一、鼻息肉合并哮喘：被忽視的“同一氣道，同一疾病”演講人01鼻息肉合并哮喘：被忽視的“同一氣道，同一疾病”02傳統(tǒng)治療的困境：從“對癥”到“對因”的必然轉(zhuǎn)向032025年生物治療的臨床應(yīng)用：藥物選擇與個體化策略04查房實戰(zhàn)：一例重度鼻息肉合并哮喘患者的生物治療路徑05總結(jié)與展望：生物治療時代的臨床思維轉(zhuǎn)型目錄2025耳鼻喉科鼻息肉合并哮喘查房生物治療課件各位同仁、住院醫(yī)師、規(guī)培學員：今天我們圍繞“鼻息肉合并哮喘的生物治療”展開查房討論。作為耳鼻喉科與呼吸科的交叉性疾病，這類患者常因反復(fù)鼻塞、流涕、嗅覺減退伴哮喘發(fā)作而痛苦不堪，傳統(tǒng)藥物及手術(shù)治療的局限性逐漸凸顯。近年來，隨著對2型炎癥機制的深入研究，生物靶向治療為這類患者帶來了新希望。作為長期深耕鼻科領(lǐng)域的臨床醫(yī)生，我將結(jié)合臨床實踐、最新研究及2025年診療進展，從疾病關(guān)聯(lián)、機制解析、生物治療應(yīng)用及典型病例等方面展開分享。01鼻息肉合并哮喘：被忽視的“同一氣道，同一疾病”1流行病學：從“共病”到“綜合征”的認知升級在門診中，我常遇到這樣的患者：“醫(yī)生，我做完鼻息肉手術(shù)半年，鼻子又堵了，而且最近哮喘發(fā)作更頻繁了?！绷餍胁W數(shù)據(jù)顯示，約30%-50%的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）患者合并哮喘，而哮喘患者中CRSwNP的患病率高達20%-30%（《2025年歐洲鼻科學會指南》）。這種高共病率并非偶然——早在2001年，“同一氣道，同一疾病”理論已提出，但臨床中仍存在耳鼻喉科與呼吸科診療割裂的現(xiàn)象。2病理機制：2型炎癥風暴的“雙向驅(qū)動”要理解二者的關(guān)聯(lián)，必須聚焦核心——2型炎癥通路。這類患者的鼻黏膜與支氣管黏膜中，Th2型輔助性T細胞（Th2細胞）異?；罨?，釋放白細胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13等關(guān)鍵細胞因子，形成“炎癥三角”：IL-4/IL-13軸：促進B細胞分化為漿細胞，產(chǎn)生IgE；誘導(dǎo)上皮細胞分泌胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素（TSLP），放大Th2炎癥；IL-5軸：驅(qū)動嗜酸性粒細胞（EOS）增殖、活化及組織浸潤，導(dǎo)致鼻息肉嗜酸性粒細胞浸潤（常＞70%）和支氣管黏膜EOS性炎癥；IgE軸：結(jié)合肥大細胞/嗜堿性粒細胞表面FcεRI受體，觸發(fā)速發(fā)型過敏反應(yīng)，加劇黏膜水腫與重塑。2病理機制：2型炎癥風暴的“雙向驅(qū)動”在臨床中，我觀察到這類患者的鼻息肉組織與支氣管肺泡灌洗液中，EOS計數(shù)、IL-5水平常呈正相關(guān)；而鼻息肉切除術(shù)后，部分患者哮喘控制率僅提升20%-30%（《中國鼻科診療藍皮書2025》），提示單純局部治療無法阻斷全身2型炎癥。02傳統(tǒng)治療的困境：從“對癥”到“對因”的必然轉(zhuǎn)向1現(xiàn)有方案的局限性在生物治療普及前，我們主要依賴“三駕馬車”：鼻用糖皮質(zhì)激素（ICS）：雖能抑制局部炎癥，但對重度2型炎癥患者（如EOS顯著升高、IgE＞200IU/mL）效果有限，且長期使用可能引發(fā)鼻黏膜萎縮；口服激素：短期可快速控制癥狀，但6個月復(fù)發(fā)率高達60%，且長期使用帶來血糖異常、骨質(zhì)疏松等風險；手術(shù)治療：內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（ESS）能清除息肉、改善鼻腔通氣，但對EOS浸潤型息肉（占CRSwNP的60%-70%）患者，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率仍達40%-50%，且反復(fù)手術(shù)可能損傷鼻竇結(jié)構(gòu)。我曾管理過一位45歲女性患者，近5年接受3次ESS，每次術(shù)后3-6個月息肉復(fù)發(fā)，同時哮喘需每日吸入高劑量ICS+長效β2受體激動劑（LABA）仍控制不佳（ACT評分＜18）。這類患者的診療困境，正是生物治療需求的直接體現(xiàn)。2生物治療的邏輯起點：精準阻斷2型炎癥生物治療的核心是“靶向”——通過單克隆抗體特異性中和2型炎癥通路中的關(guān)鍵分子（如IgE、IL-4Rα、IL-5等），從源頭抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)。相較于傳統(tǒng)治療，其優(yōu)勢在于：全身與局部雙重調(diào)控：既能降低外周血EOS、IgE水平，又能減輕鼻黏膜與支氣管黏膜的炎癥浸潤；延緩疾病進展：通過抑制成纖維細胞增殖、減少細胞外基質(zhì)沉積，延緩鼻息肉復(fù)發(fā)與氣道重塑；改善生活質(zhì)量：多項RCT研究顯示，生物治療可使患者嗅覺VAS評分提升40%，哮喘急性發(fā)作次數(shù)減少70%（《2025年GINA指南》）。032025年生物治療的臨床應(yīng)用：藥物選擇與個體化策略1核心靶點與藥物分類目前獲批或進入Ⅲ期臨床的生物制劑主要針對以下靶點（表1）：|靶點|代表藥物|作用機制|適用人群||------------|--------------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||IgE|奧馬珠單抗（Omalizumab）|中和游離IgE，阻斷其與FcεRI結(jié)合|中重度哮喘伴IgE升高（30-1500IU/mL）、CRSwNP伴特應(yīng)性體質(zhì)|1核心靶點與藥物分類|IL-4Rα|度普利尤單抗（Dupilumab）|阻斷IL-4/IL-13信號通路，抑制Th2炎癥|重度CRSwNP（無論IgE水平）、哮喘伴Th2高表達（FeNO＞50ppb、EOS≥300/μL）||IL-5|美泊利珠單抗（Mepolizumab）、瑞利珠單抗（Reslizumab）|中和IL-5，抑制EOS增殖、活化及組織浸潤|重度EOS性哮喘（EOS≥150/μL）、CRSwNP伴組織EOS浸潤（＞70%）||IL-5Rα|貝那利珠單抗（Benralizumab）|靶向IL-5Rα，通過ADCC效應(yīng)直接清除EOS、嗜堿性粒細胞|難治性EOS性哮喘、CRSwNP術(shù)后頻繁復(fù)發(fā)（需評估基線EOS水平）|注：表中藥物均基于2025年最新臨床指南及中國獲批適應(yīng)癥整理2患者篩選：從生物標志物到臨床表型生物治療并非“萬能藥”，需嚴格篩選獲益人群。結(jié)合《2025年中國CRSwNP診療指南》，推薦以下評估流程：2患者篩選：從生物標志物到臨床表型：明確2型炎癥表型生物標志物檢測：外周血EOS（≥300/μL）、血清總IgE（＞200IU/mL）、呼出氣一氧化氮（FeNO＞50ppb）、鼻息肉組織IL-5/IL-13陽性表達；臨床表型：特應(yīng)性體質(zhì)（如合并過敏性鼻炎、濕疹）、哮喘控制不佳（ACT＜20）、ESS術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)、嗅覺VAS評分＜4分。第二步：排除非2型炎癥患者如中性粒細胞型炎癥（外周血中性粒細胞比例＞70%）、阿司匹林加重性呼吸道疾?。ˋERD）活動期（需先控制尿白三烯E4水平），生物治療效果有限。2患者篩選：從生物標志物到臨床表型：明確2型炎癥表型我曾遇到一位52歲男性患者，主訴“鼻塞10年，哮喘5年”，外周血EOS850/μL，IgE450IU/mL，F(xiàn)eNO68ppb，ESS術(shù)后6個月息肉復(fù)發(fā)。經(jīng)評估符合2型炎癥表型，予度普利尤單抗治療后，3個月時鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分從8分降至2分，哮喘ACT評分從16分升至24分，嗅覺VAS從2分升至6分，療效顯著。3治療方案與監(jiān)測：動態(tài)調(diào)整的“精準醫(yī)學”生物治療需貫穿“治療-評估-調(diào)整”的全周期管理：初始劑量與療程：奧馬珠單抗需根據(jù)體重和IgE水平計算劑量（每2-4周皮下注射）；度普利尤單抗推薦300mgq2w（前2次300mgq1w）；IL-5靶向藥物多為100-300mgq4w。療程通常建議至少6個月，部分患者需長期維持（如ESS術(shù)后復(fù)發(fā)高危者）。療效評估節(jié)點：治療4周（癥狀改善）、12周（內(nèi)鏡/影像學評估息肉大?。?、24周（生物標志物復(fù)查，如EOS、IgE、FeNO）。若12周時Lund-Kennedy評分下降＜50%，需考慮聯(lián)合治療（如加用小劑量口服激素）或換用其他靶點藥物。安全性監(jiān)測：需關(guān)注注射部位反應(yīng)（發(fā)生率約5%-10%）、過敏反應(yīng)（罕見，但首次注射需留觀30分鐘）、寄生蟲感染風險（因EOS抑制可能掩蓋感染癥狀，需篩查糞便蟲卵）。04查房實戰(zhàn)：一例重度鼻息肉合并哮喘患者的生物治療路徑1病例摘要患者女，42歲，主因“反復(fù)鼻塞、流涕8年，嗅覺喪失2年，哮喘發(fā)作加重3個月”入院。既往史：過敏性鼻炎15年，3次ESS（2018、2020、2023年），術(shù)后6-8個月息肉復(fù)發(fā)；哮喘史10年，規(guī)律使用沙美特羅替卡松（50/500μgbid）+孟魯司特10mgqn，仍每月發(fā)作2-3次（需急診霧化）。2入院評估癥狀評分：鼻塞VAS8分，嗅覺VAS0分，哮喘ACT評分14分；客觀檢查：鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分9分（雙側(cè)中鼻道息肉完全阻塞）；鼻竇CT示全組鼻竇密度增高（Lund-Mackay評分18分）；外周血EOS1250/μL（參考值0-500/μL），IgE680IU/mL（參考值0-100IU/mL），F(xiàn)eNO72ppb；支氣管激發(fā)試驗陽性（PD20＜4μmol）。3治療決策多學科會診（耳鼻喉科+呼吸科）認為：患者符合重度2型炎癥表型（高EOS、高IgE、高FeNO），傳統(tǒng)治療無效，需啟動生物治療。結(jié)合指南推薦及患者經(jīng)濟條件，選擇度普利尤單抗（300mgq2w），同時繼續(xù)維持哮喘基礎(chǔ)用藥（ICS+LABA），暫不手術(shù)（待炎癥控制后評估手術(shù)時機）。4隨訪轉(zhuǎn)歸4周：鼻塞VAS降至5分，哮喘發(fā)作次數(shù)減少至每月1次，ACT評分19分；12周：鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分降至4分（息肉縮小至中鼻道前1/3），嗅覺VAS恢復(fù)至3分；外周血EOS降至280/μL，F(xiàn)eNO35ppb；24周：復(fù)查鼻竇CT（Lund-Mackay評分9分），評估后行ESS（術(shù)中見息肉質(zhì)地變韌、血供減少），術(shù)后繼續(xù)度普利尤單抗維持（300mgq4w）；1年：無息肉復(fù)發(fā)，哮喘未急性發(fā)作（ACT評分25分），嗅覺VAS6分，生活質(zhì)量顯著改善。5經(jīng)驗總結(jié)此病例提示：生物治療需與手術(shù)、基礎(chǔ)藥物協(xié)同，早期干預(yù)可降低手術(shù)難度、減少復(fù)發(fā)；動態(tài)監(jiān)測生物標志物是調(diào)整方案的關(guān)鍵；多學科管理（ENT+呼吸科+過敏科）能最大化治療獲益。05總結(jié)與展望：生物治療時代的臨床思維轉(zhuǎn)型總結(jié)與展望：生物治療時代的臨床思維轉(zhuǎn)型從“對癥治療”到“精準靶向”，生物治療為鼻息肉合并哮喘患者打開了全新局面。但我們需清醒認識到：1生物治療不是終點：它是傳統(tǒng)治療的補充，而非替代。對于非2型炎癥患者、AERD活動期患者，仍需以手術(shù)+抗炎治療為主；2個體化是核心：需結(jié)合生物標志物（EOS、IgE、FeNO）、臨床表型（復(fù)發(fā)頻率、哮喘控制水平）及患者意愿（經(jīng)濟、用藥便利性）選擇藥物；3長期管理是關(guān)鍵：即使癥狀緩解，仍需定期隨訪（每3-6個月評估內(nèi)鏡、生物標志物），部分患者需維持治療1-2年以鞏固療效。4總結(jié)