不協(xié)調(diào)性子宮收縮病歷模版一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚育史：已婚，[孕次]孕[產(chǎn)次]產(chǎn)入院日期：[具體日期]入院方式：[步行/平車等]二、主訴停經(jīng)[X]周，陣發(fā)性腹痛[X]小時(shí)，伴陰道少量流血。三、現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)[具體日期]，預(yù)產(chǎn)期[推算日期]。孕期定期產(chǎn)檢，唐氏篩查、四維超聲等檢查未見明顯異常。于入院前[X]小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，疼痛程度不一，無規(guī)律性，自覺下腹部持續(xù)性脹痛，難以忍受。同時(shí)伴有陰道少量流血，色暗紅，無血塊，無陰道流液?；颊咦愿刑诱?，未予重視，后腹痛逐漸加重，遂來我院就診。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。五、個(gè)人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)[具體日期]。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：88次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，痛苦面容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，呈妊娠腹型，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。（三）產(chǎn)科檢查1.腹部檢查：子宮底高度[測量高度]cm，腹圍[測量數(shù)值]cm，胎位[具體胎位]，胎心140次/分，胎位清楚，先露部未銜接。子宮觸診較硬，有壓痛，宮縮間歇期子宮不能完全松弛。2.骨盆外測量：髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑18cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，出口后矢狀徑8cm，恥骨弓角度90°，骨盆外測量各徑線均在正常范圍。3.陰道檢查：外陰已婚式，陰道通暢，黏膜無充血，少量暗紅色血跡，宮頸管未消失，宮口未開，先露部高浮，胎膜未破。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，淋巴細(xì)胞百分比20%，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3g/L，凝血功能正常。3.血型：[血型]，抗體篩查陰性。4.肝腎功能、電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶20U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總蛋白65g/L，白蛋白35g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐70μmol/L，鉀4.0mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。5.傳染病篩查：乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，艾滋病抗體陰性。（二）超聲檢查胎兒雙頂徑[數(shù)值]cm，頭圍[數(shù)值]cm，腹圍[數(shù)值]cm，股骨長[數(shù)值]cm，胎兒心率140次/分，節(jié)律整齊，胎兒生物物理評分8分。胎盤位于子宮前壁，成熟度[具體分級]，羊水指數(shù)12cm。超聲提示：單活胎，頭位，胎兒大小與孕周相符。（三）胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)時(shí)間為20分鐘，胎心率基線在130-150次/分，變異正常，但宮縮無規(guī)律性，宮縮間歇期短，宮縮強(qiáng)度時(shí)強(qiáng)時(shí)弱，不能形成有效的宮縮高峰，提示不協(xié)調(diào)性子宮收縮。九、初步診斷1.孕[孕周]周，[孕次]孕[產(chǎn)次]產(chǎn)，頭位，先兆臨產(chǎn)2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮十、診斷依據(jù)1.患者停經(jīng)[孕周]周，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，疼痛無規(guī)律性，下腹部持續(xù)性脹痛，伴陰道少量流血。2.產(chǎn)科檢查：子宮觸診較硬，有壓痛，宮縮間歇期子宮不能完全松弛，宮頸管未消失，宮口未開，先露部高浮。3.胎心監(jiān)護(hù)提示宮縮無規(guī)律性，宮縮間歇期短，宮縮強(qiáng)度時(shí)強(qiáng)時(shí)弱，不能形成有效的宮縮高峰。十一、鑒別診斷（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮協(xié)調(diào)性子宮收縮具有節(jié)律性、對稱性和極性，宮縮的節(jié)律性表現(xiàn)為宮縮由弱漸強(qiáng)，維持一定時(shí)間后由強(qiáng)漸弱，直至消失，間歇期子宮肌肉完全松弛。而該患者宮縮無規(guī)律性，宮縮間歇期子宮不能完全松弛，故可與之鑒別。（二）胎盤早剝胎盤早剝患者多有妊娠期高血壓疾病、腹部外傷等病史，主要表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性腹痛，陰道流血量與貧血程度不相符，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克癥狀。該患者雖有腹痛及陰道流血，但腹痛無持續(xù)性加重，陰道流血量少，且超聲檢查未提示胎盤早剝征象，故可排除。（三）前置胎盤前置胎盤患者主要表現(xiàn)為妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生的無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。該患者有腹痛癥狀，且超聲檢查提示胎盤位置正常，可排除前置胎盤。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療1.心理護(hù)理：向患者及家屬解釋不協(xié)調(diào)性子宮收縮的原因、治療方法及預(yù)后，緩解患者的緊張情緒，增強(qiáng)其信心，使其積極配合治療。2.休息：囑患者臥床休息，取左側(cè)臥位，以增加子宮胎盤的血液灌注量。3.飲食：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保證充足的營養(yǎng)供應(yīng)。（二）藥物治療1.鎮(zhèn)靜劑：遵醫(yī)囑給予地西泮10mg緩慢靜脈注射，以調(diào)節(jié)子宮收縮，使不協(xié)調(diào)性子宮收縮變?yōu)閰f(xié)調(diào)性子宮收縮。用藥過程中密切觀察患者的呼吸、心率、血壓等生命體征變化。2.宮縮抑制劑：若使用鎮(zhèn)靜劑后子宮收縮仍不協(xié)調(diào)，可考慮使用宮縮抑制劑，如硫酸鎂。將25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中，在30-60分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，然后以1-2g/h的速度維持靜脈滴注。用藥期間密切觀察患者的膝反射、呼吸、尿量等情況，防止硫酸鎂中毒。（三）觀察病情變化1.密切觀察患者的腹痛情況，包括腹痛的性質(zhì)、程度、頻率、持續(xù)時(shí)間等，觀察宮縮是否轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)性。2.觀察陰道流血量及性狀，若陰道流血量增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.定時(shí)聽胎心，每15-30分鐘聽一次，必要時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎兒宮內(nèi)情況。4.觀察宮口擴(kuò)張及先露部下降情況，每2-4小時(shí)進(jìn)行一次陰道檢查，了解產(chǎn)程進(jìn)展。（四）終止妊娠的準(zhǔn)備若經(jīng)過上述處理后，子宮收縮仍不協(xié)調(diào)，或出現(xiàn)胎兒窘迫等情況，應(yīng)做好剖宮產(chǎn)終止妊娠的準(zhǔn)備。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、血型等，備皮、備血，通知手術(shù)室做好手術(shù)準(zhǔn)備。十三、病程記錄（一）入院當(dāng)天患者因停經(jīng)[孕周]周，陣發(fā)性腹痛[X]小時(shí)，伴陰道少量流血入院。入院后完善各項(xiàng)檢查，根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，診斷為孕[孕周]周，[孕次]孕[產(chǎn)次]產(chǎn)，頭位，先兆臨產(chǎn)；不協(xié)調(diào)性子宮收縮。給予心理護(hù)理、臥床休息、飲食指導(dǎo)等一般治療，并遵醫(yī)囑給予地西泮10mg緩慢靜脈注射。用藥后患者腹痛稍有緩解，情緒較前穩(wěn)定，繼續(xù)觀察病情變化。（二）入院第1天患者訴腹痛較前減輕，但仍無規(guī)律性。查體：子宮觸診仍較硬，有壓痛，宮縮間歇期子宮稍松弛，但仍不能完全恢復(fù)正常。胎心142次/分，節(jié)律整齊。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)無明顯異常。考慮患者使用地西泮后子宮收縮仍不協(xié)調(diào)，遵醫(yī)囑給予25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中，在30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，然后以1.5g/h的速度維持靜脈滴注。用藥過程中患者無不適反應(yīng)，膝反射正常，呼吸20次/分，尿量正常。繼續(xù)密切觀察病情變化。（三）入院第2天患者腹痛癥狀進(jìn)一步緩解，宮縮逐漸變得有規(guī)律，宮縮間歇期延長，強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，呈現(xiàn)協(xié)調(diào)性子宮收縮。查體：子宮底高度及腹圍無明顯變化，胎位清楚，胎心140次/分。陰道檢查：宮頸管消失約50%，宮口開大1cm，先露部下降至坐骨棘上1cm。停用硫酸鎂，繼續(xù)觀察產(chǎn)程進(jìn)展。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，以促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。（四）入院第3天患者宮縮規(guī)律，強(qiáng)度適中，間歇期3-5分鐘，持續(xù)時(shí)間30-40秒。陰道檢查：宮頸管完全消失，宮口開大3cm，先露部下降至坐骨棘水平?；颊呔駹顟B(tài)良好，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療。繼續(xù)觀察產(chǎn)程，做好接生準(zhǔn)備。（五）入院第4天患者于今日凌晨出現(xiàn)宮縮加強(qiáng)，間歇期2-3分鐘，持續(xù)時(shí)間40-50秒。宮口開全后，患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下正確用力，于上午[具體時(shí)間]經(jīng)陰道順產(chǎn)一男嬰，體重3500g，Apgar評分10分。胎兒娩出后10分鐘，胎盤、胎膜完整娩出，陰道流血約200ml。檢查會陰無裂傷，給予常規(guī)會陰護(hù)理。產(chǎn)后患者生命體征平穩(wěn)，子宮收縮好，陰道流血逐漸減少，安返病房。十四、出院記錄（一）入院日期[具體日期]（二）出院日期[具體日期]（三）住院天數(shù)[X]天（四）入院診斷1.孕[孕周]周，[孕次]孕[產(chǎn)次]產(chǎn)，頭位，先兆臨產(chǎn)2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮（五）出院診斷1.孕[孕周]周，[孕次]孕[產(chǎn)次+1]產(chǎn)，頭位，順產(chǎn)2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮（六）診療經(jīng)過患者入院后完善各項(xiàng)檢查，明確診斷為不協(xié)調(diào)性子宮收縮。給予心理護(hù)理、臥床休息、飲食指導(dǎo)等一般治療，先后使用地西泮、硫酸鎂等藥物調(diào)節(jié)子宮收縮。經(jīng)過治療，子宮收縮逐漸轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)性，產(chǎn)程進(jìn)展順利，最終經(jīng)陰道順產(chǎn)一男嬰。產(chǎn)后給予常規(guī)會陰護(hù)理，觀察子宮收縮及陰道流血情況。（七）出院情況患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，子宮收縮好，陰道流血少，會陰無紅腫、滲血等異常。乳汁分泌通暢，能自行哺乳。飲