妊娠期合并腎盂腎炎的護(hù)理查房一、前言作為產(chǎn)科病房的責(zé)任護(hù)士,我參與過不少妊娠期并發(fā)癥的護(hù)理工作,但每次遇到妊娠期合并腎盂腎炎的患者,仍會(huì)感到幾分緊張——這不僅是因?yàn)樵衅谂陨斫Y(jié)構(gòu)特殊,更因?yàn)槟I盂腎炎若控制不佳,可能引發(fā)早產(chǎn)、敗血癥甚至急性腎功能損傷,直接威脅母嬰安全。記得上個(gè)月科里組織的那場護(hù)理查房,圍繞一位孕28周合并急性腎盂腎炎的患者展開,從病例分析到護(hù)理措施的制定,從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育,我們團(tuán)隊(duì)反復(fù)推敲每一個(gè)細(xì)節(jié)。今天,我想把這場查房的全過程梳理出來,既是對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),也希望能為更多同行提供參考。二、病例介紹查房的主角是28歲的孕婦小敏(化名),孕2產(chǎn)0,末次月經(jīng)時(shí)間不詳(按早期B超推算目前孕28周)。她是在晨起時(shí)因"發(fā)熱伴腰痛3天"急診入院的。據(jù)她回憶,3天前開始感覺乏力,測(cè)體溫37.8℃,當(dāng)時(shí)以為是孕期普通感冒,沒太在意;第二天體溫升到38.5℃,左側(cè)腰部開始持續(xù)酸痛,尤其在排尿時(shí)加重,還出現(xiàn)了尿頻、尿急的情況,每小時(shí)要上2-3次廁所,但每次尿量很少;入院當(dāng)天體溫飆升至39.2℃,腰痛明顯加劇,甚至不敢左側(cè)臥位,這才在家人陪同下來院就診。小敏既往體健,無慢性腎炎、糖尿病等病史,孕早期產(chǎn)檢尿常規(guī)未見異常,孕24周糖耐量試驗(yàn)正常。入院時(shí)查體:體溫39.1℃,脈搏112次/分(正常孕期脈搏稍快,但她明顯偏快),呼吸22次/分,血壓110/70mmHg;神志清楚,急性病容,左側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性(用拳頭輕叩左側(cè)腰部,她疼得直縮身子);子宮底高度臍上3橫指(符合28周孕周),未觸及規(guī)律宮縮,胎心168次/分(正常110-160次/分,提示可能存在胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn));外陰清潔度Ⅱ度,無異常分泌物。輔助檢查結(jié)果讓我們更警惕:血常規(guī)顯示白細(xì)胞18.2×10?/L（正常5-12×10?/L）,中性粒細(xì)胞百分比89%（正常50-70%）；C反應(yīng)蛋白56mg/L（正常＜10mg/L）；尿常規(guī)提示白細(xì)胞（+++）,可見白細(xì)胞管型,尿蛋白（+）,尿細(xì)菌計(jì)數(shù)10?CFU/ml（達(dá)到尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)）；尿培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為大腸埃希菌（對(duì)頭孢曲松敏感）；產(chǎn)科B超提示胎兒發(fā)育符合孕周,羊水指數(shù)12cm（正常）,胎盤位置正常,無胎盤早剝征象。入院后,醫(yī)生立即予頭孢曲松2g靜脈滴注（每日1次,孕期可用的B類抗生素）抗感染,同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水1000ml+維生素C2g補(bǔ)液,并予對(duì)乙酰氨基酚混懸液（孕期退熱安全藥物）降溫。目前小敏入院48小時(shí),體溫波動(dòng)在37.2-38.0℃,腰痛較前減輕,尿頻尿急緩解,胎心監(jiān)測(cè)提示基線150次/分左右,偶有變異減速,但無規(guī)律宮縮。三、護(hù)理評(píng)估為了制定精準(zhǔn)的護(hù)理計(jì)劃,我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)層面進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估是核心。首先看生命體征:體溫雖較前下降,但仍未完全正常,需警惕感染控制不佳;脈搏102次/分(較入院時(shí)下降,但仍快于孕期正常范圍),可能與發(fā)熱及感染應(yīng)激有關(guān);呼吸頻率20次/分,血壓穩(wěn)定,說明循環(huán)系統(tǒng)尚未受嚴(yán)重影響。其次是局部癥狀:左側(cè)腎區(qū)叩擊痛由"+++"轉(zhuǎn)為"+"(用同樣力度叩擊,小敏僅皺眉,未躲閃),腰痛評(píng)分從入院時(shí)的7分(0-10分視覺模擬評(píng)分)降至3分,提示炎癥有所控制;排尿次數(shù)減少至白天6-8次,夜間2次,每次尿量約200ml,尿色澄清,說明尿路刺激征緩解。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面,復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞14.5×10?/L,中性粒細(xì)胞百分比82%,C反應(yīng)蛋白32mg/L,均呈下降趨勢(shì);尿常規(guī)白細(xì)胞(+),尿細(xì)菌計(jì)數(shù)5×10?CFU/ml,提示抗感染治療有效。胎兒監(jiān)測(cè)是重點(diǎn):胎心基線150次/分(正常高限),胎動(dòng)計(jì)數(shù)每2小時(shí)10次(正?！?次),超聲多普勒聽胎心無明顯減速,說明胎兒目前耐受良好,但仍需密切觀察。心理評(píng)估不可忽視。小敏入院時(shí)反復(fù)問:“發(fā)燒會(huì)不會(huì)影響寶寶腦子？”“用抗生素對(duì)孩子有沒有害？”說話時(shí)手指一直絞著被單,眼眶發(fā)紅。她的丈夫在旁欲言又止,我們了解到兩人是新婚,這是第一個(gè)孩子,全家人都特別重視。經(jīng)過2天護(hù)理,小敏情緒稍穩(wěn)定,但仍會(huì)在每次聽胎心時(shí)屏住呼吸,看到護(hù)士拿體溫計(jì)時(shí)緊張地問:“體溫又高了嗎？”這說明她對(duì)疾病的認(rèn)知不足,存在明顯的焦慮情緒。社會(huì)評(píng)估關(guān)注支持系統(tǒng)。小敏是全職太太,丈夫從事銷售工作,收入穩(wěn)定,婆婆從老家趕來照顧,家庭支持良好；但小敏文化程度為大專,對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解有限,需要用通俗語言解釋病情；居住環(huán)境方面,家中衛(wèi)生條件良好,但小敏自述“孕期怕麻煩,有時(shí)懶得及時(shí)換內(nèi)褲”,這可能是尿路感染的誘因之一。四、護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果,我們梳理出以下6項(xiàng)主要護(hù)理診斷:體溫過高:與腎盂感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)(目前體溫37.2-38.0℃,高于正常孕期基礎(chǔ)體溫);

急性疼痛(腰痛):與腎臟充血、腫脹刺激腎包膜有關(guān)(腰痛評(píng)分3分,腎區(qū)叩擊痛陽性);

排尿異常(尿頻、尿急):與膀胱及尿道黏膜炎癥刺激有關(guān)(排尿次數(shù)較前減少,但仍多于正常);

焦慮:與擔(dān)心疾病對(duì)胎兒影響及治療安全性有關(guān)（反復(fù)詢問胎兒健康問題,情緒緊張）;

潛在并發(fā)癥:早產(chǎn)、敗血癥、急性腎功能不全（孕期感染易誘發(fā)宮縮,感染擴(kuò)散可能導(dǎo)致敗血癥,嚴(yán)重感染可影響腎功能）；

知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏妊娠期腎盂腎炎的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)（不了解孕期易患尿路感染的原因,未掌握正確的會(huì)陰部清潔方法）。五、護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷,我們制定了具體的目標(biāo)和實(shí)施措施,其中部分措施在查房中經(jīng)過醫(yī)護(hù)討論調(diào)整,確保既符合醫(yī)療原則,又貼合患者需求。(一)體溫過高目標(biāo)：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下,7天內(nèi)恢復(fù)至正常孕期水平（36.0-37.2℃)。

措施：

-監(jiān)測(cè)與記錄：每4小時(shí)測(cè)量體溫并記錄,高熱時(shí)（＞38.5℃)每2小時(shí)測(cè)量1次,同時(shí)觀察熱型（小敏為弛張熱,體溫波動(dòng)大)。

-物理降溫：體溫38.5℃以下時(shí),予溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處),避免酒精擦?。赡芡ㄟ^皮膚吸收影響胎兒)；體溫≥38.5℃時(shí),遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚口服（嚴(yán)格按劑量,間隔6-8小時(shí)),服藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫并觀察出汗情況,及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?避免著涼。

-補(bǔ)液支持：鼓勵(lì)小敏每日飲水2000-2500ml（少量多次,每次100-150ml),靜脈補(bǔ)液時(shí)控制滴速（40-50滴/分,避免加重腎臟負(fù)擔(dān)),觀察尿量（每日尿量應(yīng)≥1500ml,提示補(bǔ)液充足)。

-感染控制：嚴(yán)格按時(shí)間輸注抗生素（頭孢曲松需在每日固定時(shí)間給藥,保證血藥濃度),觀察用藥反應(yīng)（如皮疹、惡心等過敏或胃腸道反應(yīng)),并告知小敏“即使體溫下降也需完成療程,避免復(fù)發(fā)”。(二)急性疼痛(腰痛)目標(biāo)：5天內(nèi)腰痛評(píng)分≤2分,腎區(qū)叩擊痛消失。

措施：

-體位調(diào)整：指導(dǎo)小敏取右側(cè)臥位（減輕左側(cè)腎臟受壓),腰部墊軟枕支撐,避免長時(shí)間站立或坐位（增加腎臟下垂,加重疼痛)。

-局部熱敷：用40-45℃的熱毛巾（包裹干毛巾避免燙傷)敷于左側(cè)腎區(qū),每次15-20分鐘,每日2-3次,促進(jìn)局部血液循環(huán),緩解肌肉痙攣。

-分散注意力：播放小敏喜歡的輕音樂,或與她聊孕期準(zhǔn)備（如寶寶的小名、待產(chǎn)包清單),轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力；疼痛明顯時(shí),指導(dǎo)其緩慢深呼吸（用鼻深吸氣4秒,屏息2秒,用口緩慢呼氣6秒),降低痛覺敏感度。

-評(píng)估疼痛變化：每次護(hù)理時(shí)用視覺模擬評(píng)分法（VAS)評(píng)估腰痛程度,若評(píng)分上升或出現(xiàn)新的疼痛部位（如右側(cè)腰痛),立即報(bào)告醫(yī)生（警惕感染擴(kuò)散至對(duì)側(cè)腎臟)。(三)排尿異常目標(biāo)：5天內(nèi)排尿次數(shù)恢復(fù)至白天4-6次,夜間0-1次,無尿急感。

措施：

-飲水指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“少量多次”飲水的重要性,避免一次性大量飲水（加重尿頻),建議每1-2小時(shí)喝100ml溫水,白天飲水量占2/3（上午8點(diǎn)-下午6點(diǎn)),夜間減少飲水（避免起夜影響休息)。

-會(huì)陰部清潔：指導(dǎo)小敏排尿后用溫水從前向后清洗會(huì)陰部（避免肛門細(xì)菌污染尿道),使用純棉、透氣的內(nèi)褲（每日更換,陽光下暴曬),避免使用護(hù)墊（不透氣易滋生細(xì)菌)。

-留取尿標(biāo)本：教她正確留取中段尿（排尿前清洗會(huì)陰,棄去前段尿,留取中段尿約10ml),并告知“留尿前2小時(shí)避免大量飲水,以免稀釋尿液影響結(jié)果”。(四)焦慮目標(biāo)：2天內(nèi)焦慮情緒明顯緩解,能主動(dòng)配合治療；出院前焦慮自評(píng)量表（SAS)評(píng)分≤50分（正常＜50分)。

措施：

-共情溝通：查房時(shí)我握著小敏的手說：“我特別理解你現(xiàn)在的擔(dān)心,換作是我,也會(huì)害怕影響寶寶。但咱們現(xiàn)在用的藥都是孕期安全的,醫(yī)生護(hù)士都會(huì)盯著寶寶的情況,你看胎心監(jiān)測(cè)結(jié)果不是越來越好了嗎？”她當(dāng)時(shí)眼眶紅了,但明顯放松了些。

-信息透明化：用簡單易懂的語言解釋病情（“腎盂腎炎就像腎臟‘發(fā)炎’了,用抗生素是為了消滅細(xì)菌,燒退了、腰痛輕了,說明治療有效”),展示體溫、白細(xì)胞等指標(biāo)的變化趨勢(shì)圖（用手機(jī)畫了個(gè)簡單的折線圖),讓她直觀看到好轉(zhuǎn)。

-家屬參與：單獨(dú)與小敏丈夫溝通,教他“多抱抱妻子,說‘你和寶寶都很堅(jiān)強(qiáng)’,比說‘別擔(dān)心’更有用”；婆婆來探視時(shí),提醒她“別總說‘老家誰誰懷孕啥病都沒有’,多陪小敏聊點(diǎn)開心的事”。(五)潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生早產(chǎn)、敗血癥及急性腎功能不全。

措施：

-早產(chǎn)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)觸診子宮（觀察有無規(guī)律宮縮),每日聽胎心4次,必要時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)（每次20分鐘)；若出現(xiàn)宮縮（10分鐘內(nèi)≥3次)、陰道流液或出血,立即報(bào)告醫(yī)生（可能予硫酸鎂抑制宮縮)。

-敗血癥觀察：監(jiān)測(cè)血壓（若＜90/60mmHg提示休克)、意識(shí)狀態(tài)（有無煩躁或淡漠)、皮膚黏膜（有無瘀點(diǎn)、瘀斑)；若體溫驟降伴四肢濕冷,需警惕感染性休克（立即開放靜脈通路,準(zhǔn)備升壓藥)。

-腎功能監(jiān)測(cè)：記錄24小時(shí)尿量（＜400ml為少尿,提示腎功能受損),觀察尿色（有無血尿、醬油色尿)；復(fù)查血肌酐（正常女性53-106μmol/L)、尿素氮（正常2.5-6.4mmol/L),若指標(biāo)升高,及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。(六)知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前掌握妊娠期腎盂腎炎的預(yù)防方法及自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)。

措施：

-一對(duì)一宣教：用圖片演示“孕期增大的子宮如何壓迫輸尿管,導(dǎo)致尿液淤積易感染”,解釋“為什么要多喝水、勤排尿（相當(dāng)于‘沖洗’尿道）”；示范正確的會(huì)陰部清潔方法（用溫水、從前向后）。

-發(fā)放手冊(cè)：制作簡單的“孕期尿路感染預(yù)防小貼士”,包括“每天飲水2000ml以上”“不要憋尿”“穿寬松褲子”等,重點(diǎn)部分用熒光筆標(biāo)出。

-提問反饋：宣教后問小敏：“如果以后又出現(xiàn)尿頻、腰痛,你會(huì)怎么做？”她回答：“先測(cè)體溫,然后馬上來醫(yī)院,不亂吃藥。”這說明她理解了關(guān)鍵點(diǎn)。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理妊娠期合并腎盂腎炎的并發(fā)癥就像"隱藏的雷",稍不留意就可能引爆。在查房中,我們重點(diǎn)討論了以下3類并發(fā)癥的觀察和應(yīng)對(duì):(一)早產(chǎn)這是最常見的并發(fā)癥,約30%的患者會(huì)出現(xiàn)。觀察要點(diǎn)包括：規(guī)律宮縮（間隔5-10分鐘,持續(xù)30秒以上)、下腹墜痛、陰道少量出血或血性分泌物、宮頸管縮短（需通過超聲監(jiān)測(cè))。護(hù)理上,一旦發(fā)現(xiàn)宮縮,立即讓患者取左側(cè)臥位（增加胎盤血流),予氧氣吸入（2-3L/分),遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑（如利托君),同時(shí)做好早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備（聯(lián)系新生兒科)。(二)敗血癥當(dāng)細(xì)菌入血時(shí),可能引發(fā)敗血癥,表現(xiàn)為高熱不退（體溫＞39.5℃)、寒戰(zhàn)、呼吸急促（＞24次/分)、血壓下降、皮膚花斑等。護(hù)理中需嚴(yán)格無菌操作（如靜脈穿刺時(shí)消毒3遍),觀察穿刺部位有無紅腫（避免靜脈炎),每小時(shí)記錄1次生命體征（尤其是血壓),若懷疑敗血癥,立即抽取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)初期采血陽性率高),并加快抗生素輸注（必要時(shí)聯(lián)合用藥)。(三)急性腎功能不全嚴(yán)重感染或脫水可能導(dǎo)致腎功能損傷,表現(xiàn)為尿量減少（＜400ml/24h）、血肌酐升高、水腫（尤其是眼瞼、下肢）。護(hù)理上需準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量（包括飲水量、輸液量、尿量、嘔吐量等）,限制高鉀食物（如香蕉、橘子）攝入（腎功能不全時(shí)排鉀減少）,若出現(xiàn)少尿,遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米）,并準(zhǔn)備血液透析（極少需要,但需提前評(píng)估）。七、健康教育出院前的健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,我們針對(duì)小敏的情況,從"日常預(yù)防""自我監(jiān)測(cè)""復(fù)診計(jì)劃"三方面進(jìn)行了詳細(xì)指導(dǎo)。(一)日常預(yù)防個(gè)人衛(wèi)生:強(qiáng)調(diào)"孕期更要注意會(huì)陰部清潔",每天用溫水清洗1-2次,大便后從前向后擦拭(避免肛門細(xì)菌污染尿道);內(nèi)褲選擇純棉材質(zhì),單獨(dú)手洗(避免與其他衣物混洗),洗后用開水燙10分鐘再晾曬。

飲水習(xí)慣:每天飲水2000-2500ml（約8-10杯水）,不要等到口渴才喝；避免咖啡、濃茶（可能刺激膀胱）；睡前2小時(shí)減少飲水（避免起夜）,但白天要喝夠量。

生活方式：避免長時(shí)間憋尿（有尿意及時(shí)排),不要穿緊身褲（如牛仔褲),坐位時(shí)每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘（促進(jìn)盆腔血液循環(huán))；孕期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如散步),增強(qiáng)免疫力,但避免過度勞累。(二)自我監(jiān)測(cè)癥狀監(jiān)測(cè):若出現(xiàn)發(fā)熱(體溫＞37.5℃)、腰痛、尿頻尿急(每小時(shí)＞2次)、尿色渾濁或帶血,立即就醫(yī);

胎兒監(jiān)測(cè):每天數(shù)胎動(dòng)（早、中、晚各1小時(shí),3次胎動(dòng)數(shù)相加×4≥30次為正常）,若胎動(dòng)減少（＜20次/12小時(shí)）或頻繁（＞40次/12小時(shí)）,及時(shí)就診；

體重監(jiān)測(cè)：每周稱體重（增長0.5kg左右為正常),若突然增加（＞2kg/