一、病例匯報(bào)：從主訴到輔助檢查的完整呈現(xiàn)演講人01病例匯報(bào)：從主訴到輔助檢查的完整呈現(xiàn)02病例核心特點(diǎn)分析：腺病毒肺炎的“識別密碼”03診斷思路：從“排除”到“確認(rèn)”的邏輯鏈04治療策略：“綜合支持+精準(zhǔn)抗病毒”的協(xié)同管理05治療進(jìn)展與調(diào)整：動態(tài)評估的臨床實(shí)踐06總結(jié)與展望：腺病毒肺炎的“診療關(guān)鍵點(diǎn)”目錄2025呼吸內(nèi)科查房腺病毒肺炎查房課件各位同仁、實(shí)習(xí)醫(yī)師：今天我們圍繞一例腺病毒肺炎患者展開查房。作為呼吸內(nèi)科臨床工作中逐漸受到重視的感染性疾病，腺病毒肺炎近年在成人及兒童群體中均呈現(xiàn)散發(fā)及小范圍流行趨勢，其起病急驟、病情進(jìn)展快、重癥率高的特點(diǎn)對臨床診療提出了更高要求。結(jié)合2025年最新的診療共識及我科近期收治的典型病例，我將從病例匯報(bào)、核心特點(diǎn)分析、診斷思路、治療策略及隨訪調(diào)整等方面展開討論，希望通過本次查房深化大家對腺病毒肺炎的認(rèn)識。01病例匯報(bào)：從主訴到輔助檢查的完整呈現(xiàn)1基本信息與主訴患者張某，男，42歲，既往體健，無基礎(chǔ)疾病及長期用藥史。因“發(fā)熱伴咳嗽、氣促5天，加重2天”于2025年3月10日收入我科?；颊咧髟V中“發(fā)熱”為核心癥狀，初始體溫38.5℃，自服“布洛芬”可短暫退熱，但3天后體溫持續(xù)升高至39.5℃以上，伴寒戰(zhàn)；咳嗽逐漸加重，以干咳為主，偶有少量白黏痰；近2天氣促明顯，靜息狀態(tài)下即感呼吸困難，夜間不能平臥。2現(xiàn)病史與流行病學(xué)線索追問病史，患者起病前1周曾接觸過社區(qū)內(nèi)“流感樣癥狀”兒童（其外孫因“腺病毒感染”于外院住院），但未佩戴口罩。起病初期未行病原學(xué)檢測，自行服用“頭孢克肟”3天無效，提示非典型細(xì)菌性感染可能。3入院查體關(guān)鍵體征T39.8℃，R30次/分，P115次/分，BP128/76mmHg，SpO?（未吸氧）88%。急性病容，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，未聞及哮鳴音；心率齊，未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。4輔助檢查：多維度鎖定病原學(xué)證據(jù)血常規(guī)：WBC5.2×10?/L（中性粒細(xì)胞68%，淋巴細(xì)胞18%），Hb135g/L，PLT180×10?/L；炎癥指標(biāo)：CRP89mg/L（正常＜10），PCT0.15ng/mL（正常＜0.5），提示病毒感染可能；動脈血?dú)猓ū菍?dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.45，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭；胸部CT（圖1）：雙肺多發(fā)磨玻璃影，以中下肺野為著，右肺下葉可見局灶性實(shí)變，內(nèi)見支氣管充氣征，胸膜下可見網(wǎng)格狀改變；病原學(xué)檢測：4輔助檢查：多維度鎖定病原學(xué)證據(jù)1呼吸道六聯(lián)檢（流感A/B、副流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒）：腺病毒抗原（+）；2腺病毒PCR（鼻咽拭子）：拷貝數(shù)5.2×10?/mL（參考值＜1×103）；4血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)（需氧+厭氧）均陰性，排除細(xì)菌及真菌繼發(fā)感染。3血清腺病毒IgM抗體（+），IgG抗體（-），提示近期急性感染；02病例核心特點(diǎn)分析：腺病毒肺炎的“識別密碼”病例核心特點(diǎn)分析：腺病毒肺炎的“識別密碼”通過上述資料，我們可總結(jié)該病例的核心特點(diǎn)如下，這些特征也是腺病毒肺炎區(qū)別于其他病毒性肺炎的關(guān)鍵線索：1流行病學(xué)與人群易感性腺病毒（AdV）屬雙鏈DNA病毒，目前已發(fā)現(xiàn)90余種血清型，其中與呼吸道感染相關(guān)的主要為B組（3、7型）、C組（1、2、5型）及E組（4型）。本例患者接觸兒童腺病毒感染者后發(fā)病，符合腺病毒“人傳人”特點(diǎn)（主要通過飛沫、接觸傳播）。成人腺病毒肺炎多見于免疫功能正常但密切接觸感染者的人群（如家屬、醫(yī)護(hù)），而免疫抑制患者（如器官移植、腫瘤化療）更易發(fā)展為重癥。2臨床癥狀：“急、重、廣”的三重表現(xiàn)起病急：患者從出現(xiàn)癥狀到進(jìn)展為呼吸衰竭僅5天，較流感病毒（平均3-4天）、新冠病毒（奧密克戎株平均5-7天）更快；癥狀重：持續(xù)高熱（＞39℃）、干咳、進(jìn)行性氣促是典型表現(xiàn)，部分患者可伴胸痛（胸膜受累）、頭痛（病毒血癥）；肺外受累（本例暫未出現(xiàn)，但需警惕）：腺病毒可侵犯消化道（腹瀉）、泌尿系統(tǒng)（出血性膀胱炎）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦炎），免疫抑制患者更易出現(xiàn)多器官功能障礙。3影像學(xué)特征：動態(tài)演變的“病毒性肺炎模板”入院時(shí)CT已提示雙肺磨玻璃影合并實(shí)變，這與腺病毒直接損傷肺泡上皮及血管內(nèi)皮、引發(fā)局部炎癥風(fēng)暴相關(guān)。病程中需動態(tài)復(fù)查CT，本例患者3天后復(fù)查（圖2）顯示磨玻璃影范圍擴(kuò)大，實(shí)變區(qū)密度增高，部分區(qū)域出現(xiàn)“白肺”，符合腺病毒肺炎“快速進(jìn)展”的特點(diǎn)（區(qū)別于支原體肺炎的“游走性”浸潤）。4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：病毒感染的“非特異性”與“特異性”本例患者血常規(guī)提示淋巴細(xì)胞減少（絕對值0.9×10?/L），CRP輕中度升高，PCT正常，符合病毒性肺炎的一般規(guī)律。但需注意，腺病毒感染時(shí)CRP可高于其他病毒（如流感），可能與炎癥因子（IL-6、TNF-α）大量釋放有關(guān)。特異性病原學(xué)檢測是確診關(guān)鍵——抗原檢測快速（30分鐘出結(jié)果）但靈敏度較低（約70%），PCR檢測靈敏度高（可定量），血清學(xué)IgM抗體需注意窗口期（感染后5-7天陽性），三者聯(lián)合可提高診斷準(zhǔn)確率。03診斷思路：從“排除”到“確認(rèn)”的邏輯鏈診斷思路：從“排除”到“確認(rèn)”的邏輯鏈面對發(fā)熱伴呼吸道癥狀的患者，我們需按照“定位-定性-定因”的思路逐步分析，本例診斷過程可總結(jié)為以下四步：1定位：確定病變在肺部患者有咳嗽、氣促、雙肺濕啰音及CT肺實(shí)質(zhì)浸潤，可明確為下呼吸道感染（肺炎）。2定性：區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性患者起病初期抗生素治療無效，PCT正常，血/痰培養(yǎng)陰性，不支持細(xì)菌性肺炎；淋巴細(xì)胞減少、CRP輕中度升高更符合病毒性肺炎特征。3定因：鎖定腺病毒感染呼吸道六聯(lián)檢腺病毒抗原（+）為初步線索，PCR定量及血清IgM抗體（+）進(jìn)一步確認(rèn)急性感染。需排除其他病毒：01流感病毒：多有肌肉酸痛、咽痛，抗原檢測可鑒別；02新冠病毒：本例新冠核酸（-），且CT以磨玻璃影為主，無“鋪路石征”典型表現(xiàn)；03呼吸道合胞病毒（RSV）：多見于嬰幼兒，成人多為輕癥，CT以小葉中心結(jié)節(jié)為主；04巨細(xì)胞病毒（CMV）：多見于免疫抑制患者，需通過pp65抗原或PCR檢測鑒別。054評估嚴(yán)重程度：判斷是否為重癥肺炎根據(jù)2025年《成人腺病毒肺炎診療共識》，符合以下任意一條即為重癥：呼吸頻率＞30次/分；PaO?/FiO?＜300mmHg；多肺葉浸潤；意識障礙或尿素氮＞7.14mmol/L。本例患者PaO?/FiO?（鼻導(dǎo)管3L/min時(shí)FiO?約32%）=58/0.32≈181＜300，且雙肺多葉浸潤，符合重癥標(biāo)準(zhǔn)，需密切監(jiān)測病情變化。04治療策略：“綜合支持+精準(zhǔn)抗病毒”的協(xié)同管理治療策略：“綜合支持+精準(zhǔn)抗病毒”的協(xié)同管理腺病毒肺炎目前尚無特效抗病毒藥物，治療核心是“控制炎癥、支持器官功能、防治并發(fā)癥”。結(jié)合本例患者情況，我們制定了以下方案：1呼吸支持：改善氧合是首要目標(biāo)患者入院時(shí)SpO?88%（未吸氧），PaO?58mmHg，需立即給予氧療。初始選擇高流量鼻導(dǎo)管（HFNC），參數(shù)設(shè)置：流量50L/min，F(xiàn)iO?50%，治療2小時(shí)后SpO?升至93%，但3小時(shí)后復(fù)查血?dú)釶aO?62mmHg（FiO?50%），PaO?/FiO?=124，提示氧合改善不顯著?？紤]患者存在肺泡水腫及通氣/血流比例失調(diào)，及時(shí)升級為無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV），模式選擇壓力支持（PSV），IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，F(xiàn)iO?40%。24小時(shí)后復(fù)查血?dú)釶aO?85mmHg（FiO?40%），PaO?/FiO?=212，氧合明顯改善。2抗病毒治療：把握時(shí)機(jī)與藥物選擇目前針對腺病毒的抗病毒藥物有限，主要包括：西多福韋（Cidofovir）：通過抑制DNA聚合酶發(fā)揮作用，推薦用于重癥或免疫抑制患者。本例患者為免疫功能正常成人，但病情進(jìn)展快，予西多福韋5mg/kg（需用生理鹽水100mL稀釋，靜滴1小時(shí)），每周1次，同時(shí)予丙磺舒（首劑2g，之后每4小時(shí)1g，共3次）以減少腎毒性。用藥期間監(jiān)測腎功能（本例Scr從68μmol/L升至82μmol/L，未超過基線1.5倍，繼續(xù)用藥）；馬立巴韋（Maribavir）：2024年新獲批用于治療腺病毒感染，通過抑制病毒UL97蛋白激酶發(fā)揮作用，對西多福韋耐藥株有效。本例患者病毒載量高（5.2×10?/mL），加用馬立巴韋400mgbid口服，用藥后第5天復(fù)查PCR降至1.2×10?/mL，提示有效；2抗病毒治療：把握時(shí)機(jī)與藥物選擇免疫球蛋白（IVIG）：含有腺病毒中和抗體，可用于重癥患者。本例予IVIG0.4g/kg/d，連用3天，輔助調(diào)節(jié)免疫。3抗炎與免疫調(diào)節(jié)：平衡“過度”與“不足”腺病毒感染可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴（IL-6、IL-1β、TNF-α升高），導(dǎo)致肺損傷加重。本例患者炎癥指標(biāo)CRP89mg/L，血清IL-6120pg/mL（正常＜7），予小劑量甲潑尼龍（20mgbid），療程5天，用藥后體溫逐漸降至37.5℃左右，CRP降至45mg/L，提示炎癥反應(yīng)得到控制。需強(qiáng)調(diào)：激素需在明確病毒感染且無繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用，療程不宜過長（≤7天），避免抑制免疫清除病毒。4并發(fā)癥防治：警惕“二次打擊”腺病毒肺炎患者因氣道黏膜損傷、免疫抑制，易繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。本例患者入院后即完善痰培養(yǎng)（連續(xù)3次）、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)，均陰性，故未經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。治療第7天患者體溫再次升至38.5℃，復(fù)查CRP65mg/L（較前升高），痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌（ESBL+），予美羅培南1gq8h抗感染，3天后體溫回落，感染控制。05治療進(jìn)展與調(diào)整：動態(tài)評估的臨床實(shí)踐1治療1周后評估04030102癥狀：體溫降至正常（36.8℃），咳嗽減輕，氣促緩解（靜息狀態(tài)SpO?95%，鼻導(dǎo)管2L/min）；實(shí)驗(yàn)室：WBC6.8×10?/L（淋巴22%），CRP25mg/L，腺病毒PCR8.5×103/mL（接近檢測下限）；影像學(xué)（圖3）：雙肺磨玻璃影范圍縮小，實(shí)變區(qū)密度減低，提示病灶吸收；調(diào)整方案：停用甲潑尼龍，西多福韋減為每2周1次，馬立巴韋繼續(xù)口服（總療程4周），氧療改為鼻導(dǎo)管2L/min。2治療2周后隨訪患者出院前復(fù)查：癥狀完全緩解，活動后無氣促；胸部CT（圖4）：雙肺僅遺留少量條索狀影；腺病毒PCR（-），IgG抗體（+），提示病毒清除。0102030406總結(jié)與展望：腺病毒肺炎的“診療關(guān)鍵點(diǎn)”總結(jié)與展望：腺病毒肺炎的“診療關(guān)鍵點(diǎn)”通過本例患者的診療過程，我們可總結(jié)腺病毒肺炎的核心要點(diǎn)如下：1早期識別是關(guān)鍵腺病毒肺炎起病急、進(jìn)展快，對有明確接觸史（尤其是兒童腺病毒感染者）、持續(xù)高熱（＞39℃）、進(jìn)行性氣促的患者，需盡早完善腺病毒病原學(xué)檢測（抗原+PCR+血清學(xué)），避免誤診為細(xì)菌性肺炎而延誤治療。2重癥評估需精準(zhǔn)成人腺病毒肺炎重癥率約15%-30%，需結(jié)合氧合指標(biāo)（PaO?/FiO?）、影像學(xué)范圍、肺外受累情況綜合判斷，及時(shí)給予呼吸支持（HFNC/NIV/有創(chuàng)通氣），必要時(shí)考慮ECMO（本例未達(dá)指征）。3抗病毒治療需個(gè)體化目前可選藥物有限，需根據(jù)患者免疫狀態(tài)、病毒載量、病情嚴(yán)重程度選擇西多福韋、馬立巴韋或聯(lián)合IVIG。2025年最新研究顯示，早期（發(fā)病5天內(nèi)）使用抗病毒藥物可降低重癥率30%，提示“時(shí)間窗”的重要性。4多學(xué)科協(xié)作是保障從呼吸支持到并發(fā)癥處理，需呼吸科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部密切配合。本例患者的成功救治，離不開團(tuán)隊(duì)對病情變化的及時(shí)評估及治療方案的動態(tài)調(diào)整。作為呼吸內(nèi)科醫(yī)生，我們需始終保持對新發(fā)及再發(fā)呼吸道傳染病的警惕性。腺病毒肺炎雖