一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025康復(fù)科康復(fù)癲癇康復(fù)查房課件01前言前言站在2025年的康復(fù)科病房里，我望著治療室墻上的電子屏——今天要查房的是3床的癲癇患者老陳。窗外的梧桐葉沙沙作響，我翻看著他的病歷，忽然想起三年前剛?cè)肼殨r，帶教老師說過的一句話：“癲癇不是只靠一片藥就能解決的病，康復(fù)科要做的，是幫患者把‘發(fā)作’從生活的主角，變成偶爾出現(xiàn)的配角?！卑d癇，這個全球約5000萬患者的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在我國患病率約為0.7%。過去我們總認為“抗癲癇藥物（AEDs）控制發(fā)作”就是治療終點，但近年來臨床理念早已升級：癲癇的管理是“生物-心理-社會”多維度的長期工程?？祻?fù)科的介入，正是要在藥物控制基礎(chǔ)上，幫患者恢復(fù)生活功能、降低病恥感、預(yù)防并發(fā)癥，最終實現(xiàn)“有尊嚴(yán)的正常生活”。前言老陳的情況很典型：56歲，三年前因腦梗死繼發(fā)癲癇，近半年發(fā)作頻率從每月1次增至每周2-3次，家屬說他現(xiàn)在“不敢自己出門，連廚房都不敢進”。這樣的患者，正是康復(fù)科需要重點關(guān)注的——藥物調(diào)整是神經(jīng)科的任務(wù)，而“如何讓他重新敢走下樓梯買早點，敢和老伙計們下棋”，是我們康復(fù)團隊的課題。02病例介紹病例介紹老陳，男，56歲，退休工人，2025年3月12日因“癲癇發(fā)作頻率增加伴焦慮1月”收入我科?，F(xiàn)病史：2022年8月因左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死遺留右側(cè)肢體輕度無力（肌力4級），2023年2月首次出現(xiàn)癲癇發(fā)作（表現(xiàn)為意識喪失、四肢強直陣攣，持續(xù)約2分鐘），外院診斷“癥狀性癲癇”，予左乙拉西坦0.5gbid口服，初始控制良好（2023年3月-2024年10月僅發(fā)作2次）。2024年11月起，發(fā)作頻率漸增，2025年2月發(fā)作4次（均為夜間睡眠中，表現(xiàn)為口角抽搐、右上肢陣攣，意識清楚，持續(xù)30-60秒），3月1日凌晨發(fā)作1次全面性強直陣攣發(fā)作（持續(xù)約3分鐘），家屬因“擔(dān)心夜間無人照看”要求住院。病例介紹既往史：高血壓病史10年（血壓控制130/80mmHg），2型糖尿病5年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L），否認頭部外傷史。個人史：吸煙30年（20支/日），已戒1年；少量飲酒（每周2-3次，白酒約50ml），病后未戒。獨居，女兒在外地工作，平日由68歲老伴照顧。輔助檢查：2025年3月15日動態(tài)腦電圖（AEEG）提示“左側(cè)額顳區(qū)棘慢波發(fā)放，睡眠期顯著”；血藥濃度：左乙拉西坦18μg/ml（治療窗12-46μg/ml）；頭顱MRI：左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性梗死灶，未見新發(fā)異常。目前治療：左乙拉西坦0.75gbid（神經(jīng)科會診后調(diào)整劑量）；康復(fù)科予認知行為干預(yù)（CBT）、生活方式指導(dǎo)；精神科會診考慮“焦慮狀態(tài)”，暫未予抗焦慮藥物。123403護理評估護理評估查房時，老陳正坐在床邊看手機，屏幕是女兒的視頻通話。見我們進來，他趕緊放下手機，手有些抖：“護士，我昨晚又夢見發(fā)作了，嚇醒好幾次?！边@句話，是我們展開護理評估的切入點。生理評估發(fā)作特征：近1月發(fā)作5次，其中4次為局灶性發(fā)作（右上肢陣攣+口角抽搐，意識清楚），1次全面性發(fā)作（意識喪失、舌咬傷，家屬描述“當(dāng)時喊他沒反應(yīng)，四肢繃直，大概3分鐘后緩過來，人很迷糊”）。發(fā)作時間：4次在夜間2-4點（睡眠期），1次在晨起如廁時（未規(guī)律服藥？）。用藥依從性：老伴說“藥都放在茶幾上，但老陳有時候忘了吃，尤其是下午的那頓，他總說‘中午吃了，晚上再吃就行’”。軀體功能：右側(cè)肢體肌力4級，步態(tài)稍不穩(wěn)（Brunnstrom分期IV期），日常生活活動（ADL）評分：進食、穿衣獨立，如廁需輔助（因擔(dān)心發(fā)作不敢用力），洗澡需老伴協(xié)助。生命體征：BP135/85mmHg（偏高），HR78次/分，隨機血糖7.2mmol/L（尚可）。心理社會評估老陳搓著衣角說：“上次在小區(qū)里發(fā)作，鄰居們都圍過來看，我醒了之后恨不得鉆地縫。現(xiàn)在出門總覺得別人在背后指指點點……”老伴補充：“他現(xiàn)在晚上不敢睡，怕發(fā)作了我叫不醒；白天也不出門，以前愛去的棋攤兒，半年沒去了。”心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），抑郁自評量表（SDS）得分45分（無抑郁）；病恥感量表（SSS）得分22分（中度病恥感）。社會支持：女兒每周視頻2-3次，但無法長期陪伴；老伴雖細心，但68歲本身有膝關(guān)節(jié)退變，照顧老陳時體力漸感不支；社區(qū)未建立癲癇患者隨訪檔案（需后續(xù)聯(lián)系）。環(huán)境與誘因評估病房床頭柜上擺著半盒未拆封的降壓藥，老陳說：“血壓藥和癲癇藥一起吃，我怕搞錯，有時候就漏一頓?！贝送?，老伴提到他“最近總說睡不著，半夜起來抽煙，可能和發(fā)作有關(guān)？”——吸煙（尼古丁可降低AEDs濃度）、睡眠剝奪（癲癇發(fā)作誘因）、用藥混亂（多藥共服依從性差），都是明確的風(fēng)險點。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：有受傷的危險與癲癇發(fā)作時意識喪失、肢體抽搐有關(guān)依據(jù)：近1月有全面性發(fā)作史（舌咬傷），發(fā)作時存在跌倒風(fēng)險（如廁時發(fā)作）。焦慮與發(fā)作頻率增加、病恥感、生活功能受限有關(guān)依據(jù)：SAS評分58分，自述“不敢出門、害怕發(fā)作”。知識缺乏（疾病管理）與患者及家屬對癲癇誘因、用藥規(guī)范、發(fā)作急救知識不足有關(guān)依據(jù)：用藥依從性差（漏服下午劑量），未意識到睡眠剝奪、吸煙是誘因，老伴僅知“發(fā)作時要扶頭”但不知“勿強行按壓肢體”。潛在并發(fā)癥：癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）與發(fā)作頻率增加、未規(guī)律用藥有關(guān)依據(jù)：近1月發(fā)作頻率≥2次/周（SE高危因素），血藥濃度雖在治療窗但未達目標(biāo)值（患者體重75kg，當(dāng)前劑量0.75gbid可能不足）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施查房討論時，責(zé)任護士小張?zhí)岢觯骸袄详愖罴钡氖恰畡e再發(fā)作’，但更根本的是‘敢正常生活’?！蔽覀兊哪繕?biāo)，正是從“控制發(fā)作風(fēng)險”到“提升生活信心”逐層推進。短期目標(biāo)（住院1周內(nèi)）目標(biāo)1：患者及家屬掌握發(fā)作時的正確急救方法，住院期間無跌倒、舌咬傷等傷害。目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分），能說出2項可緩解焦慮的方法（如深呼吸、與家屬溝通）。目標(biāo)3：患者及家屬明確用藥時間、劑量及漏服處理原則，依從性提高至100%。措施：防受傷護理：病房改造：床欄加軟套，床旁備開口器、壓舌板（用紗布包裹），夜間留地?zé)簦ū苊馔蝗黄鹕淼梗?；指?dǎo)老陳“如廁時呼叫護士陪同”，如廁時間不超過5分鐘（減少久蹲后直立性低血壓風(fēng)險）。短期目標(biāo)（住院1周內(nèi)）發(fā)作時急救演練：用模擬人演示“立即扶至平臥位，頭偏向一側(cè)，松解衣領(lǐng)，勿強行按壓肢體；記錄發(fā)作時間（精確到秒），若≥5分鐘未緩解立即呼叫醫(yī)生”。老伴演練時手抖，我們握著她的手說：“您記著，您穩(wěn)了，老陳才更安全?！苯箲]干預(yù)：認知行為療法（CBT）：每天15分鐘，引導(dǎo)老陳識別“災(zāi)難化思維”（如“發(fā)作一次就廢了”），用事實反駁（“上次發(fā)作后您恢復(fù)得很好，現(xiàn)在還能和我們聊天”）；教他“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），查房時他試著做了兩次，說“胸口沒那么悶了”。社會支持強化：聯(lián)系女兒錄制鼓勵視頻（“爸，您能每天下樓走兩步，我就特別高興”），在病房循環(huán)播放；組織“癲癇患友分享會”，請一位控制良好的患者（同樣是退休工人）來聊天：“我剛開始也不敢出門，現(xiàn)在每天去公園打太極，發(fā)作？三年沒犯了！”短期目標(biāo)（住院1周內(nèi)）用藥管理：制定“三核對用藥表”：將降壓藥、降糖藥、AEDs按早（7:00）、中（12:00）、晚（19:00）分列，用不同顏色標(biāo)簽區(qū)分（紅色=癲癇藥）；教老陳設(shè)置手機鬧鐘（“滴——該吃紅標(biāo)簽的藥啦”）。漏服處理：明確“若漏服時間＜2小時，立即補服；≥2小時，按下次劑量服用，不可加倍”。老伴一開始記不住，我們就讓她用手機拍下藥盒和時間表，“不記得就看照片，比問人快”。長期目標(biāo)（出院后3個月）目標(biāo)1：發(fā)作頻率降至≤1次/月（基于AEEG調(diào)整藥物后預(yù)期）。目標(biāo)2：ADL評分提高至“如廁、洗澡獨立”，能獨立完成小區(qū)內(nèi)短距離行走（500米）。目標(biāo)3：病恥感減輕（SSS評分≤15分），恢復(fù)每周2-3次社交活動（如下棋、散步）。措施：生活方式干預(yù)：睡眠管理：制定“22:30-6:30”作息表，睡前3小時禁咖啡、吸煙；指導(dǎo)老伴“老陳如果半夜醒了，別讓他玩手機，試試聽輕音樂”（送了他們一個內(nèi)置白噪音的小音箱）。長期目標(biāo)（出院后3個月）運動康復(fù)：康復(fù)治療師設(shè)計“抗跌倒訓(xùn)練”（平衡墊站立、側(cè)步走），每日30分鐘；鼓勵“每天下樓走10分鐘，慢慢加到20分鐘”，家屬陪同，記錄“今天走了沒？感覺怎么樣？”家庭隨訪：建立“護士-患者-家屬”微信群，每周三固定隨訪（詢問發(fā)作次數(shù)、用藥情況、情緒狀態(tài)）；每月上門訪視1次，檢查用藥表、調(diào)整康復(fù)計劃。聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，將老陳納入“慢性病管理檔案”，對接家庭醫(yī)生，確?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)照護。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理癲癇的并發(fā)癥像隱藏的“暗礁”，稍不留意就可能掀翻康復(fù)的小船。查房時，主管醫(yī)生特意強調(diào)：“老陳發(fā)作頻率高，必須警惕癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）——這是最危險的并發(fā)癥，死亡率3-5%。”常見并發(fā)癥及觀察要點癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）：表現(xiàn)為“單次發(fā)作≥5分鐘，或2次發(fā)作間意識未完全恢復(fù)”。需重點觀察：發(fā)作起始時間（用手機計時?。?、是否伴隨呼吸抑制（口唇發(fā)紺）、意識恢復(fù)情況（發(fā)作后能否正確回答問題）。吸入性肺炎：發(fā)作時嘔吐物誤吸風(fēng)險高，觀察要點：發(fā)作后是否咳嗽、咳痰（尤其是黃色黏痰），體溫是否升高（＞37.5℃），聽診肺部有無濕啰音。骨折/脫臼：發(fā)作時肢體抽搐可能導(dǎo)致外傷，觀察：發(fā)作后患者是否主訴“某部位疼痛”，局部有無腫脹、活動受限（如老陳右上肢曾骨折，更需注意）。腦水腫/顱內(nèi)壓增高：頻繁發(fā)作可能加重腦損傷，觀察：有無頭痛（尤其是晨起加重）、嘔吐（噴射性）、意識模糊。針對性護理措施SE預(yù)防：嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整AEDs劑量（老陳已加量至左乙拉西坦1.0gbid），監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)值25-35μg/ml）；床頭貼“SE急救流程”（開放氣道→吸氧→靜脈注射地西泮→聯(lián)系醫(yī)生），護士每班次演練1次。吸入性肺炎預(yù)防：發(fā)作后立即清理口腔分泌物（用吸痰管，動作輕柔），取側(cè)臥位30分鐘；指導(dǎo)老陳“飯后2小時再躺下，避免胃內(nèi)容物反流”。外傷防護：發(fā)作時用軟枕保護關(guān)節(jié)（肘、膝），勿強行按壓肢體（可能導(dǎo)致骨折）；出院時送老陳一副“護膝護肘”（他摸著說：“這比棉絮結(jié)實多了”）。07健康教育健康教育出院前一天，老陳拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在敢自己去走廊遛彎了，昨天還和4床的老李下了盤棋——雖然輸了，但他沒提我發(fā)作的事兒。”這一刻，我們知道健康教育真正“入腦入心”了。疾病知識教育用“打比方”的方式解釋癲癇：“大腦就像一臺電腦，正常時信號是‘滴滴滴’規(guī)律傳輸；發(fā)作時信號亂成‘滋啦滋啦’，所以身體會不受控制。藥物是‘信號調(diào)節(jié)器’，得按時吃才能讓電腦穩(wěn)定。”用藥指導(dǎo)“三不原則”：不自行停藥（突然停藥可能誘發(fā)SE）、不隨意換藥（不同AEDs代謝途徑不同）、不漏服（漏服一次可能讓血藥濃度波動）。“記藥小技巧”：把藥盒和手機充電器放在一起（充電時吃藥，一舉兩得）；用便簽紙在藥盒上寫“吃了嗎？√”，每天打鉤。生活方式指導(dǎo)誘因規(guī)避：戒煙（尼古丁會“對抗”抗癲癇藥）、限酒（酒精可能誘發(fā)發(fā)作）、規(guī)律睡眠（熬夜是老陳的“老毛病”，我們和他約法三章：“每天23點前必須關(guān)手機”）。安全提示：禁止單獨游泳、登高（如爬樓梯）、操作機械（如燃氣灶）；洗澡時“開著門，讓老伴在外面聽動靜”；外出時隨身帶“癲癇急救卡”（寫清姓名、診斷、用藥、家屬電話）。緊急情況處理教老陳和老伴“三步急救法”：記時間：用手機計時，若≥5分鐘未停，立即撥打120。防受傷：扶至安全處（如地板），頭偏向一側(cè)，移除周圍硬物。保呼吸：解開衣領(lǐng)，勿塞東西到嘴里（會損傷牙齒），若呼吸暫停，立即行人工呼吸。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，陽光透過窗戶灑在老陳的康復(fù)計劃表上，“今日目標(biāo)：獨立走到護士站”后面，他用紅筆打了個大大的鉤。這讓我想起《癲癇治療新進展》里的一句話：“癲癇康復(fù)的終極目標(biāo)，不是消滅發(fā)作，而是讓患者在發(fā)作之外，擁有