1/1應(yīng)激性潰瘍防治專家建議2026版要點(diǎn)《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（52025版）》要點(diǎn)一、定義應(yīng)激性潰瘍（stressulcer，SU）是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。

預(yù)防SU時(shí)救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)。

SU在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、消化道潰瘍。

二、發(fā)病率及預(yù)后ICU中危重癥患者在發(fā)病后的24h內(nèi)即可發(fā)生應(yīng)激相關(guān)的胃腸道黏膜損傷發(fā)病后的1～3d內(nèi)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)75%～100%的危重癥患者出現(xiàn)胃黏膜損傷。

一旦發(fā)生出血、穿孔，病死率將明顯升高。

三、應(yīng)激源和危險(xiǎn)因素1.誘發(fā)SU的基礎(chǔ)疾病稱為應(yīng)激源，其中最常見的應(yīng)激源如下：

⑴嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；⑵嚴(yán)重?zé)齻虎菄?yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；⑷各種困難、復(fù)雜手術(shù)；⑸膿毒癥；⑹多臟器功能障礙綜合征（MODS)；⑺休克，心肺腦復(fù)蘇后；⑻嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等；⑼心腦血管意外等。

2.在上述應(yīng)激源充足的情況下，以下危險(xiǎn)因素會(huì)增加SU并發(fā)出血點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)：

⑴機(jī)械通氣超過48h；⑵凝血機(jī)制障礙；⑶原有消化道潰瘍或出血病史；⑷大劑量使用糖皮質(zhì)激素或合并使用非甾體類抗炎藥；⑸急性腎功能衰竭；⑹急性肝功能衰竭；⑺急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；⑻器官移植等。

四、SU的發(fā)病機(jī)制在原發(fā)病早期發(fā)生的SU，常位于胃的近端，而在原發(fā)病的后期，SU常位于胃底遠(yuǎn)端和十二指腸。

目前認(rèn)為胃黏膜防御機(jī)能降低與胃黏膜損傷因子作用相對(duì)增強(qiáng)是SU發(fā)病的主要機(jī)制。

1.胃黏膜防御機(jī)能降低2.胃黏膜損傷因子增強(qiáng)3.神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)五、SU的臨床表現(xiàn)指南與共識(shí)（一）臨床特征1.原發(fā)病的程度越重，SU的發(fā)生率也越高，病情越加兇險(xiǎn)，病死率越高。

2.患者常無(wú)明顯的前驅(qū)癥狀，主要表現(xiàn)為上消化道出血（嘔血或黑糞）與失血性休克的癥狀。

3.SU發(fā)生穿孔時(shí)，可出現(xiàn)急腹癥的癥狀與體征。

4.SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病發(fā)生的3～5d內(nèi)，少數(shù)可發(fā)生在2周左右。

（二）內(nèi)鏡特征1.病變以胃底、胃體部最多，也可見于胃竇、食管、十二指腸及空腸。

2.病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹鳎罢弑憩F(xiàn)為多發(fā)性出血點(diǎn)、出血斑或斑片狀血痂，潰瘍深度可至黏膜下層、固有肌層，甚至達(dá)漿膜層。

六、SU的診斷有應(yīng)激源相關(guān)病史及相關(guān)危險(xiǎn)因素、在原發(fā)病后2周內(nèi)出現(xiàn)上消化道出血癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常，即可擬診SU；如內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)糜爛、潰瘍等病變存在，即可確診SU。

七、SU的預(yù)防SU關(guān)鍵在于預(yù)防，對(duì)合并有危險(xiǎn)因素的危重癥患者應(yīng)作為預(yù)防的重點(diǎn)。

（一）藥物預(yù)防SU的指征1.具有以下一項(xiàng)高危情況者應(yīng)使用預(yù)防藥物：

⑴機(jī)械通氣超過48h；⑵凝血機(jī)制障礙（INR1.5，血小板50?109/L或部分凝血酶原時(shí)間正常值2倍）；⑶原有消化道潰瘍或出血病史；⑷嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；⑸嚴(yán)重?zé)齻齻娣e30%）；⑹嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；⑺各種困難、復(fù)雜手術(shù)；⑻急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑼ARDS；⑽休克或持續(xù)低血壓；⑾膿毒癥；⑿心腦血管意外等；⒀嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。

2.若同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：

⑴ICU住院時(shí)間1周；⑵糞便隱血持續(xù)時(shí)間3d；⑶大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量氫化可的松250mg/d）；⑷合并使用非甾體類抗炎藥。

（二）預(yù)防SU的策略和措施1.積極處理基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素，消除應(yīng)激源2.加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)3.應(yīng)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（三）預(yù)防SU的藥物選擇1.抑酸藥：

⑴術(shù)前預(yù)防：

對(duì)擬做重大手術(shù)的患者，估計(jì)術(shù)后會(huì)有并發(fā)SU可能者，可在手術(shù)前開始應(yīng)用口服質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或組織-2受體拮抗劑（H2RA)以提高胃內(nèi)pH值。

⑵對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：

PPI比H2RA更能持續(xù)穩(wěn)定的升高胃內(nèi)pH值，降低SU相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的效果明顯優(yōu)于H2RA。

PPI是預(yù)防SU的首選藥物，推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈滴注，每12h1次，至少連續(xù)3d，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或已進(jìn)食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后改為口服用藥或逐漸停藥。

2.抗酸藥：

氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等，可從胃管內(nèi)注入，使胃內(nèi)pH至升高。

但其較低SU相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的效果不及PPI和H2RA針劑。

3.胃黏膜保護(hù)劑：

可增加胃黏膜的防御功能，但不能中和胃酸和提高胃內(nèi)pH值。

其降低SU相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的效果也不及PPI和H2RA針劑。

（四）監(jiān)測(cè)SU治療藥物的副作用當(dāng)患者存在SU相關(guān)出血的危險(xiǎn)因素時(shí)才給予預(yù)防性用藥，一旦危重癥患者病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)停用抑酸藥。

八、SU并發(fā)出血的治療一旦發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀及體征，提示SU已發(fā)生，此時(shí)除繼續(xù)治療原發(fā)病外，還必須立即采取各種止血措施治療SU。

1.立即補(bǔ)液，必要時(shí)輸血。

2.迅速提高胃內(nèi)pH值，使之≧6。

⑴可選用PPI或H2RA抑酸治療，但首選PPI針劑；⑵胃內(nèi)注入抗酸藥。

3.對(duì)合并有凝血機(jī)制障礙的患者，可輸注血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物等，以及其他糾正凝血機(jī)制障礙的藥物。

4.藥物治療后，仍不能控制病情者，若條件許可，應(yīng)立即進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，以明確診斷，并進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。

5.經(jīng)藥物、內(nèi)鏡治療、放射介入等治療措施仍不能有效止血者，在條件許可的情況下，可考慮外科手術(shù)治療。

6.在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)使用抗?jié)兯幬?，直至潰瘍愈合?/p>

條件使用PPI，療程為4～6周。

正確應(yīng)用藥敏標(biāo)準(zhǔn)提供準(zhǔn)確藥敏結(jié)果摘要：

本文從做藥敏試驗(yàn)的原則和考慮因素、無(wú)需做藥敏試驗(yàn)的情況、選擇最適藥敏方法、復(fù)核罕見耐藥表型結(jié)果、連續(xù)監(jiān)測(cè)治療中重復(fù)分離株的耐藥性發(fā)展、檢測(cè)耐藥機(jī)制對(duì)藥敏報(bào)告及治療的影響等方面解讀美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)最新藥敏標(biāo)準(zhǔn)文件，并綜合了歐洲抗菌藥物敏感性試驗(yàn)委員會(huì)的相關(guān)藥敏規(guī)則，幫助廣大臨床微生物室正確應(yīng)用藥敏標(biāo)準(zhǔn)，向臨床提供準(zhǔn)確及時(shí)的藥敏結(jié)果。

關(guān)鍵詞：

微生物敏感性試驗(yàn)；抗菌藥；參考標(biāo)準(zhǔn)為了遏制我國(guó)的抗菌藥物濫用及細(xì)菌耐藥率的不斷攀升，我國(guó)衛(wèi)生部2025年5月8日發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))，標(biāo)志著我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理已邁入了法制化、制度化軌道，明確了臨床微生物室職責(zé)是提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

目前我國(guó)參照全球廣泛使用的美國(guó)臨床及實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI)制定的標(biāo)準(zhǔn)文件M2-A11和M7-A9操作藥敏試驗(yàn)，結(jié)果解釋標(biāo)準(zhǔn)參照M100-S22標(biāo)準(zhǔn)文件。

隨著微生物對(duì)抗菌藥物的敏感性不斷下降，導(dǎo)致臨床療效和(或)安全性減低，為保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確，標(biāo)準(zhǔn)推薦的方法學(xué)和質(zhì)控參數(shù)亦不斷更新。

微生物室應(yīng)持續(xù)更新文件信息，并結(jié)合臨床診斷、當(dāng)前知識(shí)和臨床相關(guān)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果指導(dǎo)患者治療用藥。

臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，離不開微生物室對(duì)病原菌的診斷和藥敏報(bào)告，因此，我們要正確判斷致病菌，采用規(guī)范的藥敏方法、正確應(yīng)用藥敏標(biāo)準(zhǔn)并準(zhǔn)確報(bào)告，給臨床治療提供合理依據(jù)。

一、什么情況下做藥敏試驗(yàn)做藥敏試驗(yàn)的原則是只對(duì)與感染相關(guān)致病菌或可能致病菌做藥敏試驗(yàn)，否則將導(dǎo)致不必要的治療。

做藥敏試驗(yàn)需考慮的主要因素如下：

((一))標(biāo)本來源無(wú)菌部位標(biāo)本分離的細(xì)菌最具臨床意義，如腦脊髓液、血液、體液和骨髓等。

血、無(wú)菌體液標(biāo)本中分離的任何細(xì)菌均需做藥敏試驗(yàn)，除外血培養(yǎng)單次分離的芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌(不包括路登葡萄球菌)；除外無(wú)菌體液中分離的芽孢桿菌屬。

如果多次培養(yǎng)分離出以上所示同一種細(xì)菌，仍需做藥敏試驗(yàn)。

合理用藥來自正常菌群或污染部位的標(biāo)本需做藥敏試驗(yàn)的情況：

如傷口、膿腫和來自其他污染部位標(biāo)本，培養(yǎng)生長(zhǎng)1或2種中量或大量可疑病原菌；質(zhì)量合格痰標(biāo)本培養(yǎng)生長(zhǎng)1或2種中量或大量可疑病原菌。

對(duì)正常菌群或污染菌不做藥敏試驗(yàn)。

((二))不能預(yù)測(cè)治療用藥的敏感性如傷口分離的化膿鏈球，因通常對(duì)青霉素敏感，不用做藥敏試驗(yàn)；如傷口分離的金黃色葡萄球菌，因敏感性不可預(yù)測(cè)，需做藥敏試驗(yàn)。

((三))定量培養(yǎng)以下情況需做藥敏試驗(yàn)：

(1)中段尿標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)105CFU/ml，且分離到1種或2種可能致病菌；女性有泌尿系統(tǒng)臨床癥狀患者分離到1種致病菌，菌落計(jì)數(shù)10000CFU/ml；從65歲以上患者留置導(dǎo)尿管取尿標(biāo)本，菌落計(jì)數(shù)10000CFU/ml純培養(yǎng)；直接導(dǎo)尿或膀胱鏡等采集尿標(biāo)本，純培養(yǎng)或分離到2種致病菌，每種菌的菌落計(jì)數(shù)均1000CFU/ml。

(2)靜脈插管尖端分離的凝固酶陰性葡萄球菌15個(gè)菌落。

((四))其他微生物的存在和定量正常菌群的存在和定量是重要的考慮因素。

通常對(duì)純培養(yǎng)細(xì)菌做藥敏試驗(yàn)，混合細(xì)菌生長(zhǎng)是否做藥敏試驗(yàn)不確定。

需做藥敏試驗(yàn)的定量培養(yǎng)支氣管鏡采集標(biāo)本：

保護(hù)毛刷標(biāo)本生長(zhǎng)103CFU/ml、支氣管肺泡灌洗液生長(zhǎng)104CFU/ml(或半定量為中量／大量并多于正常菌群)分離培養(yǎng)出的下呼吸道致病菌、厭氧菌(只限保護(hù)毛刷標(biāo)本)、定量計(jì)數(shù)103～104CFU/ml純培養(yǎng)物、任何數(shù)量的銅綠假單胞菌等。

((五))患者年齡分離自特定年齡組的一些細(xì)菌有必要做藥敏試驗(yàn)，如痰培養(yǎng)正常菌群中存在中量流感嗜血桿菌，2歲兒童患者需做藥敏試驗(yàn)，而成年患者不做藥敏試驗(yàn)。

((六))獨(dú)特的宿主因素免疫正常的患者遵循一般規(guī)則，免疫抑制患者對(duì)一些條件致病菌也需做藥敏試驗(yàn)。

對(duì)選用藥物過敏，如從青霉素過敏患者分離的化膿鏈球菌，用紅霉素治療無(wú)反應(yīng)，需做藥敏試驗(yàn)。

二、哪些情況無(wú)需做藥敏試驗(yàn)((一))對(duì)天然耐藥的細(xì)菌或抗菌藥物組合與獲得性或突變耐藥相反，天然(固有)耐藥是幾乎所有細(xì)菌種的特性。

藥物的抗菌能力臨床表現(xiàn)不足或固有耐藥，將導(dǎo)致臨床治療無(wú)效。

這種情況下無(wú)需做藥敏試驗(yàn)。

腸桿菌科對(duì)三代頭孢菌素、頭孢吡肟、氨曲南、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和卡巴配能類無(wú)天然耐藥。

檸檬酸桿菌屬、產(chǎn)氣腸桿菌屬、變形桿菌屬、普羅菲登菌屬、黏質(zhì)沙雷菌對(duì)其他b內(nèi)酰胺類(青霉素類及酶抑制劑復(fù)方藥物、一代、二代頭孢菌素和頭霉素等)有不同程度的天然耐藥譜。

了解細(xì)菌的天然耐藥可評(píng)價(jià)試驗(yàn)方法的準(zhǔn)確性；可幫助識(shí)別常見表型；可幫助核實(shí)累積藥敏試驗(yàn)的數(shù)據(jù)；出現(xiàn)1%-3%的敏感結(jié)果可能是方法學(xué)差異、突變、或低水平耐藥表達(dá)造成的。

應(yīng)審核上述報(bào)告中敏感的結(jié)果，并重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)鑒定和藥敏結(jié)果是否正確。

((二))不能常規(guī)報(bào)告的細(xì)菌//抗菌藥物對(duì)從腦脊髓液分離的菌株不能常規(guī)報(bào)告的抗菌藥物．除了口服抗菌藥物、第一、二代頭孢菌素(頭孢呋辛注射劑除外)、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氟喹諾酮類，還包括頭霉素類藥物(如頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢替坦)。

腐生葡萄球菌引起尿路感染無(wú)需常規(guī)做藥敏試驗(yàn)。

三、對(duì)臨床少見菌不必常規(guī)做藥敏試驗(yàn)。

對(duì)臨床少見菌及苛養(yǎng)菌引起的感染無(wú)需做藥敏試驗(yàn)，臨床通常經(jīng)驗(yàn)性用藥，僅當(dāng)臨床需要或重癥感染時(shí)，或藥敏結(jié)果對(duì)治療很重要時(shí)才做藥敏試驗(yàn)。

因此，準(zhǔn)確鑒定病原菌直接影響到臨床選藥和治療。

多殺巴斯德菌屬及侵蝕艾肯菌(常見于動(dòng)物咬傷感染)常規(guī)用藥為阿莫西林/棒酸。

棒狀桿菌屬、JK棒狀桿菌、解脲棒狀桿菌通常對(duì)b內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類耐藥。

紅斑丹毒絲菌和多數(shù)乳桿菌屬對(duì)萬(wàn)古霉素天然酎藥；產(chǎn)單核李斯特菌對(duì)頭孢菌素類天然耐藥；明串珠菌屬、片球菌屬對(duì)萬(wàn)古霉素天然耐藥但對(duì)b內(nèi)酰胺類、氯霉素和氨基糖苷類敏感。

卡他莫拉菌產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素和氨芐西林耐藥，但很少對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥。

在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)避免使用天然耐藥的藥物。

四、依據(jù)藥敏標(biāo)準(zhǔn)，選擇正確的藥敏方法((一))只用MIC方法檢測(cè)的情況11．根據(jù)標(biāo)本來源：

腦脊髓液標(biāo)本中分離的肺炎鏈球菌必須用可靠的MIC法常規(guī)檢測(cè)并報(bào)告青霉素、頭孢噻肟或頭孢曲松、美羅培南結(jié)果。

分離株來自細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、腦膜炎、敗血癥、骨髓炎、免疫抑制患者、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)感染，當(dāng)臨床治療無(wú)效時(shí)，用MIC法檢測(cè)。

分離于正常無(wú)菌部位(如腦脊髓液、血液和骨髓等)的草綠色鏈球菌對(duì)青霉素和氨芐西林，用MIC法檢測(cè)。

22．根據(jù)細(xì)菌//抗菌藥物：

檢測(cè)肺炎鏈球菌的頭孢吡肟、阿莫西林、阿莫西林/棒酸、頭孢呋辛、厄他培南、亞胺培南需用MIC法；葡萄球菌屬和腸球菌屬對(duì)達(dá)托霉素，腸球菌萬(wàn)古霉素中介、洋蔥伯克霍德菌對(duì)氯霉素、左氧氟沙星和替卡西林/棒酸，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)頭孢他啶和替卡西林/棒酸，其他非腸桿菌科細(xì)菌(包括假單胞菌和其他非苛養(yǎng)的、非發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌)需用MIC法做藥敏試驗(yàn)。

((二))選擇正確的藥敏方法金黃色葡萄球菌的頭孢西丁紙片法或MIC法可判斷mecA陰性或陽(yáng)性。

用頭孢西丁和苯唑西林同時(shí)檢測(cè)金黃色葡萄球菌或路登葡萄球菌，只要其中一個(gè)耐藥，即報(bào)告苯唑西林耐藥。

一些苯唑西林MIC在0.5～2mg/L的凝固酶陰性非表皮葡萄球菌并不攜帶mecA基因，苯唑西林折點(diǎn)(0.5mg/L)高估了這類菌的耐藥性，因此，由這類菌引起的嚴(yán)重感染，應(yīng)補(bǔ)充檢測(cè)mecA或PBP2a，或采用頭孢西丁紙片法確認(rèn)。

頭孢西丁紙片法是檢測(cè)mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥表型的凝固酶陰性葡萄球菌的最好方法。

大部分路登葡萄球菌不產(chǎn)mecA基因，75%菌株不產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶，但采用金黃色葡萄球菌藥敏折點(diǎn)。

檢測(cè)葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性應(yīng)采用MIC法，紙片法不能區(qū)分金黃色葡萄球菌的敏感與中介及凝固酶陰性葡萄球菌的敏感性。

萬(wàn)古霉素紙片(30mg)可檢測(cè)含vanA基因的萬(wàn)古霉素耐藥金黃色葡萄球菌，紙片周圍完全沒有抑菌環(huán)，需確認(rèn)菌株鑒定結(jié)果。

五、對(duì)罕見耐藥表型復(fù)核結(jié)果((一))罕見的耐藥表型其是指一些細(xì)菌對(duì)特殊的抗菌藥物尚未報(bào)道過耐藥，或極少見耐藥，如：

流感嗜血桿菌對(duì)卡巴配能類、第三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類不敏感，對(duì)氨芐西林耐藥但不產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶；淋病奈瑟菌對(duì)第三、四代頭孢菌素不敏感；腦膜炎奈瑟菌對(duì)第三、四代頭孢菌素、對(duì)美羅培南、米諾環(huán)素不敏感；肺炎鏈球菌對(duì)利奈唑烷、萬(wàn)古霉素不敏感；b溶血鏈球菌對(duì)氨芐西林或青霉素、第三、四代頭孢菌素不敏感；草綠色鏈球菌對(duì)達(dá)托霉素、厄他培南或美羅培南、萬(wàn)古霉素不敏感；金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素中介等。

((二))對(duì)罕見耐藥表型應(yīng)采取措施對(duì)于只有敏感解釋標(biāo)準(zhǔn)，而檢測(cè)為非敏感的菌株，應(yīng)采取如下措施：

(1)換一種方法復(fù)核鑒定和藥敏結(jié)果或送參考實(shí)驗(yàn)室；藥敏結(jié)果復(fù)核應(yīng)采用CLSI參考方法，如肉湯微量稀釋法、瓊脂稀釋法或紙片擴(kuò)散法，或一種美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA)通過的商品化試驗(yàn)。

(2)金黃色葡萄球菌萬(wàn)古霉素MIC38mg/L結(jié)果屬罕見，對(duì)感染控制和公共衛(wèi)生部門有重要意義；有些凝固酶陰性葡萄球菌萬(wàn)古霉素中介，但萬(wàn)古霉素耐藥菌株少見。

(3)應(yīng)對(duì)C群和G群B溶血鏈球菌確認(rèn)是大菌落，如果氨芐西林或青霉素不敏感則是罕見耐藥表型；而小菌落C群和G群B溶血鏈球菌歸到草綠色鏈球菌群，藥敏解釋標(biāo)準(zhǔn)有所不同。

六、連續(xù)監(jiān)測(cè)治療中重復(fù)分離株的耐藥性發(fā)展。

在治療過程中，對(duì)某種抗菌藥物敏感的菌株可發(fā)展為中介或耐藥，故應(yīng)對(duì)再次分離的相同菌株做藥敏試驗(yàn)；如治療后3-4d可出現(xiàn)耐藥的情況：

(1)三代頭孢菌素治療腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬和沙雷菌屬，這類細(xì)菌因產(chǎn)生去阻遏AmpC型b內(nèi)酰胺酶而發(fā)展為耐藥。

(2)所有治療銅綠假單胞菌的抗菌藥物及治療葡萄球菌的喹諾酮類。

(3)萬(wàn)古霉素敏感金黃色葡萄球菌在延長(zhǎng)療程期間可發(fā)展為中介，MIC為4～8mg/L，適合的方法用Etest或含6mg/L萬(wàn)古霉素腦心浸液平板。

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)了解患者的特殊情況和病情的嚴(yán)重性(如從早產(chǎn)兒血培養(yǎng)中分離出陰溝腸桿菌)，并與臨床醫(yī)師協(xié)商后明確對(duì)重復(fù)分離菌株何時(shí)重復(fù)檢測(cè)藥敏試驗(yàn)。

七、通過檢測(cè)耐藥機(jī)制，正確解讀藥敏結(jié)果((一)b內(nèi)酰胺類藥物的耐藥機(jī)制11．葡萄球菌：

對(duì)其臨床分離株檢測(cè)甲氧西林耐藥是強(qiáng)制性的。

所有對(duì)甲氧西林、苯唑西林和(或)頭孢西丁耐藥或mecA基因、PBP2a試驗(yàn)陽(yáng)性的葡萄球菌，應(yīng)認(rèn)為對(duì)現(xiàn)有的b內(nèi)酰胺類耐藥，包括青霉素類、b內(nèi)酰胺/b內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)合藥物，頭孢類(除外新的抗苯唑西林耐藥金黃色葡萄球菌活性的頭孢菌素，如ceftaroline和頭孢吡普)和碳青霉烯類體外可能敏感，但臨床無(wú)效。

2．肺炎鏈球菌：

對(duì)b內(nèi)酰胺類耐藥較常見，用苯唑西林紙片篩選試驗(yàn)，抑菌圈直徑為20mm以上，則報(bào)告青霉素敏感；若直徑為19mm以下，則需對(duì)無(wú)菌部位來源的菌株檢測(cè)青霉素、頭孢噻肟/頭孢曲松或美羅培南MlC值并報(bào)告敏感性。

33．草綠色鏈球菌：

為肺炎鏈球菌開發(fā)的苯唑西林紙片篩選試驗(yàn)用于草綠色鏈球菌不夠敏感，青霉素和氨芐西林必須檢測(cè)MIC。

如果青霉素耐藥則需檢測(cè)氨芐西林(阿莫西林)和頭孢噻肟(頭孢曲松)的MICs，且不能根據(jù)青霉素結(jié)果判斷頭孢菌素和卡巴配能的敏感性。

44．腸球菌屬：

如果氨芐西林耐藥則報(bào)告對(duì)脲基青霉素類和碳青霉烯類耐藥，腸球菌屬因產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶引起的耐藥機(jī)制非常罕見，屎腸球菌對(duì)氨芐西林耐藥是因PBP5導(dǎo)致對(duì)b內(nèi)酰胺類藥物的親和力降低。

55．腸桿菌科：

腸桿菌科細(xì)菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，按照檢測(cè)耐藥機(jī)制判斷頭孢菌素和卡巴配能的敏感性報(bào)告藥敏結(jié)果已帶來很多問題，2025年后CLSI根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)(pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD)性能評(píng)價(jià)和有限的臨床資料，修訂了部分頭孢菌素(頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑肟和頭孢曲松)和氨曲南、碳青霉烯類藥敏判斷折點(diǎn)，并注釋了新折點(diǎn)對(duì)應(yīng)的用藥方案。

歐洲抗菌藥物敏感性試驗(yàn)委員會(huì)(EuropeanCommitteeonAntimicrobialSusceptibilityTesting，EUCAST)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，降低腸桿菌科對(duì)頭孢菌素、氨曲南和碳青霉烯類的敏感判斷折點(diǎn)。

既可檢測(cè)出有臨床意義的耐藥機(jī)制，包括超廣譜b內(nèi)酰胺酶(extended-spectmmbeta-lactamase，ESBL)、質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)AmpC酶菌株；卡巴配能酶(A、B和D類酶)及聯(lián)合(去阻遏AmpC酶或產(chǎn)ESBL和通透性降低等)耐藥機(jī)制，又無(wú)需做ESBL檢測(cè)或改良Hodge試驗(yàn)，縮短了報(bào)告時(shí)間；且動(dòng)物模型、PK/PD分析及蒙特卡羅公式均支持這種修訂，臨床效果與MIC值的相關(guān)性也好于報(bào)告產(chǎn)ESBL。

采用修訂后折點(diǎn)，可減少因報(bào)告產(chǎn)ESBL而更多使用卡巴配能類和氟喹諾酮類藥物，可減少對(duì)產(chǎn)卡巴配能酶等耐藥機(jī)制菌株的選擇性壓力歸。

對(duì)于常規(guī)使用紙片法，以及能升級(jí)至2025年后CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)新折點(diǎn)的商品化藥敏系統(tǒng)(藥敏測(cè)試濃度能覆蓋新修訂折點(diǎn)并軟件升級(jí))的實(shí)驗(yàn)室，從個(gè)體化治療、醫(yī)生選藥方面來看，特別是各級(jí)醫(yī)院開始執(zhí)行政府抗菌藥物分級(jí)管理的背景下，采用修訂折點(diǎn)是有積極意義的。

CLSI還重新評(píng)估了頭孢菌素及靜脈用頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢替坦和頭孢西丁的折點(diǎn)，頭孢西丁現(xiàn)有折點(diǎn)仍符合當(dāng)前臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和PK/PD；頭孢替坦因無(wú)足夠數(shù)據(jù)支持而未改變折點(diǎn)；頭孢呋辛和頭孢吡肟依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)推薦的劑量治療不用更改折點(diǎn)。

CLSI未評(píng)估拉氧頭孢、頭孢西尼、頭孢孟多和頭孢哌酮的折點(diǎn)，如果考慮使用這些藥物治療大腸埃希菌、克雷伯菌或變形桿菌引起的感染，仍需進(jìn)行ESBL試驗(yàn)。

66．流感嗜血桿菌：

產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶引起對(duì)氨芐西林和阿莫西林耐藥(TEM-1型)。

而b內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥(BLNAR)株的耐藥機(jī)制是fisI基因發(fā)生突變，導(dǎo)致PBPs對(duì)b內(nèi)酰胺類藥物的親和力降低．BLNAR菌株對(duì)氨芐西林與b內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方藥物、一代和二代頭孢菌素耐藥。

77．淋球菌：

產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶造成對(duì)青霉素、氨芐西林和阿莫西林耐藥。

用b內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)可快速、準(zhǔn)確檢測(cè)質(zhì)粒介導(dǎo)的青霉素耐藥。

染色體介導(dǎo)的耐藥采用紙片法或瓊脂稀釋MIC法檢測(cè)。

((二))大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥機(jī)制雖然大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類和鏈陽(yáng)菌素具有不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)，但卻有類似的作用機(jī)制，并可受相同的耐藥機(jī)制影響。

如果檢測(cè)到所有菌對(duì)紅霉素敏感，中度敏感或耐藥，可根據(jù)紅霉素結(jié)果報(bào)告同一類藥物的敏感性，如紅霉素、克拉霉素。

如果葡萄球菌屬、來自青霉素嚴(yán)重過敏妊娠婦女的B群鏈球菌時(shí)，紅霉素耐藥但克林霉素敏感，需做克林霉素誘導(dǎo)試驗(yàn)(D試驗(yàn))檢測(cè)大環(huán)內(nèi)酯類。

林可酰胺類，b型鏈陽(yáng)霉素類(macrolide，lincosamideandtype-Bstreptogramm，MLSb)的耐藥情況，若為陰性，則報(bào)告克林霉素敏感；若為陽(yáng)性，由于產(chǎn)生了耐藥基因rib使MLSb耐藥或產(chǎn)生外排泵機(jī)制，則報(bào)告克林霉耐藥，并說明根據(jù)誘導(dǎo)克林霉素耐藥試驗(yàn)，推測(cè)此菌株對(duì)克林霉素耐藥。

在某些患者克林霉素可能仍有效。

氨基糖苷類高水平耐藥試驗(yàn)可檢測(cè)一個(gè)特定氨基糖苷類藥物與b內(nèi)酰胺類或糖肽類藥物是否存在協(xié)同作用。

喹諾酮類抗菌藥物對(duì)革蘭陰性菌及革蘭陽(yáng)性菌分別以DNA促旋酶及拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ作為首要作用靶位，所引起的耐藥表型與耐藥機(jī)制的關(guān)系在此不再贅述。

綜上所述，不論是CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)還是EUCAST藥敏標(biāo)準(zhǔn)，由于目前臨床折點(diǎn)的含義并不都是最佳折點(diǎn)，因此，根據(jù)病原微生物種類、PK/PD和臨床效果不斷修訂后的結(jié)果，應(yīng)能顯示出MIC值與臨床預(yù)期效果趨于符合，藥敏標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展方向是預(yù)測(cè)抗感染治療的預(yù)后，而不是為了能檢測(cè)細(xì)菌中出現(xiàn)的所有耐藥機(jī)制。

警惕注射用單磷酸阿糖腺苷嚴(yán)重不良反應(yīng)及超適應(yīng)癥用藥風(fēng)險(xiǎn)單磷酸阿糖腺苷是一種人工合成的腺嘌呤核苷類抗病毒藥，其藥理作用是與病毒的脫氧核糖核酸聚合酶結(jié)合，使其活性降低而抑制DNA合成。

臨床用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞病毒感染。

近年來，國(guó)家藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)中注射用單磷酸阿糖腺苷的報(bào)告數(shù)量呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告較多，超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象比較突出，14歲以下兒童使用注射用單磷酸阿糖腺苷發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)告約占80%。

一、不良反應(yīng)報(bào)告整體情況2025年1月1日至2025年12月31日，國(guó)家藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)注射用單磷酸阿糖腺苷病例報(bào)告共計(jì)4118份。

注射用單磷酸阿糖腺苷不良反應(yīng)主要累及系統(tǒng)為皮膚及其附件損害（47.14%）、全身性損害（13.91%）、胃腸損害（13.76%），不良反應(yīng)報(bào)告主要涉及14歲以下的兒童，占80.47%。

其中嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告208份，占總報(bào)告數(shù)的5.05%，涉及不良反應(yīng)表現(xiàn)402例次，主要累及全身性損害（33.33%）、皮膚及其附件損害（24.38%）、免疫功能紊亂和感染（9.95%）、心血管系統(tǒng)損害（9.95%）等，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為高熱、過敏性休克、紫紺、呼吸困難、抽搐、白細(xì)胞減少等。

二、嚴(yán)重不良反應(yīng)情況注射用單磷酸阿糖腺苷可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，如過敏性休克等。

嚴(yán)重病例報(bào)告中過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、呼吸困難、紫紺等嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病例占該藥嚴(yán)重報(bào)告數(shù)的61.97%。

注射用單磷酸阿糖腺苷還可能會(huì)引起精神障礙和神經(jīng)系統(tǒng)損害（占11.54%），主要不良反應(yīng)表