2025年消化道出血患者護(hù)理常規(guī)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.上消化道出血的定義是指出血部位位于（）A.食管至十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）以上B.食管至空腸起始部C.胃至回盲瓣D.十二指腸至結(jié)腸肝曲2.消化道出血患者出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭時(shí)，提示失血量至少達(dá)到（）A.300mlB.500mlC.800mlD.1500ml3.嘔血患者出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、血壓85/50mmHg、心率120次/分，首要的護(hù)理措施是（）A.建立靜脈雙通道快速補(bǔ)液B.通知醫(yī)生準(zhǔn)備內(nèi)鏡治療C.記錄嘔血顏色及量D.給予去甲腎上腺素冰鹽水胃管灌注4.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，使用三腔二囊管壓迫止血時(shí)，胃囊的充氣量應(yīng)為（）A.50-100mlB.100-150mlC.150-200mlD.250-300ml5.消化道出血患者糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示24小時(shí)出血量至少為（）A.5mlB.50mlC.100mlD.200ml6.關(guān)于消化道出血患者的體位護(hù)理，正確的是（）A.平臥位，頭偏向一側(cè)B.中凹位（頭胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°）C.側(cè)臥位，頭低腳高D.半坐臥位，雙腿屈曲7.消化道出血患者行內(nèi)鏡下止血治療后，護(hù)士觀察到嘔血停止但出現(xiàn)腹脹、腸鳴音亢進(jìn)，最可能的原因是（）A.止血成功，腸道積血排出B.再出血先兆C.低鉀血癥D.腸道菌群失調(diào)8.急性上消化道出血患者的血常規(guī)檢查中，最早出現(xiàn)變化的指標(biāo)是（）A.血紅蛋白B.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)C.血細(xì)胞比容D.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)9.肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者，護(hù)士指導(dǎo)其避免的行為是（）A.細(xì)嚼慢咽B.餐后2小時(shí)平臥位C.用力排便D.每日刷牙2次10.消化道出血患者使用生長(zhǎng)抑素（如奧曲肽）時(shí)，最需監(jiān)測(cè)的不良反應(yīng)是（）A.低血糖B.心律失常C.便秘D.注射部位疼痛二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.上消化道出血的常見(jiàn)病因包括（）A.消化性潰瘍B.食管胃底靜脈曲張破裂C.急性糜爛出血性胃炎D.胃癌E.結(jié)腸息肉2.判斷消化道出血是否停止的指標(biāo)包括（）A.反復(fù)嘔血，嘔血由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色B.黑便次數(shù)減少且變干，由柏油樣轉(zhuǎn)為黃色C.中心靜脈壓穩(wěn)定在5-12cmH?OD.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)下降E.尿素氮恢復(fù)正常3.失血性休克的臨床表現(xiàn)包括（）A.收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降＞30%B.心率＞120次/分C.尿量＜0.5ml/（kg·h）D.意識(shí)模糊或煩躁E.皮膚濕冷、花斑4.內(nèi)鏡下止血治療后的護(hù)理要點(diǎn)包括（）A.術(shù)后禁食24-48小時(shí)，根據(jù)情況逐步過(guò)渡飲食B.監(jiān)測(cè)生命體征至穩(wěn)定C.觀察嘔血、黑便情況，記錄量及性狀D.常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染E.指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便5.肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者的誘因可能有（）A.進(jìn)食粗糙食物B.用力咳嗽C.情緒激動(dòng)D.大量飲酒E.規(guī)律服用普萘洛爾三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.嘔血患者一定伴有黑便，黑便患者不一定伴有嘔血。（）2.消化道出血患者出現(xiàn)頭暈、心悸時(shí)，提示出血量約為500-1000ml。（）3.三腔二囊管壓迫止血時(shí)，牽引重量應(yīng)為0.5kg，牽引角度與身體呈45°。（）4.冰鹽水洗胃的溫度應(yīng)控制在0-2℃，以增強(qiáng)止血效果。（）5.消化道出血患者出血停止后，可立即給予高蛋白、高熱量流質(zhì)飲食。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述消化道出血患者病情觀察的主要內(nèi)容。2.列出上消化道出血患者的急救護(hù)理流程。3.詳述三腔二囊管的護(hù)理要點(diǎn)。4.說(shuō)明消化道出血患者飲食護(hù)理的分期及具體內(nèi)容。五、案例分析題（23分）患者男性，58歲，有乙肝肝硬化病史10年，3小時(shí)前無(wú)誘因嘔鮮紅色血液2次，總量約600ml，伴頭暈、心悸、出冷汗。急診入院時(shí)查體：T36.5℃，P118次/分，R22次/分，BP82/50mmHg；面色蒼白，四肢濕冷，鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），肝肋下未及，脾肋下3cm；實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb75g/L，PLT60×10?/L，PT18秒（正常11-14秒），血氨45μmol/L（正常18-72μmol/L）。請(qǐng)回答：（1）該患者最可能的出血原因是什么？依據(jù)是什么？（5分）（2）判斷患者目前的出血量及休克程度。（4分）（3）列出首要的急救護(hù)理措施。（8分）（4）針對(duì)該患者，如何制定預(yù)防再出血的健康教育計(jì)劃？（6分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：A解析：上消化道出血定義為T(mén)reitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽）或胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血。2.答案：C解析：成人每日消化道出血＞5-10ml糞便隱血陽(yáng)性；＞50-100ml可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血量＞250-300ml可引起嘔血；短時(shí)間內(nèi)出血量＞400-500ml可出現(xiàn)全身癥狀（頭暈、心悸）；＞800-1000ml可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭（血壓下降、心率增快）。3.答案：A解析：患者已出現(xiàn)休克表現(xiàn)（血壓85/50mmHg、心率120次/分），首要措施是快速補(bǔ)液擴(kuò)容，糾正休克。4.答案：C解析：三腔二囊管胃囊充氣量為150-200ml（壓力50-70mmHg），食管囊充氣量為100-150ml（壓力30-40mmHg）。5.答案：A解析：糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每日出血量＞5ml；黑便提示＞50-100ml。6.答案：B解析：中凹位可增加回心血量，頭偏向一側(cè)防止誤吸，平臥位可能加重腦缺血，半坐臥位可能降低回心血量。7.答案：B解析：嘔血停止但腹脹、腸鳴音亢進(jìn)可能是腸道積血刺激或再出血的早期表現(xiàn)，需警惕。8.答案：D解析：出血后2-3小時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始升高，4-7天達(dá)高峰；血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容因血液稀釋?zhuān)?4-72小時(shí)后才明顯下降。9.答案：C解析：用力排便可增加腹壓，誘發(fā)曲張靜脈破裂；餐后平臥位可能加重反流，但非絕對(duì)禁忌；細(xì)嚼慢咽、刷牙是正確行為。10.答案：A解析：生長(zhǎng)抑素可抑制胰島素分泌，導(dǎo)致低血糖，需監(jiān)測(cè)血糖；其他不良反應(yīng)較少見(jiàn)。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABCD解析：上消化道出血常見(jiàn)病因包括消化性潰瘍（最常見(jiàn)）、食管胃底靜脈曲張破裂（肝硬化患者）、急性糜爛出血性胃炎（藥物、應(yīng)激）、胃癌等；結(jié)腸息肉屬于下消化道出血病因。2.答案：BCE解析：出血停止指標(biāo)：①?lài)I血停止，黑便次數(shù)減少、變干、顏色轉(zhuǎn)黃；②生命體征穩(wěn)定（如中心靜脈壓穩(wěn)定）；③尿素氮恢復(fù)正常（出血后因血液蛋白消化吸收，尿素氮可升高）；④網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降（出血時(shí)升高）。反復(fù)嘔血、嘔血轉(zhuǎn)鮮紅是繼續(xù)出血的表現(xiàn)。3.答案：ABCDE解析：失血性休克表現(xiàn)為低血壓（收縮壓＜90mmHg或下降＞30%）、心率增快（＞100次/分，嚴(yán)重時(shí)＞120次/分）、少尿（＜0.5ml/kg·h）、意識(shí)改變（煩躁→淡漠）、皮膚濕冷花斑等。4.答案：ABCE解析：內(nèi)鏡止血后需禁食24-48小時(shí)（視情況調(diào)整），監(jiān)測(cè)生命體征，觀察再出血跡象（嘔血、黑便），避免腹壓增高（咳嗽、排便）；無(wú)需常規(guī)使用抗生素（除非有感染證據(jù)）。5.答案：ABCD解析：食管胃底靜脈曲張出血誘因包括粗糙食物摩擦、腹壓增高（咳嗽、用力排便）、情緒激動(dòng)（血壓波動(dòng)）、飲酒（損傷黏膜）；普萘洛爾可降低門(mén)脈壓力，是預(yù)防出血的藥物。三、判斷題1.答案：√解析：嘔血多來(lái)自上消化道，血液經(jīng)腸道排出形成黑便；黑便可來(lái)自上或下消化道（如右半結(jié)腸出血），若出血部位低（如直腸）則表現(xiàn)為血便而非黑便。2.答案：√解析：出血量500-1000ml時(shí)，患者可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力；＞1000ml可出現(xiàn)休克。3.答案：√解析：三腔管牽引重量0.5kg（約500g），牽引角度與鼻腔呈45°，避免壓迫鼻黏膜。4.答案：×解析：冰鹽水洗胃溫度為4℃（0-2℃可能凍傷胃黏膜），通過(guò)低溫收縮血管止血。5.答案：×解析：出血停止后需逐步過(guò)渡飲食：先禁食→溫涼流質(zhì)（如米湯）→半流質(zhì)（如粥）→軟食，避免高蛋白（肝硬化患者需限制，防肝性腦?。Ｋ?、簡(jiǎn)答題1.病情觀察內(nèi)容：①生命體征：監(jiān)測(cè)BP、P、R、T，重點(diǎn)觀察血壓（收縮壓＜90mmHg提示休克）、心率（＞120次/分提示血容量不足）；②意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)煩躁、淡漠、意識(shí)模糊（腦灌注不足表現(xiàn)）；③嘔血與黑便：記錄次數(shù)、量（如嘔血1次500ml）、顏色（鮮紅→暗紅→咖啡渣樣提示出血減緩）、性狀（有無(wú)血凝塊）；④周?chē)h(huán)：皮膚溫度（濕冷→溫暖）、甲床色澤（蒼白→紅潤(rùn)）、尿量（＞30ml/h提示腎灌注改善）；⑤實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb（每小時(shí)下降10g/L提示活動(dòng)性出血）、HCT、PLT、PT（肝硬化患者需關(guān)注凝血功能）、血尿素氮（出血后24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)）；⑥伴隨癥狀：有無(wú)腹痛（消化性潰瘍可能）、發(fā)熱（吸收熱或感染）、黃疸（肝硬化或膽源性出血）。2.急救護(hù)理流程：①立即評(píng)估：快速判斷意識(shí)、呼吸、循環(huán)（觸頸動(dòng)脈、觀察胸廓起伏）；②體位與氣道管理：中凹位（頭胸10°-20°，下肢20°-30°），頭偏向一側(cè)，清除口腔嘔吐物，防止誤吸；③建立靜脈通路：使用16-18G留置針，雙通道（一路擴(kuò)容，一路用藥），先晶體液（生理鹽水、林格液）后膠體（羥乙基淀粉、血漿）；④配血與輸血：急查血型、交叉配血，血紅蛋白＜70g/L或收縮壓＜90mmHg時(shí)輸注紅細(xì)胞；⑤止血措施：遵醫(yī)囑使用抑酸藥（PPI如奧美拉唑）、生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）；準(zhǔn)備內(nèi)鏡止血或三腔管（食管靜脈曲張時(shí)）；⑥監(jiān)測(cè)與記錄：每15-30分鐘測(cè)BP、P、R，記錄嘔血/黑便量（如“嘔鮮紅色血液3次，總量約800ml”），留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量；⑦心理護(hù)理：安撫患者及家屬，解釋操作目的（如“現(xiàn)在需要給您補(bǔ)液，幫助恢復(fù)血壓”）；⑧通知醫(yī)生：報(bào)告病情變化（如“患者血壓持續(xù)下降至75/45mmHg，嘔血增多”）。3.三腔二囊管護(hù)理要點(diǎn)：①置管前：檢查氣囊（胃囊充氣200ml，食管囊150ml，放入水中觀察有無(wú)漏氣），潤(rùn)滑管道；②置管中：協(xié)助患者取半坐臥位，經(jīng)鼻插入至55-65cm（標(biāo)記），先充胃囊（150-200ml），向外牽引至有阻力（壓迫胃底），固定（膠布+0.5kg沙袋牽引，角度45°）；若仍出血，充食管囊（100-150ml）；③置管后：-氣囊壓迫時(shí)間：每12-24小時(shí)放氣15-30分鐘（防黏膜缺血壞死），放氣前先抽盡囊內(nèi)氣體；-觀察引流：胃管接負(fù)壓吸引，記錄引流液顏色、量（如“血性液體200ml”）；-口腔護(hù)理：每日2-3次，濕潤(rùn)口唇，防止干裂；-牽引護(hù)理：檢查牽引是否有效（沙袋高度與頭部平齊），避免管道滑脫；-拔管指征：出血停止24小時(shí)后，先放食管囊，再放胃囊，觀察12小時(shí)無(wú)出血后拔管（口服石蠟油20-30ml潤(rùn)滑）；④并發(fā)癥預(yù)防：吸入性肺炎（抬高床頭）、食管破裂（避免過(guò)度牽引）、窒息（床邊備剪刀，若氣囊上滑立即剪斷管道）。4.飲食護(hù)理分期及內(nèi)容：①出血活動(dòng)期（嘔血或黑便未止）：禁食，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)）；②出血停止24-48小時(shí)：無(wú)嘔血、腸鳴音正常、大便隱血陰性，可試溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉），每次50-100ml，避免過(guò)甜（防胃酸分泌）；③出血停止3-5天：過(guò)渡至低脂半流質(zhì)（如粥、軟面條），少量多餐（每日5-6餐），避免粗硬（如堅(jiān)果）、過(guò)燙（＞40℃）、刺激性食物（辣椒、酒精）；④恢復(fù)期（出血停止1周后）：軟食（如米飯、蒸蛋），逐步增加蛋白質(zhì)（如魚(yú)肉、豆腐），肝硬化患者需限制蛋白質(zhì)（每日＜1g/kg，防肝性腦?。?；⑤特殊人群：消化性潰瘍患者避免咖啡、濃茶；食管靜脈曲張患者需無(wú)渣飲食（蔬菜打泥，水果榨汁）。五、案例分析題（1）最可能的出血原因：肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血。依據(jù)：①有乙肝肝硬化病史（10年）；②嘔鮮紅色血液（提示急性大血管出血）；③體征：脾大（脾肋下3cm）、腹水（移動(dòng)性濁音+）；④實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板減少（PLT60×10?/L，肝硬化脾亢表現(xiàn)）、PT延長(zhǎng)（凝血功能障礙）。（2）出血量判斷：患者嘔血600ml，伴頭暈、心悸、血壓82/50mmHg（較基礎(chǔ)血壓下降＞30%）、心率118次/分、四肢濕冷，符合失血量＞800ml（占總血容量20%以上）。休克程度：中度休克（收縮壓70-90mmHg為中度，＜70mmHg為重度）。（3）首要急救護(hù)理措施：①體位與氣道：中凹位，頭偏向一側(cè)，清除口腔血跡，防止誤吸；②快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），先輸注生理鹽水1000ml（15-20分鐘內(nèi)），后予羥乙基淀粉500ml，同時(shí)備紅細(xì)胞懸液（Hb75g/L需輸血）；③止血藥物：遵醫(yī)囑靜脈泵入奧曲肽（首劑100μg靜推，后25μg/h維持），奧美拉唑80mg靜推（q12h）；④三腔管準(zhǔn)備：若補(bǔ)液后血壓仍不穩(wěn)定（＜90mmHg），協(xié)助醫(yī)生置三腔二囊管壓迫止血；⑤監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)BP、P、R（目標(biāo)BP≥90