心血管介入治療護理查房記錄一、疾病介紹心血管介入治療是一種通過導(dǎo)管等介入器械，在影像設(shè)備引導(dǎo)下對心臟及血管疾病進行診斷和治療的技術(shù)。常見的心血管疾病包括冠心病、急性心肌梗死等，本次查房患者張某所患疾病為急性ST段抬高型心肌梗死，該疾病主要是由于冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，若不及時治療，可危及生命。心血管介入治療（如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）是目前治療該疾病的重要手段，能迅速開通阻塞的冠狀動脈，恢復(fù)心肌血流灌注，改善患者預(yù)后。二、病史簡介患者張某，男性，65歲，因“持續(xù)性胸痛4小時”于2025年7月10日入院?；颊?小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心，疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油后無緩解。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍治療，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否認(rèn)冠心病家族史，有吸煙史30年，每日20支。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV。肌鈣蛋白I為3.5ng/mL（正常參考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）為35U/L（正常參考值0-25U/L）。急診行冠狀動脈造影檢查，提示左前降支近段完全閉塞，于當(dāng)日行PCI術(shù)，植入支架1枚。三、護理評估生理評估：術(shù)后第3天，患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/75mmHg。穿刺部位為右股動脈，穿刺點敷料清潔干燥，無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫、硬結(jié)，足背動脈搏動有力，與對側(cè)對稱?；颊呶丛僭V胸痛，偶有輕微胸悶。心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段較入院時明顯回落。復(fù)查肌鈣蛋白I為0.8ng/mL，CK-MB為15U/L。血糖監(jiān)測：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L。心理評估：患者對疾病及治療效果有一定了解，情緒較入院時穩(wěn)定，但仍擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況及疾病復(fù)發(fā)，存在輕度焦慮。功能評估：患者術(shù)后第2天已下床適當(dāng)活動，活動耐力較術(shù)前有所提高，可自行完成洗漱、進食等簡單日?；顒?，但活動時間稍長會出現(xiàn)輕微疲勞感。健康教育需求評估：患者及家屬希望了解術(shù)后用藥注意事項、飲食要求、活動量及復(fù)查時間等相關(guān)知識。四、護理問題疼痛：與心肌缺血、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：穿刺部位出血、血腫、感染；支架內(nèi)血栓形成；心律失常；心功能不全等。知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)、用藥、飲食等相關(guān)知識?；顒訜o耐力：與心肌梗死導(dǎo)致心肌功能受損有關(guān)。五、護理措施疼痛護理：密切觀察患者有無胸痛、胸悶等不適，傾聽患者主訴，評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間。若患者出現(xiàn)疼痛，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。心理護理：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其concerns，向患者講解疾病的治療過程、預(yù)后及成功案例，減輕其焦慮情緒。鼓勵家屬給予患者心理支持，營造良好的休養(yǎng)氛圍。并發(fā)癥預(yù)防及護理穿刺部位護理：術(shù)后臥床休息，穿刺側(cè)肢體制動24小時，避免彎曲。定時觀察穿刺點有無滲血、滲液，周圍皮膚有無紅腫、硬結(jié)，觸摸足背動脈搏動情況。保持穿刺部位敷料清潔干燥，若敷料污染及時更換。預(yù)防支架內(nèi)血栓：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷），觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮下瘀斑、嘔血、黑便等，定期監(jiān)測凝血功能。心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常心律失常及時通知醫(yī)生處理。心功能監(jiān)測：觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、下肢水腫等心功能不全表現(xiàn)，記錄24小時出入量，遵醫(yī)囑給予利尿劑等藥物，監(jiān)測電解質(zhì)變化。健康教育用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解術(shù)后常用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減或停藥。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者低鹽、低脂、低糖飲食，控制總熱量攝入，多吃新鮮蔬菜水果、粗糧，避免辛辣刺激性食物，戒煙限酒。活動指導(dǎo)：根據(jù)患者恢復(fù)情況，制定個性化的活動計劃。術(shù)后早期以臥床休息為主，逐漸增加活動量，避免劇烈運動?；顒舆^程中若出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止活動并休息。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的時間、項目（如心電圖、心臟超聲、血脂、血糖等），如有不適及時就診?；顒优c休息指導(dǎo)：根據(jù)患者活動耐力情況，合理安排休息與活動時間。保證患者充足的睡眠，避免勞累。指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)拇采匣顒樱ㄈ绶怼Ⅴ妆眠\動），預(yù)防深靜脈血栓形成。隨著病情恢復(fù)，逐漸增加活動量，促進心功能恢復(fù)。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某因急性ST段抬高型心肌梗死入院，急診行PCI術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。目前生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無異常，未再出現(xiàn)明顯胸痛，心電圖及心肌酶學(xué)指標(biāo)較前改善。患者存在輕度焦慮，對術(shù)后康復(fù)知識有一定需求。經(jīng)過精心的護理，患者的疼痛得到緩解，并發(fā)癥得到有效預(yù)防，焦慮情緒有所減輕，對術(shù)后康復(fù)知識有了一定了解。醫(yī)囑繼續(xù)遵醫(yī)囑服用阿司匹林、氯吡格雷、硝苯地平緩釋片、二甲雙胍等藥物，不得擅自停藥或更改劑量。飲食清淡，低鹽、低脂、低糖，戒煙限酒，控制體重。適當(dāng)活動，避免劇烈運動，逐漸增加活動量，以不引起不適