一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科耳帶狀皰疹伴聽力下降查房治療課件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖輕叩著“耳帶狀皰疹伴聽力下降”的標(biāo)題，目光掃過臺下年輕護(hù)士們專注的臉龐。這是我們科本月第三次針對這類病例的專題查房——上周剛送走一位58歲的RamsayHunt綜合征患者，他入院時耳周密集皰疹、同側(cè)周圍性面癱，更棘手的是突發(fā)右耳聽力下降至65分貝（中重度感音神經(jīng)性聾）。這類患者的護(hù)理遠(yuǎn)不止“處理皰疹”這么簡單，耳帶狀皰疹（Hunt綜合征）作為水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）侵犯第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)的特殊類型，常伴隨聽力下降、眩暈、面癱等多系統(tǒng)損害，其病程長、癥狀復(fù)雜，護(hù)理稍有疏漏便可能遺留永久性聽力損傷或面癱?！按蠹矣浀萌ツ昴抢龁?？”我停了停，想起科里一位因延誤護(hù)理導(dǎo)致皰疹感染擴(kuò)散的患者，“耳帶狀皰疹的護(hù)理是場‘持久戰(zhàn)’，從疼痛管理到皮膚保護(hù)，從聽力監(jiān)測到心理支持，每個環(huán)節(jié)都可能影響最終預(yù)后。今天我們就以剛出院的王師傅為例，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤，希望能為大家今后的臨床工作提供參考?！?2病例介紹病例介紹王師傅，58歲，退休教師，主因“右耳劇痛3天，耳周皰疹伴口角歪斜、聽力下降1天”于2024年11月15日入院?，F(xiàn)病史患者1周前因受涼后出現(xiàn)低熱（37.8℃）、乏力，未予重視；3天前無誘因出現(xiàn)右耳深部針刺樣疼痛，夜間加重（VAS評分8分），自行服用“布洛芬”效果不佳；1天前右耳甲腔、耳屏及耳后皮膚出現(xiàn)簇集性水皰，伴同側(cè)閉眼無力、口角左偏，同時發(fā)現(xiàn)右耳“聽不清說話”，遂急診入院。?？茩z查耳內(nèi)鏡：右耳甲腔、耳屏可見3×4cm簇集性皰疹，部分水皰破潰，滲液少，周圍皮膚紅腫；外耳道皮膚充血，鼓膜完整、標(biāo)志不清。面神經(jīng)功能評估（House-Brackmann分級）：Ⅲ級（輕度功能異常，靜態(tài)對稱，用力閉眼不能完全閉合，口角輕微不對稱）。現(xiàn)病史聽力學(xué)檢查：純音測聽示右耳氣導(dǎo)平均聽閾65dB（語頻區(qū)500Hz-4000Hz），呈感音神經(jīng)性聾；聲導(dǎo)抗示雙側(cè)鼓室圖A型，鐙骨肌反射未引出（右側(cè)）。實驗室檢查：血清VZV-IgM抗體陽性，血常規(guī)提示淋巴細(xì)胞比例升高（42%）。頭顱MRI：右側(cè)面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)增粗，T2加權(quán)像信號增高，內(nèi)耳及內(nèi)聽道未見占位。治療經(jīng)過入院后予：①抗病毒（阿昔洛韋0.5gq8h靜滴，療程7天）；②糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍40mgqd靜滴，3天后漸減）；③神經(jīng)營養(yǎng)（甲鈷胺0.5mgtid口服+鼠神經(jīng)生長因子30μgqd肌注）；④鎮(zhèn)痛（加巴噴丁0.3gtid口服，必要時羥考酮5mg口服）；⑤局部處理（0.9%氯化鈉+地塞米松5mg+慶大霉素8萬U濕敷皰疹，每日2次）。03護(hù)理評估護(hù)理評估推開通往病房的門，王師傅正靠在床頭翻報紙，右臉貼著眼貼——這是我們教他保護(hù)暴露角膜的小技巧。“護(hù)士小張，今天皰疹沒那么疼了，就是耳朵還是悶得慌?！彼ь^笑，左臉紋路正常，右臉卻像被“按了暫停鍵”，這讓我想起護(hù)理評估時那些需要“細(xì)摳”的細(xì)節(jié)。健康史評估誘因：患者發(fā)病前有受涼史，且近1個月因照顧生病的老伴長期睡眠不足（每日約5小時），免疫力下降是VZV激活的關(guān)鍵誘因。治療依從性：入院前自行服用非甾體抗炎藥，未規(guī)范抗病毒治療，導(dǎo)致癥狀進(jìn)展迅速（3天內(nèi)出現(xiàn)面癱+聽力下降）。身體狀況評估局部癥狀：皰疹分布（耳甲腔、耳屏、耳后）、形態(tài)（簇集性水皰，部分破潰）、滲出（少量清亮滲液）、周圍皮膚紅腫范圍（直徑約5cm）；耳痛程度（VAS評分入院時8分，治療3天后降至4分）；外耳道是否通暢（無分泌物堵塞）。神經(jīng)功能：面神經(jīng)功能（閉眼時右側(cè)瞼裂3mm，鼓腮右側(cè)漏氣）；聽功能（患者主訴“別人說話像隔了層紗”，能聽見門鈴聲但聽不清內(nèi)容）；前庭功能（無明顯眩暈，閉目站立試驗穩(wěn)）。全身情況：體溫波動（入院時37.5℃，3天后正常）；睡眠（因耳痛夜間覺醒2-3次，治療后改善）；飲食（因口角歪斜進(jìn)食慢，未出現(xiàn)嗆咳）。心理社會狀況評估“大夫，我還能恢復(fù)嗎？”入院當(dāng)天王師傅攥著床頭卡問，眼里是退休教師少見的慌亂。他是家里的“主心骨”，突然的面癱讓他不敢照鏡子，聽力下降更讓他害怕“成為家人負(fù)擔(dān)”。老伴雖陪伴左右，但因自身慢性病體力有限，子女在外地工作，家庭支持系統(tǒng)較薄弱。焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊梳理出5項核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（右耳）與VZV侵犯神經(jīng)及皰疹刺激有關(guān)依據(jù)：VAS評分8分，主訴“像有針在耳朵里扎”，夜間痛醒，影響睡眠。皮膚完整性受損（右耳周）與皰疹破潰、滲液有關(guān)依據(jù)：耳甲腔、耳屏可見破潰水皰，周圍皮膚紅腫，有少量滲液。感知覺紊亂（聽力）與VZV侵犯聽神經(jīng)導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾有關(guān)依據(jù)：純音測聽右耳平均聽閾65dB，主訴“聽不清言語”。自我形象紊亂與周圍性面癱（口角歪斜、閉眼不能）有關(guān)依據(jù)：拒絕照鏡子，SAS評分52分，主訴“不敢出門見人”。焦慮與擔(dān)心預(yù)后（聽力/面癱恢復(fù)）及家庭支持不足有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“能恢復(fù)嗎”，睡眠差，子女未在身邊。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“護(hù)理不是被動執(zhí)行醫(yī)囑，而是主動‘補(bǔ)位’?！睅Ы虝r我常說這句話。針對王師傅的診斷，我們制定了“72小時疼痛控制-1周內(nèi)皰疹干燥-2周內(nèi)面癱/聽力評估進(jìn)展”的階段性目標(biāo)，并細(xì)化措施如下：目標(biāo)1：3日內(nèi)右耳疼痛VAS評分≤3分，夜間睡眠≥6小時措施：藥物干預(yù)：觀察加巴噴?。?.3gtid）起效時間（約1小時）及副作用（頭暈），指導(dǎo)餐后服用；必要時羥考酮（5mg）口服，記錄用藥后30分鐘疼痛評分（從8分降至5分）。非藥物鎮(zhèn)痛：耳周冷敷（4℃冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，間隔1小時），分散注意力（播放患者喜歡的京劇，每日2次，每次30分鐘）；指導(dǎo)規(guī)律呼吸法（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，疼痛發(fā)作時練習(xí)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：7日內(nèi)右耳周皰疹干燥結(jié)痂，無繼發(fā)感染措施：局部護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，用0.9%氯化鈉棉球輕拭滲液（避免摩擦），濕敷液（地塞米松+慶大霉素）溫度控制在37℃（接近體溫減少刺激），每次15分鐘后涂抹阿昔洛韋軟膏（薄涂，避開破潰處）；保持耳周皮膚干燥（用無菌紗布輕壓吸滲液，避免使用棉簽?zāi)Σ粒?。觀察重點：每日記錄皰疹范圍（從3×4cm縮小至2×3cm）、顏色（從紅腫轉(zhuǎn)為淡紅）、滲液量（從少量清亮轉(zhuǎn)為無滲液），若出現(xiàn)膿性分泌物或皮膚溫度升高（>38℃），立即報告醫(yī)生（本例未發(fā)生）。目標(biāo)3：2周內(nèi)患者能有效溝通，聽力下降對生活影響減輕護(hù)理目標(biāo)與措施措施：溝通方式調(diào)整：與患者約定“慢語速+面對面”交流（利用讀唇輔助），重要信息用筆紙或手機(jī)打字補(bǔ)充；在病房內(nèi)減少背景噪音（關(guān)閉電視，調(diào)小聲空調(diào)）。聽力訓(xùn)練：指導(dǎo)使用“聲音定位練習(xí)”（閉眼，家屬在右側(cè)不同方向發(fā)出輕響，患者指出方向），每日2次，每次10分鐘；鼓勵收聽廣播（選擇低音調(diào)內(nèi)容，如新聞），訓(xùn)練殘余聽力。目標(biāo)4：1周內(nèi)患者能正視面部變化，主動參與康復(fù)訓(xùn)練措施：形象管理：贈送小鏡子（3cm×3cm），指導(dǎo)“漸進(jìn)式暴露”（第1天看5秒，第2天10秒，逐漸延長）；教患者用化妝品遮蓋輕微口角歪斜（選擇與膚色接近的遮瑕膏）。護(hù)理目標(biāo)與措施面癱康復(fù)：每日3次指導(dǎo)面部按摩（從額部→眼周→頰部→口角，用指腹輕揉，每次5分鐘）；練習(xí)抬眉、閉眼（用手指輔助閉合，每日10次）、鼓腮（含10ml水鼓腮，維持5秒）。目標(biāo)5：1周內(nèi)焦慮評分≤40分，能說出2項應(yīng)對焦慮的方法措施：心理支持：每日晨間護(hù)理時留10分鐘“聊天時間”，傾聽患者對老伴的牽掛（“她胃不好，我不在家沒人提醒她吃藥”），聯(lián)系社區(qū)護(hù)士上門隨訪，解決實際擔(dān)憂；播放子女錄制的鼓勵視頻（“爸，我們周末就回來陪您”）。健康宣教：用圖表講解“神經(jīng)修復(fù)需3-6個月”，展示既往類似病例的恢復(fù)過程（如去年一位60歲患者3個月后聽力恢復(fù)至30dB），增強(qiáng)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理查房時小張?zhí)釂枺骸袄蠋煟@類患者最危險的并發(fā)癥是什么？”我想起2022年那例并發(fā)腦膜炎的患者——耳帶狀皰疹的病毒可能沿神經(jīng)上行，引發(fā)顱內(nèi)感染。針對王師傅，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：1.面癱加重（House-Brackmann分級≥Ⅳ級）觀察：每日評估閉眼時瞼裂寬度（從3mm增至5mm需警惕）、鼓腮漏氣程度（從輕微到明顯）、是否出現(xiàn)患側(cè)額紋消失（王師傅始終保留部分額紋）。護(hù)理：若加重，立即協(xié)助醫(yī)生行面神經(jīng)電圖（ENoG），判斷神經(jīng)變性程度；指導(dǎo)患者避免冷風(fēng)直吹面部（外出戴口罩），睡前用眼膏（紅霉素眼膏）保護(hù)角膜（王師傅未出現(xiàn)角膜潰瘍）。眩暈/平衡障礙觀察：詢問患者“轉(zhuǎn)頭/起床時是否天旋地轉(zhuǎn)”，監(jiān)測閉目站立試驗（雙腳并攏，閉眼30秒是否傾倒）。王師傅入院時無眩暈，但需警惕遲發(fā)性前庭損害（VZV可能潛伏在前庭神經(jīng)節(jié)）。護(hù)理：指導(dǎo)“三步起床法”（平躺→坐起→床邊靜坐30秒再站起）；病房內(nèi)移除障礙物，地面保持干燥，防跌倒。顱內(nèi)感染（腦膜炎/腦炎）觀察：監(jiān)測體溫（>38.5℃）、有無頭痛（持續(xù)性脹痛）、頸項強(qiáng)直（低頭時下頜不能觸胸）、惡心嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓升高）。王師傅住院期間體溫正常，未訴頭痛。護(hù)理：若懷疑感染，配合醫(yī)生行腰椎穿刺（測腦脊液壓力、查白細(xì)胞計數(shù)）；保持環(huán)境安靜（減少聲光刺激），頭部抬高15-30以降低顱內(nèi)壓。07健康教育健康教育出院當(dāng)天，王師傅把整理好的“康復(fù)手冊”遞給我：“小張護(hù)士寫的注意事項，我都用紅筆標(biāo)了重點?！边@份手冊是我們根據(jù)他的情況定制的，內(nèi)容涵蓋：用藥指導(dǎo)抗病毒藥（阿昔洛韋）需足療程（7天），不可自行停藥；激素（甲潑尼龍）需按“40mg→30mg→20mg→10mg→5mg”漸減（每3天減1次），避免反跳。神經(jīng)營養(yǎng)藥（甲鈷胺）需長期服用（至少3個月），若出現(xiàn)皮疹（過敏反應(yīng)）立即停藥。皮膚護(hù)理皰疹結(jié)痂后讓其自行脫落（不可抓撓），脫落后可能遺留色素沉著（3-6個月消退），可用維生素E乳涂抹。耳周皮膚3個月內(nèi)避免暴曬（外出戴帽子），減少刺激性護(hù)膚品使用。聽力與面癱康復(fù)聽力：每月復(fù)查純音測聽（前3個月關(guān)鍵期），若3個月后無改善，可考慮佩戴助聽器；避免噪聲環(huán)境（如KTV），不用耳機(jī)（音量≤60%）。面癱：繼續(xù)面部按摩（每日2次），練習(xí)鼓腮、吹口哨（每次5分鐘）；若3個月后仍有閉眼不全，需至眼科評估是否需行眼瞼縫合術(shù)（王師傅出院時閉眼瞼裂1mm，恢復(fù)良好）。復(fù)診計劃出院后1周、1個月、3個月門診隨訪（重點：面神經(jīng)功能、聽力、皰疹愈合情況）；若出現(xiàn)耳痛復(fù)發(fā)、眩暈、頭痛，立即就診。08總結(jié)總結(jié)No.3合上查房記錄，窗外的銀杏葉正撲簌簌落向地面。王師傅出院時已能閉眼、鼓腮，右耳聽力測聽顯示平均聽閾45dB（較入院時提高20dB），他握著我的手說：“沒想到這病能恢復(fù)成這樣，多虧你們每天盯著。”耳帶狀皰