一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科康復(fù)腦卒中康復(fù)查房課件01前言前言站在2025年的康復(fù)科病房里，我望著窗外透進(jìn)的晨光，視線落在走廊盡頭正在做步行訓(xùn)練的張叔身上——他扶著助行器，每一步都走得很慢，卻比三個月前剛?cè)朐簳r穩(wěn)當(dāng)了許多。這場景總讓我想起一組數(shù)據(jù)：《中國腦卒中防治報(bào)告2024》顯示，我國腦卒中發(fā)病率仍以每年8.7%的速度增長，存活患者中70%存在不同程度的功能障礙。而康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，正讓"卒中后殘疾"逐漸從"必然"變?yōu)?可能"。作為康復(fù)科護(hù)士，我們每天面對的不僅是疾病，更是一個個渴望回歸正常生活的個體。他們可能是剛退休準(zhǔn)備含飴弄孫的老人，可能是家庭支柱的中年職工，也可能是年輕的創(chuàng)業(yè)者?？祻?fù)查房不是簡單的流程走過場，而是通過多學(xué)科協(xié)作，為每個患者定制"重生計(jì)劃"。今天，我們就以63歲的李阿姨為例，展開一次貼近臨床實(shí)際的腦卒中康復(fù)查房。02病例介紹病例介紹李阿姨是我科2025年3月12日收治的患者，初次見面時，她坐在輪椅上，左側(cè)肢體綿軟下垂，說話含混不清。家屬推著她進(jìn)來時，她眼神里的焦慮和不甘讓我印象深刻——她是社區(qū)舞蹈隊(duì)的隊(duì)長，發(fā)病前還在編排重陽節(jié)的節(jié)目。現(xiàn)病史：患者于3月8日晨起時突感左側(cè)肢體無力，持物不穩(wěn)，伴言語含糊，無頭痛嘔吐，家屬立即撥打120。急診查頭顱CT提示"右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（量約25ml）"，予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，病情穩(wěn)定后于3月12日轉(zhuǎn)入我科行康復(fù)治療。入院時評估：生命體征：BP135/85mmHg，HR78次/分，神清，精神弱；運(yùn)動功能：左側(cè)上肢Brunnstrom分期Ⅱ期（僅有協(xié)同運(yùn)動起始動作），下肢Ⅲ期（可完成屈髖屈膝但不能獨(dú)立伸膝）；左側(cè)肢體肌力2級（MMT），肌張力低下；病例介紹言語功能：命名性失語（能理解他人語言，表達(dá)時找詞困難）；吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級（分2次以上喝完，有嗆咳）；ADL（日常生活活動能力）：Barthel指數(shù)25分（需極大幫助）；心理狀態(tài)：SDS抑郁量表評分52分（輕度抑郁），主訴"活著拖累家人"。目前治療：入院2周，已完成高壓氧治療10次，配合針灸、理療（低頻電刺激左側(cè)肢體）；康復(fù)治療師每日進(jìn)行良肢位擺放、關(guān)節(jié)松動、橋式運(yùn)動等訓(xùn)練；我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)關(guān)注吞咽安全、并發(fā)癥預(yù)防及心理支持。03護(hù)理評估護(hù)理評估查房前，我又仔細(xì)翻了李阿姨的護(hù)理記錄。評估是制定護(hù)理計(jì)劃的基石，就像蓋房子要先測地基——只有精準(zhǔn)掌握患者的功能狀態(tài)、潛在風(fēng)險(xiǎn)和心理需求，才能避免"一刀切"的無效護(hù)理。身體功能評估1運(yùn)動系統(tǒng)：左側(cè)肢體肌張力仍偏低（改良Ashworth量表0級），被動活動時無抵抗，但肩關(guān)節(jié)半脫位（觸診肩峰下可容2指）；坐位平衡1級（不能維持，需支撐），立位平衡0級（無法站立）。2感覺系統(tǒng)：左側(cè)肢體痛溫覺減退（用棉簽輕觸左上臂，患者皺眉表示"有點(diǎn)麻，分不清輕重"），位置覺喪失（閉眼時移動其左手指，無法說出方向）。3吞咽功能：近期嘗試糊狀飲食，仍有2次輕微嗆咳（護(hù)理記錄3月20日10:00喂食南瓜糊時，咳嗽2聲，面色無紫紺）；喉上抬幅度＜1cm（用手指觸診甲狀軟骨）。4認(rèn)知與言語：MMSE評分22分（記憶力、計(jì)算力減退，"100-7=93，再減7？...85？不對，是86"）；言語康復(fù)師反饋，她能聽懂簡單指令（如"舉手"），但自發(fā)言語時常用"那個""嗯"代替名詞。心理社會評估晨間護(hù)理時，我給李阿姨梳頭發(fā)，她突然說："小王，我昨天夢見自己在跳舞，可左腿就是抬不起來..."說著眼睛紅了。她老伴在旁抹淚："她以前最要強(qiáng)，現(xiàn)在連吃飯都要喂，脾氣越來越躁，昨晚把我遞的水杯摔了。"家屬ZBI（照顧者負(fù)擔(dān)量表）評分45分（中度負(fù)擔(dān)），提示家庭支持系統(tǒng)已處于壓力狀態(tài)。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分14分（輕度風(fēng)險(xiǎn)），因左側(cè)肢體活動障礙、自主翻身困難；Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評分5分（中危），需警惕DVT；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級提示誤吸風(fēng)險(xiǎn)高。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于以上評估，我們團(tuán)隊(duì)討論后確定了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：有誤吸的危險(xiǎn)（與吞咽功能障礙、喉上抬無力有關(guān)）——最直接的生命安全問題；軀體活動障礙（與腦出血致左側(cè)肢體運(yùn)動功能受損、肌張力異常有關(guān)）——影響ADL的核心問題；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長期臥床、左側(cè)肢體感覺減退、自主活動減少有關(guān)）；焦慮/抑郁（與功能障礙、生活自理能力下降、角色功能喪失有關(guān)）；知識缺乏（缺乏腦卒中康復(fù)知識及家庭護(hù)理技巧，與疾病突發(fā)、信息獲取不足有關(guān)）。每個診斷都像一把鑰匙，對應(yīng)著不同的護(hù)理策略。比如"有誤吸的危險(xiǎn)"不僅關(guān)系到當(dāng)前進(jìn)食安全，更可能引發(fā)吸入性肺炎，直接影響康復(fù)進(jìn)程；而"焦慮"若不及時干預(yù)，會降低患者的治療依從性，形成"功能障礙→情緒低落→訓(xùn)練效果差→更焦慮"的惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們和康復(fù)醫(yī)師、治療師、家屬開了多學(xué)科會議，為李阿姨制定了"1周-1月-3月"的分層目標(biāo)，并細(xì)化了護(hù)理措施。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：洼田飲水試驗(yàn)提升至Ⅱ級（1次喝完，但超過5秒）；坐位平衡達(dá)2級（無需支撐，能前后左右輕推保持平衡）；SDS評分降至45分以下（無抑郁）。中期目標(biāo)（1月內(nèi)）：Barthel指數(shù)提升至50分（部分獨(dú)立，如自己進(jìn)食、穿脫上衣）；左側(cè)上肢Brunnstrom分期達(dá)Ⅲ期（可完成部分協(xié)同運(yùn)動）；家庭護(hù)理者掌握良肢位擺放、轉(zhuǎn)移技巧。護(hù)理目標(biāo)與措施長期目標(biāo)（3月內(nèi)）：獨(dú)立完成床-輪椅轉(zhuǎn)移，借助四腳拐短距離步行；恢復(fù)部分言語功能（能說出常用物品名稱，如"杯子""椅子"）；回歸家庭，參與簡單家務(wù)（如摘菜、疊衣服）。具體護(hù)理措施：吞咽功能訓(xùn)練：①基礎(chǔ)訓(xùn)練：每日3次冰刺激（用冰棉棒輕觸軟腭、咽后壁，每次10秒，觀察喉上抬反應(yīng)）；②進(jìn)食管理：采用30半臥位，食物選擇密度均勻的糊狀（如米糊+蔬菜泥），用小湯勺喂至舌中后1/3處，喂食后保持體位30分鐘；護(hù)理目標(biāo)與措施③家屬培訓(xùn)：示范"空吞咽-交替吞咽"法（喂1口食物后，讓患者做1次空吞咽），并強(qiáng)調(diào)"不催促、不強(qiáng)行喂"。運(yùn)動功能康復(fù)：①良肢位擺放（每2小時檢查調(diào)整）：患側(cè)肩前伸，肘、腕、指關(guān)節(jié)伸展，下肢伸髖伸膝，踝背屈（用軟枕墊于小腿下）；②坐位平衡訓(xùn)練：從支撐坐位（用枕頭墊于背后）→無支撐坐位（治療師雙手保護(hù)腰部）→重心轉(zhuǎn)移（向左、右、前輕推）；③上肢誘發(fā)訓(xùn)練：利用Bobath握手（雙手交叉，患手拇指在上），輔助完成"舉臂過肩"動作，每日3組，每組10次；④下肢力量訓(xùn)練：橋式運(yùn)動（屈膝，抬臀，保持5秒），從輔助完成→自主完成，逐漸護(hù)理目標(biāo)與措施增加至每組15次。心理護(hù)理：①建立"成功日記"：每天記錄1件進(jìn)步小事（如"今天自己用健手端起杯子喝了半口水"），增強(qiáng)自我效能感；②同伴支持：安排已康復(fù)的張叔（曾是舞蹈隊(duì)成員）每周來聊天，用"我當(dāng)時比你還糟，現(xiàn)在能跳扇子舞了"的真實(shí)案例鼓勵；③家庭溝通：指導(dǎo)家屬"多傾聽少說教"，比如李阿姨抱怨"沒用"時，老伴可以說："我知道你心里急，咱們慢慢練，我陪著你"。并發(fā)癥預(yù)防：護(hù)理目標(biāo)與措施①壓瘡：使用氣墊床，每日3次檢查骨突處（骶尾、踝部）皮膚顏色，按摩健側(cè)肢體促進(jìn)循環(huán)；②DVT：指導(dǎo)家屬每日2次被動活動患側(cè)下肢（踝泵運(yùn)動：勾腳-伸腳，每組20次），觀察下肢是否腫脹、皮溫升高；③肩手綜合征：避免患側(cè)上肢長時間下垂，輸液選擇健側(cè)，被動活動肩關(guān)節(jié)時幅度＜90。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦卒中康復(fù)期的并發(fā)癥就像"暗礁"，稍有疏忽就可能讓康復(fù)進(jìn)程"觸礁"。李阿姨入院以來，我們重點(diǎn)監(jiān)測了以下問題：肩手綜合征（SHS）這是最常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為患側(cè)手腫脹、疼痛、皮膚溫度升高。我們每日觀察李阿姨左手的顏色（是否發(fā)紺）、皮溫（健側(cè)對比）、腫脹程度（用軟尺測量掌指關(guān)節(jié)周徑）。目前她左手周徑較健側(cè)大1cm（3月12日記錄），通過良肢位擺放（患側(cè)上肢抬高至心臟水平）、向心性纏繞（用細(xì)繃帶從指尖向近端纏繞至腕部），3月25日復(fù)查周徑差縮小至0.5cm，疼痛評分從VAS3分降至1分。肺部感染因吞咽障礙，李阿姨是誤吸高危人群。我們除了調(diào)整進(jìn)食方式，還每日2次指導(dǎo)她做深呼吸訓(xùn)練（用吹氣球法，每次10分鐘），聽診雙肺呼吸音（重點(diǎn)聽右肺底）。3月18日晨間護(hù)理時，發(fā)現(xiàn)她咳嗽增多，痰呈白色黏痰，立即報(bào)告醫(yī)生，查血常規(guī)示白細(xì)胞11×10?/L，予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索），3日后癥狀緩解。便秘長期臥床、活動減少導(dǎo)致李阿姨3天未排便。我們指導(dǎo)她：①腹部按摩（以臍為中心，順時針打圈，每日2次，每次10分鐘）；②飲食中增加火龍果、西梅泥（糊狀飲食允許范圍內(nèi)）；③必要時使用開塞露（避免用力排便增加顱內(nèi)壓）。目前已形成每日1次軟便的規(guī)律。07健康教育健康教育康復(fù)的關(guān)鍵在"院外延續(xù)"。我們?yōu)槔畎⒁桃患抑贫?三步健康教育法"：知識普及（入院時）用圖卡+視頻講解腦卒中康復(fù)的"黃金3個月"（發(fā)病后3個月是功能恢復(fù)最快的時期），強(qiáng)調(diào)"被動等恢復(fù)"不如"主動練功能"。李阿姨老伴一開始總說"她累了，今天別練了"，我們就用數(shù)據(jù)說服他："研究顯示，每天訓(xùn)練≥3小時的患者，3個月后步行能力恢復(fù)率比訓(xùn)練＜1小時的高40%。"技能培訓(xùn)（住院中）轉(zhuǎn)移技巧：示范"滑板轉(zhuǎn)移法"（輪椅貼近床沿，用滑板橋接，患者健手支撐，家屬保護(hù)患側(cè)）；家庭訓(xùn)練：發(fā)放《居家康復(fù)手冊》，標(biāo)注"每日必做"項(xiàng)目（如良肢位擺放4次/日、踝泵運(yùn)動3組/日）；應(yīng)急處理：教家屬識別"再發(fā)卒中"信號（如突然言語不清、一側(cè)肢體無力加重），強(qiáng)調(diào)"立即撥打120，不要喂藥"。隨訪計(jì)劃（出院前）與社區(qū)康復(fù)中心對接，安排每周1次上門隨訪；建立微信護(hù)理群（李阿姨、老伴、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師），隨時解答疑問。李阿姨出院前，我握著她的手說："您現(xiàn)在能自己用勺子吃飯了，下個月我們要挑戰(zhàn)自己穿外套，我在群里等著看您的視頻！"她笑了，這是入院以來我第一次見她笑得這么燦爛。08總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，我望著治療室里李阿姨正在做"手抓握訓(xùn)練"——她的左手雖然還在顫抖，卻終于能抓住彈力球3秒鐘了。這讓我更深刻地理解：腦卒中康復(fù)不是"修復(fù)損傷"，而是"重塑功能"；護(hù)理也不僅是執(zhí)行操作，更是用專業(yè)和溫度，幫