《病歷書寫基本規(guī)范》考試試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.482.首次病程記錄的完成時(shí)間應(yīng)為患者入院后（）。A.4小時(shí)內(nèi)B.6小時(shí)內(nèi)C.8小時(shí)內(nèi)D.12小時(shí)內(nèi)3.住院患者日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由（）書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師審核簽名。A.實(shí)習(xí)醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.進(jìn)修醫(yī)師D.以上均可4.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（）內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，需有手術(shù)者簽名。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3天D.5天6.門（急）診病歷記錄中，急診留觀記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄（）。A.患者主訴B.生命體征變化C.輔助檢查結(jié)果D.以上均是7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)滿足的基本要求不包括（）。A.具備用戶身份識(shí)別功能B.支持病歷內(nèi)容的復(fù)制粘貼C.保證電子病歷的完整性D.具備數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和備份功能8.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后（）內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)9.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)10.病歷書寫中，對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書。A.患者本人B.患者近親屬C.患者授權(quán)的人員D.以上均可二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于住院病歷內(nèi)容的有（）。A.入院記錄B.體溫單C.會(huì)診記錄D.死亡記錄2.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者病情變化B.重要輔助檢查結(jié)果及分析C.上級(jí)醫(yī)師查房意見D.診療措施及效果3.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語C.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名4.手術(shù)同意書中應(yīng)包含的內(nèi)容有（）。A.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)B.替代醫(yī)療方案C.患者簽名D.醫(yī)師簽名5.關(guān)于轉(zhuǎn)科記錄的描述，正確的有（）。A.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫B(tài).轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成C.轉(zhuǎn)科記錄需包含轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入原因D.轉(zhuǎn)入記錄可代替入院記錄三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用12小時(shí)制。（）2.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救時(shí)間（具體到分鐘）、搶救措施及患者反應(yīng)。（）3.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）4.患者無近親屬或無法聯(lián)系到近親屬時(shí)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（）5.再次入院記錄需在“現(xiàn)病史”中詳細(xì)記錄本次發(fā)病與前次住院的關(guān)系及間隔時(shí)間。（）四、填空題（每空1分，共15分）1.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使用（）墨水。2.入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、（）、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查、（）等。3.日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由（）醫(yī)師書寫，也可由（）醫(yī)師或（）醫(yī)師書寫，但需經(jīng)（）審核簽名。4.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間、入院情況、（）、死亡原因、（）等。5.會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和（）記錄，申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況、（）、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。五、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述入院記錄與再次入院記錄的主要區(qū)別。2.試述病程記錄中“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”的書寫要求。3.搶救記錄的書寫內(nèi)容和時(shí)限要求是什么？六、案例分析題（16分）患者張某，男，58歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月10日10:00急診入院。急診擬診“急性ST段抬高型心肌梗死”，10:30轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，11:00開始急診PCI手術(shù)，12:30手術(shù)結(jié)束。術(shù)后病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師李某于13:00書寫，內(nèi)容為：“患者術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適?！鄙霞?jí)醫(yī)師王某于當(dāng)日16:00審閱后未簽名。術(shù)后第3天（10月13日），主治醫(yī)師查房記錄僅寫“病情穩(wěn)定，繼續(xù)當(dāng)前治療”。10月15日患者突發(fā)心臟驟停，經(jīng)搶救無效于10月15日18:20死亡，死亡記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師李某于10月16日9:00書寫，未記錄死亡原因分析。請(qǐng)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，指出上述病歷書寫中的不規(guī)范之處，并說明依據(jù)。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.D4.C5.A6.D7.B8.B9.C10.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC三、判斷題1.×（應(yīng)采用24小時(shí)制）2.√3.√4.√5.√四、填空題1.藍(lán)或黑色油水；2.系統(tǒng)回顧、輔助檢查；3.經(jīng)治、實(shí)習(xí)、試用期、經(jīng)治醫(yī)師；4.24小時(shí)、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡診斷；5.會(huì)診意見、既往檢查及治療情況五、簡答題1.主要區(qū)別：再次入院記錄需在“現(xiàn)病史”中詳細(xì)記錄本次發(fā)病與前次住院的關(guān)系（如是否為同一疾病復(fù)發(fā)或新發(fā)病）、間隔時(shí)間及前次住院的診療經(jīng)過（包括手術(shù)、用藥、療效等）；需在“既往史”中重點(diǎn)記錄前次出院后至本次入院前的健康狀況及服藥情況；首次入院記錄無需上述內(nèi)容。2.書寫要求：①上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成；②內(nèi)容需包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)；③對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見；④主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄每周至少1次；⑤記錄需由查房醫(yī)師審閱并簽名。3.內(nèi)容與時(shí)限：①內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、搶救時(shí)間（具體到分鐘）、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；②搶救措施（如用藥、手術(shù)、輔助呼吸等）的實(shí)施時(shí)間、步驟及效果；③患者病情變化（如生命體征、意識(shí)狀態(tài)等）及搶救結(jié)果；④補(bǔ)記時(shí)需注明“搶救記錄補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間。②時(shí)限要求：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。六、案例分析題不規(guī)范之處及依據(jù)：1.術(shù)后病程記錄書寫主體不規(guī)范：實(shí)習(xí)醫(yī)師李某無獨(dú)立書寫病程記錄的資格，需由經(jīng)治醫(yī)師書寫或由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫后經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員（如住院醫(yī)師）審閱、修改并簽名（《規(guī)范》第8條）。2.上級(jí)醫(yī)師未簽名：上級(jí)醫(yī)師王某審閱后未在病程記錄上簽名，違反“實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名”的規(guī)定（《規(guī)范》第8條）。3.主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容不規(guī)范：術(shù)后第3天的主治醫(yī)師查房記錄僅寫“病情穩(wěn)定，繼續(xù)當(dāng)前治療”，內(nèi)容過于簡略，未體現(xiàn)對(duì)病情的分析（如生命體征、輔助檢查結(jié)果、治療效果評(píng)價(jià)等）及具體診療意見（《規(guī)范》第22條第（六）項(xiàng)）。4.死亡記錄書寫時(shí)間超時(shí)限：死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成（10月15日18:20死亡，應(yīng)于10月16日18:20前完成），但本例由實(shí)習(xí)醫(yī)師于10月16日9:00書寫（雖