危重病人指的是病人的重要器官如心、腦、肺、肝、腎等有嚴(yán)重的功能不全或衰竭，威脅著病人的生命，處理不當(dāng)隨時(shí)有死亡的危險(xiǎn)。麻醉既要滿足手術(shù)要求才能達(dá)到治療的目的，又要維護(hù)重要器官的功能才能保證病人的安全，對(duì)重要器官的功能障礙要進(jìn)行積極的繼續(xù)治療和支持，盡量保持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，以順利度過(guò)手術(shù)治療。一、呼吸功能不全病人圍術(shù)期的麻醉處理：

有嚴(yán)重的肺部疾病，長(zhǎng)期吸煙、肺氣腫、慢支炎、支氣管哮喘、肺部感染、有血?dú)庑?、膿胸、肺結(jié)核或支擴(kuò)、肺膿腫咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病導(dǎo)致ARDS，如急性胰腺炎、敗血癥、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。

（一）麻醉前估計(jì)及準(zhǔn)備：術(shù)前若病情允許可作肺功能測(cè)定，可區(qū)別其為阻塞性或限制性肺功能障礙。阻塞性肺功能障礙表現(xiàn)為氣道阻力增加及肺順應(yīng)性增大，無(wú)效死腔增加，通氣/血流比例失調(diào)，其用力呼氣肺活量（FVC）>4秒，最大呼氣1秒率（FEV1.0%）<80%，正常應(yīng)>76%，2秒率（FEV2.0%）>89%，3秒率（FEV3.0%）>92%，對(duì)判斷氣道梗阻時(shí)比較敏感，余氣量/總肺容量（RV/TVC）>40%。最大呼氣中期流速（MMER）<0.6L/秒，若FVC1.0<40%，最大通氣量（MVV）<預(yù)計(jì)值50%，或呼吸儲(chǔ)備百分比為最大通氣量-每分鐘通氣量/最大通氣量×100%，若<70%為通氣功能有嚴(yán)重?fù)p害，手術(shù)宜慎重。正常通氣儲(chǔ)備在93%以上，若低于86%即有通氣功能不佳，代償極差。限制性通氣功能損害為肺順應(yīng)性降低，潮氣量和通氣量減少，呼吸作功增加，耗氧量增大，肺功能測(cè)定有VC%<75%，F(xiàn)VC（用力呼氣肺活量）<80%，F(xiàn)EVT（時(shí)間最大呼氣量）正?；蚱撸ㄕＶ禐镕EVL1.0一秒量2.83L，F(xiàn)EV2.0為3.30L，F(xiàn)EV3.0為3.41L）。呼吸功能評(píng)定以表內(nèi)三種指標(biāo)為主

綜合評(píng)定：重度：三項(xiàng)至少有兩項(xiàng)達(dá)重度損害；中度：三項(xiàng)中至少有二項(xiàng)達(dá)中度損害或三項(xiàng)中，輕中重各占一項(xiàng)；輕度：損害均不足中度。通過(guò)血?dú)夥治鰧?duì)呼吸功能可得到正確的評(píng)價(jià)。若有通氣不足，有PaO2的下降及PaCO2的增高，有過(guò)度通氣時(shí)PaO2可正?；蚋哂谡＃?gt;100mmHg），而PaCO2低于正常范圍（<30mmHg）。通氣功能僅有輕度障礙者可按一般正常人處理。有中度肺功能不全，術(shù)前應(yīng)用抗生素控制感染及肺部炎癥，使分泌物盡量減少，當(dāng)選用椎管內(nèi)麻醉或局麻、神經(jīng)阻滯，靜脈麻醉而未插管者，應(yīng)注意輔助用藥或靜脈麻醉藥對(duì)呼吸的影響，若呼吸有抑制易發(fā)生低氧血癥，或藥物影響排痰可造成下呼吸道梗阻而發(fā)生嚴(yán)重的急性缺氧，甚至有發(fā)生心跳驟停的危險(xiǎn)。若用全身麻醉必須插管。麻醉期中應(yīng)注意呼吸管理，保持氣道暢通，應(yīng)有足夠的氣體交換。術(shù)后最好進(jìn)行一段時(shí)間的呼吸支持，待完全清醒，咳嗽反射靈敏，呼吸交換量正?；蚪咏剑撗醭^(guò)10分鐘SpO2能保持93%以上或恢復(fù)麻醉前水平才能考慮拔管，拔管后仍應(yīng)繼續(xù)給氧以保持SpO2接近正常水平。術(shù)前即有嚴(yán)重通氣功能不全者，應(yīng)注意病人有無(wú)呼吸困難，能否平臥，雙肺有無(wú)啰音等，及能否經(jīng)治療得到改善。若手術(shù)不能等待，不能選用有可能加重呼吸功能降低的不插管的麻醉方法，如高持或單純靜脈麻醉等。若已有嚴(yán)重通氣功能不全，進(jìn)行肺切除術(shù)必須估計(jì)切除肺的范圍及對(duì)通氣功能的進(jìn)一步影響，若成人術(shù)后肺活量將低于1.2升，呼吸儲(chǔ)備低于50%。術(shù)后稍有其他因素如痰排不出等，則將失代償而難以維持生存的最低要求。若未作肺功能測(cè)定，可作閉氣試驗(yàn)以粗略估計(jì)心肺功能情況。正常成人閉氣30~40秒以上；僅能閉氣20~30秒可能有輕度降低；10~20秒為中度；<10秒為重度損害。另還可作吹氣試驗(yàn)，若點(diǎn)燃的火柴在距口唇30cm以上能一口氣吹滅者，勝任一般手術(shù)可無(wú)問(wèn)題。（二）麻醉選擇及注意事項(xiàng)：有呼吸功能不全者首選無(wú)呼吸抑制的麻醉方法或藥物；其次是能有效管理呼吸的方法，能在局部浸潤(rùn)、神經(jīng)阻滯、低位椎管內(nèi)麻醉下完成的手術(shù)，術(shù)中配合適量輔助用藥及有效的氧吸入，?？砂踩冗^(guò)手術(shù)治療。大型手術(shù)必須在全身麻醉下進(jìn)行者，以氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣支持呼吸較為安全，分泌物多者術(shù)前應(yīng)盡量控制感染，加強(qiáng)排痰引流措施，插管后應(yīng)反復(fù)吸引，避免下呼吸道阻塞。術(shù)后必須送ICU病室繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣，因麻醉期中使用的全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的殘留作用，均將對(duì)呼吸的恢復(fù)存在一定影響。術(shù)后傷口疼痛亦將影響咳痰及深呼吸的活動(dòng)，使潮氣量受影響。故術(shù)后呼吸支持及術(shù)后鎮(zhèn)痛甚為重要。直至全身狀態(tài)恢復(fù)較正常，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，咳嗽有力，能作深呼吸活動(dòng)，肌力正常，才能逐漸脫機(jī)，可用亞利氏裝置吸氧，過(guò)度到吸入低濃度氧（<40%），SpO2在不吸氧下恢復(fù)術(shù)前水平，才能考慮拔管，拔管后繼續(xù)鼻管或面罩吸氧。二、休克病人的麻醉問(wèn)題

休克是指重要器官及組織有血液灌流量的銳減，不能維持正常生理需要。嚴(yán)重者可造成重要器官的功能不全甚至衰竭。麻醉方面既要注意圍術(shù)期對(duì)休克的治療及合并癥的處理，又要進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆樽硪詽M足手術(shù)對(duì)麻醉的需要，方能解除休克的原因，使休克得到有效的治療。（一）各種休克存在的麻醉相關(guān)問(wèn)題：1、低血容量休克：可因大量失血、體液?jiǎn)适Вㄈ绱竺娣e燒傷、腸梗阻等）而使回心血量減少，血壓低、脈搏代償性增快。長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重休克可致心肌缺血、心功能受損，由于血流緩慢、代謝性酸中毒可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因素，血小板、纖維蛋白原降低，手術(shù)創(chuàng)面可發(fā)生滲血。還可導(dǎo)致休克肺、急性腎功衰竭等。最終亦可導(dǎo)致多器官功能衰竭。2、感染性休克：可因嚴(yán)重全身性感染、輸入污染血液或液體發(fā)生休克，多有高血管藥或嚴(yán)重休克持續(xù)過(guò)久有可能造成急性腎功衰竭。治療以除去原因，改善腎血流量為主，應(yīng)注意檢查血液尿素氮、肌酐、血鉀等的變化。腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎功衰竭的區(qū)別見(jiàn)下表：6、彌散性血管內(nèi)凝血：休克晚期?？砂l(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。改善毛細(xì)血管灌流量是終止DIC的重要條件。高凝狀態(tài)、血流緩慢、酸血癥、低氧血癥與DIC密切相關(guān)。肝素具有抗凝血酶的作用，能抑制血漿中凝血活素的活性，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，但對(duì)已形成的血栓不能融化，肝素宜在DIC的早期應(yīng)用。7、消化道出血：休克病人可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，當(dāng)潰瘍或壞死黏膜侵及黏膜下血管即可導(dǎo)致消化道出血。臨床表現(xiàn)為嘔吐咖啡色血液，可加重休克。治療常以冰鹽水或加腎上腺素洗胃，以達(dá)到止血的目的。

三、癲癇及昏迷病人的麻醉（一）癲癇病人的圍術(shù)期處理及麻醉癲癇是以有反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的綜合征。因神經(jīng)元部位不同和放電擴(kuò)大范圍不同，可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、行為、自主神經(jīng)等不同癥狀。癲癇可由腦部器質(zhì)性病變（外傷、感染、腫瘤或血管病等）、代謝異常（尿毒癥、低血糖、甲狀腺功能低下或鹼中毒等）或鉛、酒精中毒等引起。癲癇發(fā)作可分為：1、局限性發(fā)作：不伴意識(shí)障礙。腦電圖變化在癥狀對(duì)側(cè)相應(yīng)皮層區(qū)域。2、全身性發(fā)作：表現(xiàn)為突然發(fā)生和突然停止的意識(shí)障礙，并有肌體攣性發(fā)作，即突然出現(xiàn)短暫、快速的肌肉收縮，可遍及全身或僅身體某部分。若為大發(fā)作則有意識(shí)障礙及全身抽搐為特征。最初為強(qiáng)直期，所有骨骼肌呈持續(xù)收縮，上瞼抬起、眼球上竄，喉部痙攣發(fā)叫聲，口部先強(qiáng)張而后突閉，可能咬破舌尖。繼之為陣攣期，為間隙性陣攣，血壓升高，心率快，分泌物增多，瞳孔散大，對(duì)光反射及深淺反射可消失，常有發(fā)紺。以后為痙攣后期，陣攣后短暫強(qiáng)直痙攣造成牙關(guān)緊閉，小便失禁。以后生命體征恢復(fù)正常，意識(shí)障礙減輕后常進(jìn)入昏睡狀態(tài)。術(shù)前準(zhǔn)備：除一部分需手術(shù)治療引起癲癇的原發(fā)病灶外，常因癲癇病人需作其他外科手術(shù)治療疾病，則應(yīng)于術(shù)前防治圍術(shù)期癲癇大發(fā)作。除常規(guī)用術(shù)前藥外，抗癲癇藥按日常用量服用。若未選全麻，術(shù)前一日睡前給以睡藥或苯妥英鈉0.2g；如長(zhǎng)期服藥可在術(shù)前一日增服一次同劑量原藥。圍術(shù)期麻醉處理：保持術(shù)中清醒的麻醉方法，應(yīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用，防止情緒緊張、恐懼或強(qiáng)烈刺激而誘發(fā)癲癇。麻醉方法要確實(shí)有效，避免局部麻醉藥用量過(guò)大或誤入血管而誘發(fā)癲癇。靜脈麻醉藥如硫賁妥鈉、安定類(lèi)、γ-OH、異丙酚、氟哌啶等均有不同程度抗癲癇發(fā)作的抗痙攣?zhàn)饔谩＜拔肼樽硭幹幸颐?、氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚等均有?qiáng)的中樞抑制作用及部分神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用。可以減輕或抑制其發(fā)作，但安氟醚過(guò)深可在腦電圖上出現(xiàn)棘波，有誘發(fā)癲癇的可能，肌松藥中琥珀膽堿因可產(chǎn)生肌顫并非理想，其他肌松藥均可控制癲癇發(fā)作，靜脈普魯卡因過(guò)量易發(fā)生驚厥，氯胺酮因缺乏肌松作用，并有興奮邊緣系統(tǒng)作用，易引起椎體外系癥狀，應(yīng)避免使用。術(shù)中應(yīng)密切觀察如頭轉(zhuǎn)動(dòng)、眼上翻、肢體強(qiáng)直、抽搐等癥狀，如有大發(fā)作全身強(qiáng)直陣攣征象，盡早給以安定或硫賁妥鈉、或肌松藥等控制抽搐，同時(shí)應(yīng)保持氣道通暢，防止缺氧，可面罩吸氧，輔助呼吸，必要時(shí)插管控制呼吸以保證通氣。為控制癲癇發(fā)作，術(shù)后宜稍加大原藥劑量，一周后逐漸減至術(shù)前服藥劑量。若無(wú)發(fā)作又未見(jiàn)術(shù)后CT或MRI有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可于抗癲癇藥使用1~2周后逐漸減量，在2~4周內(nèi)停藥。（二）昏迷病人的圍術(shù)期處理及麻醉昏迷是指病人意識(shí)喪失，不能用強(qiáng)刺激使之恢復(fù)清醒。可因缺血缺氧、腦外傷、顱內(nèi)占位病變、腦水腫、高熱、全身性疾病如腦炎、嚴(yán)重感染、水電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重紊亂、外源性中毒、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)變化等。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺(jué)醒有直接關(guān)系，對(duì)保持清醒起著決定性作用，并與皮層功能相關(guān)，二者形成不可分割的整體。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是皮層活動(dòng)起始部位，在腦干的中樞與間腦之間的一個(gè)小區(qū)域內(nèi)若受到損害即可致完全昏迷，淺昏迷對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激雖不能喚醒，但可引起保護(hù)性的反射，咳嗽反射存在。中度昏迷則保護(hù)性反射喪失，瞳孔對(duì)光反射及角膜反射減弱。深度昏迷為瞳孔對(duì)光反射及角膜反射均消失，呼吸、血管、運(yùn)動(dòng)中樞衰竭，體溫隨外界環(huán)境變化，中樞調(diào)節(jié)衰竭。術(shù)前準(zhǔn)備，昏迷病人手術(shù)危險(xiǎn)很大，選擇性手術(shù)一般均暫不施行，但與生命相關(guān)的急癥手術(shù)如消化道大出血、穿孔、絞窄性疝、腸梗阻、化膿性膽道感染、腦外傷或其他致命性疾病需手術(shù)治療者仍需施行。此時(shí)則應(yīng)根據(jù)昏迷程度及病因作好圍術(shù)期監(jiān)測(cè)和處理，術(shù)前使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物須特別慎重，對(duì)淺昏迷者應(yīng)減少術(shù)前鎮(zhèn)靜藥用量，深昏迷者不用。麻醉及監(jiān)測(cè)：淺昏迷病人對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)尚存在，可引起肢體及軀干的移動(dòng)，甚至發(fā)生躁動(dòng)，難以合作。手術(shù)難以在局麻、神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行，如部位表淺、需時(shí)短的小手術(shù)可以在靜脈麻醉下完成；若需時(shí)較長(zhǎng)，范圍較廣或需要肌松的手術(shù)，應(yīng)在氣管內(nèi)插管行全身麻醉，才能保持氣道通暢和充分供氧。由于昏迷使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，對(duì)全麻藥的耐受性降低，用量均應(yīng)降低。可根據(jù)病人對(duì)藥物的反應(yīng)，如對(duì)手術(shù)刺激時(shí)呼吸、血壓、脈搏的反應(yīng)及肢體有無(wú)活動(dòng)，眼部體征等來(lái)判斷。即使未作氣管插管的病人，麻醉期中亦應(yīng)吸氧，必要時(shí)用面罩吸氧行輔助呼吸，以保證足夠的通氣。有顱壓升高者，不宜用氯胺酮麻醉。深昏迷病人對(duì)刺激的反應(yīng)已很弱或已消失，常無(wú)需或需很少的麻醉藥，有的僅作局部表面麻醉即可行氣管插管。若嚼肌張力較大，無(wú)法放入咽喉鏡者，仍需用肌松藥后插管，維持可配合少量吸入麻醉藥及肌松藥，應(yīng)維持循環(huán)穩(wěn)定和足夠的通氣。術(shù)中應(yīng)注意觀察病人SpO2、呼吸頻率、潮氣量、及脈搏、血壓、體溫、尿量等。眼瞼有一定張力和閉合快常說(shuō)明昏迷淺。昏迷病人若保留眨眼，表明腦