意識，也有利于醫(yī)保基金的合理使用和監(jiān)管。三、判斷題（每題2分，共20分）1.參保人員只要參加了醫(yī)保，就可以在任何醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并報銷費用。（）答案：錯誤解析：參保人員需要在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，才能按規(guī)定報銷費用，不是在任何醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)都能報銷。2.醫(yī)保個人賬戶的余額可以繼承。（）答案：正確解析：參保人員死亡后，其醫(yī)保個人賬戶的余額可以由法定繼承人繼承。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算的費用，按照參保地的醫(yī)保政策報銷。（）答案：正確解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的費用，執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保目錄，按照參保地的醫(yī)保政策報銷。4.醫(yī)療機構(gòu)可以隨意提高醫(yī)保報銷比例。（）答案：錯誤解析：醫(yī)保報銷比例是由醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)療機構(gòu)不能隨意提高醫(yī)保報銷比例。5.參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，只能享受一種門診特殊病種待遇。（）答案：錯誤解析：參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，如果符合多種門診特殊病種的條件，可以申請多種門診特殊病種待遇。6.醫(yī)保電子憑證與實體醫(yī)保卡具有同等效力。（）答案：正確解析：醫(yī)保電子憑證與實體醫(yī)保卡具有同等效力，參保人員可以使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)、購藥等。7.醫(yī)保基金可以用于投資股票、基金等金融產(chǎn)品。（）答案：錯誤解析：醫(yī)保基金的使用有嚴格規(guī)定，主要用于保障參保人員的醫(yī)療費用報銷等，不能用于投資股票、基金等金融產(chǎn)品。8.用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費，其職工可以正常享受醫(yī)保待遇。（）答案：錯誤解析：用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費，其職工在欠費期間可能無法正常享受醫(yī)保待遇。9.參保人員可以將自己的醫(yī)保卡借給他人使用。（）答案：錯誤解析：參保人員不得將自己的醫(yī)?？ń杞o他人使用，這屬于違規(guī)行為，可能導(dǎo)致醫(yī)?；鸬膿p失。10.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的籌資方式。（）答案：正確解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的籌資方式，政府會根據(jù)不同情況給予相應(yīng)的財政補貼。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的辦理流程。答案：醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的辦理流程如下：（1）備案：參保人員可通過線上（如醫(yī)保部門指定的手機APP、網(wǎng)站等渠道）或線下（到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）方式辦理異地就醫(yī)備案。備案時需提供相關(guān)信息，如參保人身份信息、就醫(yī)地信息等。部分地區(qū)還支持委托他人辦理備案。（2）選定點：備案成功后，參保人員可以在國家醫(yī)保服務(wù)平臺等渠道查詢就醫(yī)地的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。（3）持卡就醫(yī)：參保人員持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證前往就醫(yī)地的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時，告知醫(yī)療機構(gòu)自己是異地就醫(yī)直接結(jié)算人員，按照醫(yī)療機構(gòu)的要求辦理掛號、就診、檢查、治療等手續(xù)。（4）結(jié)算：就醫(yī)結(jié)束后，在醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算窗口進行費用結(jié)算。系統(tǒng)會自動按照參保地的醫(yī)保政策計算報銷金額和個人自付金額，參保人員只需支付個人自付部分的費用。2.列舉三種常見的醫(yī)保欺詐行為，并說明其危害。答案：（1）冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)報銷：參保人員冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)并報銷費用。危害在于騙取醫(yī)?；穑贯t(yī)保基金遭受損失，破壞了醫(yī)保制度的公平性，影響了其他參保人員的正常權(quán)益。同時，也