閉合性顱腦損傷特重型查房一、前言閉合性顱腦損傷特重型是神經(jīng)外科極為嚴(yán)重的病癥，病情兇險，預(yù)后往往不佳。每一次面對這樣的患者，我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)都深感責(zé)任重大。此次查房，旨在全面梳理一位閉合性顱腦損傷特重型患者的護(hù)理情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，為患者的康復(fù)提供更有力的支持。二、病例介紹患者李某，男性，45歲，因車禍致頭部受傷入院。入院時呈深昏迷狀態(tài)，GCS評分3分（睜眼無反應(yīng)、語言無反應(yīng)、肢體無反應(yīng)）。頭顱CT顯示廣泛腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)明顯移位。急診行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。三、護(hù)理評估1.意識狀態(tài)：持續(xù)深昏迷，對各種刺激均無反應(yīng)，通過GCS評分動態(tài)監(jiān)測意識變化。2.生命體征：體溫波動較大，術(shù)后第1天出現(xiàn)高熱，最高體溫達(dá)39.5℃，考慮中樞性高熱。心率120-130次/分，血壓波動在140-160/90-100mmHg之間，呼吸頻率24-28次/分，且不規(guī)律。3.瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約5mm，右側(cè)直徑約3mm，對光反射遲鈍。術(shù)后第3天，左側(cè)瞳孔進(jìn)一步散大至6mm，對光反射消失，提示病情加重。4.呼吸道情況：痰液較多，呈黃色膿性，不易咳出，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，考慮肺部感染。5.肢體活動：雙側(cè)肢體肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性，存在去大腦強(qiáng)直發(fā)作。6.傷口及引流情況：頭部手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液。留置腦室外引流管，引流液顏色逐漸變淺，量約50-80ml/天。四、護(hù)理診斷1.意識障礙與顱腦損傷導(dǎo)致大腦功能受損有關(guān)2.體溫過高與中樞性高熱有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)血腫、腦水腫等因素導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)4.氣體交換受損與肺部感染、痰液黏稠有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識障礙、吞咽困難有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.意識障礙-目標(biāo)：促進(jìn)患者意識恢復(fù)，提高GCS評分。-措施：-密切觀察意識狀態(tài)，每15-30分鐘評估一次GCS評分，并準(zhǔn)確記錄。-保持呼吸道通暢，防止誤吸。及時吸痰，必要時行氣管切開。-給予頭部降溫，采用冰帽或冰袋置于頭部，降低腦代謝，減輕腦水腫。-遵醫(yī)囑使用脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，并觀察用藥效果。2.體溫過高-目標(biāo)：將體溫控制在正常范圍內(nèi)。-措施：-監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次，體溫異常時隨時測量。-采取有效的降溫措施，如物理降溫（酒精擦浴、溫水擦浴等），必要時使用退熱藥物。-保持病房溫度在22-24℃，濕度在50%-60%，減少環(huán)境因素對體溫的影響。-及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危乐怪鴽觥?.潛在并發(fā)癥：腦疝-目標(biāo)：預(yù)防腦疝的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并處理腦疝前驅(qū)癥狀。-措施：-嚴(yán)密觀察病情變化，重點(diǎn)觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況。-保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽、便秘等導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的因素。-遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，如甘露醇，快速靜脈滴注，注意觀察用藥后的反應(yīng)。-若發(fā)現(xiàn)患者意識障礙加深、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢等腦疝前驅(qū)癥狀，立即報告醫(yī)生并配合搶救。4.氣體交換受損-目標(biāo)：改善呼吸功能，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。-措施：-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰。-及時吸痰，吸痰時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。-對于痰液黏稠不易咳出者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。-必要時行氣管切開，做好氣管切開護(hù)理，保持氣道濕化，防止氣道堵塞。-監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧流量和呼吸支持方式。5.有皮膚完整性受損的危險-目標(biāo)：預(yù)防壓瘡的發(fā)生，保持皮膚清潔干燥。-措施：-建立翻身卡，定時翻身，每2小時一次，避免局部皮膚長期受壓。-保持皮膚清潔，每天用溫水擦拭全身，及時清理排泄物和分泌物。-對于骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，可使用減壓貼、氣墊床等，減輕局部壓力。-觀察皮膚情況，有無發(fā)紅、破損、水皰等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-目標(biāo)：保證患者攝入足夠的營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。-措施：-評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的營養(yǎng)計(jì)劃。-早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過鼻飼管緩慢輸注營養(yǎng)液，如能全力、瑞素等，遵循循序漸進(jìn)的原則，逐漸增加營養(yǎng)液的量和濃度。-鼻飼過程中注意觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)，如有異常及時調(diào)整。-定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案，必要時給予腸外營養(yǎng)支持。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肺部感染-密切觀察患者體溫、呼吸、咳嗽、咳痰等癥狀的變化。如體溫持續(xù)不降或再次升高，咳嗽加重，痰液性狀改變等，及時報告醫(yī)生并進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素治療。-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。吸痰時注意吸痰管的選擇和插入深度，避免損傷氣道黏膜。-保持氣道濕化，可采用微量泵持續(xù)氣道濕化或定時滴入濕化液，濕化液可選用生理鹽水或含有抗生素的溶液。-加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體抵抗力，有助于肺部感染的控制。2.應(yīng)激性潰瘍-觀察患者有無嘔血、黑便等消化道出血癥狀，監(jiān)測胃液pH值。若胃液pH值小于4，提示胃酸分泌過多，可遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑等，抑制胃酸分泌。-鼻飼時注意營養(yǎng)液的溫度和濃度，避免過冷、過熱或高滲營養(yǎng)液刺激胃黏膜。-若患者出現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食，遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，必要時輸血、補(bǔ)液，維持患者生命體征穩(wěn)定。3.深靜脈血栓形成-觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等，測量雙側(cè)下肢周徑，對比是否有差異。-避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，減少血管損傷。-鼓勵患者進(jìn)行下肢被動活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等，促進(jìn)血液循環(huán)。-對于病情允許的患者，可使用下肢氣壓治療，預(yù)防深靜脈血栓形成。若懷疑有深靜脈血栓形成，及時報告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行血管超聲等檢查，確診后遵醫(yī)囑給予抗凝治療。七、健康教育1.對患者家屬的教育-向家屬詳細(xì)介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后，讓家屬了解疾病的發(fā)展過程和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，增強(qiáng)家屬的心理承受能力和對治療的信心。-指導(dǎo)家屬如何觀察患者的病情變化，如意識、瞳孔、生命體征等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)護(hù)人員。-教會家屬正確的護(hù)理方法，如翻身、拍背、鼻飼、肢體功能鍛煉等，鼓勵家屬積極參與患者的護(hù)理。-告知家屬患者康復(fù)需要較長時間，在治療過程中要給予患者足夠的關(guān)愛和支持，保持患者情緒穩(wěn)定。2.康復(fù)指導(dǎo)-待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，從被動運(yùn)動逐漸過渡到主動運(yùn)動，包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。-鼓勵患者進(jìn)行語言訓(xùn)練，如聽廣播、看電視、與家人交流等，刺激語言中樞，提高語言表達(dá)能力。-提醒患者注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累和情緒激動。-告知患者康復(fù)是一個長期的過程，需要堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)方案。八、總結(jié)通過對這位閉合性顱腦損傷特重型患者的護(hù)理查房，我們對該類患者的護(hù)理有了更深刻的認(rèn)識。在護(hù)理過程中，我們密切觀察病情變化，針對患者存在的護(hù)理問題采取了一系列有效的護(hù)理措施，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。同時，我們也注重與患者家屬的溝通和健康教育，提高了家屬的護(hù)理能力和患者的康復(fù)依從性。然而，我們也意識到在護(hù)理工作中還存在一些不足之處。例如，在呼吸道護(hù)理方面，雖然采取了多種措施，但肺部感染的控制仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)。在營養(yǎng)支持方面，如何更精準(zhǔn)地評估患者的營養(yǎng)需求，制定個性化的營養(yǎng)方案，還需要深入研究。在今后的工作中，我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。加強(qiáng)對閉合性顱腦損傷特重型