一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025耳鼻喉科耳硬化癥伴耳鳴查房治療課件01前言前言清晨的查房車推過護士站時，消毒水的氣味里混著一絲焦慮——這是耳鼻喉科再熟悉不過的氣息。今天要重點討論的病例，是52歲的王老師，一位被耳硬化癥伴耳鳴困擾3年的中學(xué)語文教師。她總說：“課堂上聽不清學(xué)生朗讀，自己說話像隔著毛玻璃；夜里耳鳴嗡嗡響，備課時教案上的字都在跳。”這樣的主訴，讓我想起近5年科室收治的127例耳硬化癥患者中，超過80%合并不同程度耳鳴，其中43%因耳鳴出現(xiàn)睡眠障礙、情緒低落，甚至影響職業(yè)功能。耳硬化癥，這個以骨迷路包囊內(nèi)異常骨重塑為特征的疾病，雖發(fā)病率在我國約為0.2%-0.4%，卻因漸進(jìn)性聽力下降和頑固性耳鳴，成為中青年人耳源性致殘的重要原因之一。而耳鳴作為“耳科的疼痛”，其機制涉及耳蝸毛細(xì)胞損傷、聽覺中樞重組、自主神經(jīng)功能紊亂等多環(huán)節(jié)，不僅是生理問題，更與心理狀態(tài)深度交織。前言今天的查房，我們不僅要梳理耳硬化癥的診療路徑，更要聚焦“耳鳴”這個被患者稱為“第二重聽力障礙”的癥狀，從護理評估到干預(yù)措施，從并發(fā)癥預(yù)防到長期管理，用更立體的視角理解這類患者的需求。畢竟，護理的溫度，就藏在對“聽不清”背后“睡不好”“教不好”“活不好”的精準(zhǔn)回應(yīng)里。02病例介紹病例介紹王老師，女，52歲，主因“右耳漸進(jìn)性聽力下降3年，伴持續(xù)性耳鳴2年，加重1月”入院?，F(xiàn)病史3年前無明顯誘因出現(xiàn)右耳聽力下降，初始為聽遠(yuǎn)處對話模糊，未重視；2年前開始出現(xiàn)右耳“蟬鳴樣”耳鳴，白天尚可耐受，夜間安靜時加重，影響入睡；近1月耳鳴頻率增至24小時持續(xù)，音調(diào)升高至“高頻哨音”，伴耳悶脹感，右耳接聽手機需貼近耳部，課堂上常誤聽學(xué)生回答，已暫停授課。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病；無耳毒性藥物接觸史；否認(rèn)耳部外傷史；月經(jīng)規(guī)律，已絕經(jīng)2年（絕經(jīng)后雌激素水平下降可能加速骨代謝，需關(guān)注與耳硬化癥進(jìn)展的關(guān)聯(lián)）。輔助檢查純音測聽：右耳氣導(dǎo)聽閾45dB（250Hz-8000Hz），骨導(dǎo)聽閾20dB（250Hz-4000Hz），氣骨導(dǎo)差25dB，符合傳導(dǎo)性聽力損失特征；左耳聽力正?！，F(xiàn)病史聲導(dǎo)抗：右耳鼓室圖As型（鐙骨固定表現(xiàn)），鐙骨肌反射未引出。顳骨高分辨CT：右側(cè)耳蝸窗前區(qū)可見局灶性低密度影（耳硬化癥典型“雙環(huán)征”），鐙骨底板增厚。耳鳴匹配：耳鳴頻率6000Hz，響度匹配40dBSPL，視覺模擬評分（VAS）7分（0-10分，10分為無法耐受）。初步診斷右耳耳硬化癥（活動期）；右耳神經(jīng)性耳鳴（重度）；焦慮狀態(tài)（PHQ-9評分12分，GAD-7評分10分）。03護理評估護理評估站在王老師床前，她正盯著窗外的梧桐樹發(fā)呆，手機屏幕亮著——是學(xué)生發(fā)來的問候：“老師，我們等您回來?！边@讓我想起她入院時說的第一句話：“大夫，我還能站上講臺嗎？”護理評估，不僅要查體征，更要讀懂“能行嗎”背后的恐懼與期待。主觀評估耳鳴特征：持續(xù)24小時，以右耳為主，夜間安靜環(huán)境（如22:00-2:00）VAS評分達(dá)8-9分；音調(diào)從“蟬鳴”變?yōu)椤案哳l哨音”，近1月因感冒后加重（上呼吸道感染可能激活炎癥因子，加速骨重塑）。聽力影響：日常交流需對方重復(fù)，課堂上需學(xué)生靠近說話；因聽不清學(xué)生問題，近3月出現(xiàn)3次教學(xué)失誤，產(chǎn)生“職業(yè)無能感”。生活質(zhì)量：夜間入睡時間延長至2小時以上，晨起頭痛；食欲下降（近1月體重減輕2kg）；因耳鳴煩躁，與家人溝通減少，常獨自流淚。客觀評估?？企w征：外耳道清潔，鼓膜完整、略內(nèi)陷，光錐縮短；音叉試驗：林納試驗（RT）右耳（-），韋伯試驗（WT）偏右。主觀評估心理狀態(tài)：交談中頻繁嘆氣，眼神回避，對治療效果持懷疑態(tài)度（“吃了3個月中藥，一點用都沒有”）；PHQ-9提示輕度抑郁，GAD-7提示中度焦慮。生活習(xí)慣：長期備課至23:00，睡眠環(huán)境安靜（無背景音）；無吸煙飲酒史；近1年因聽力下降減少社交活動（如同學(xué)聚會、廣場舞）。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出4項核心護理診斷，環(huán)環(huán)相扣——聽力下降影響功能，耳鳴加劇不適，二者共同引發(fā)心理問題，而疾病認(rèn)知不足又可能阻礙治療依從性。感知覺紊亂（聽力下降）：與耳硬化癥致鐙骨固定、聲音傳導(dǎo)障礙有關(guān)。舒適度改變（耳鳴）：與耳蝸毛細(xì)胞損傷、聽覺中樞異常放電有關(guān)。焦慮/抑郁：與耳鳴影響生活質(zhì)量、職業(yè)功能受損及疾病預(yù)后不確定性有關(guān)。知識缺乏（特定的）：缺乏耳硬化癥病因、治療及耳鳴管理的相關(guān)知識。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)的制定，既要“治癥”，更要“治心”。我們與王老師共同商定：1周內(nèi)耳鳴VAS評分降至5分以下，焦慮評分（GAD-7）降至7分以下；術(shù)后1月恢復(fù)部分課堂適應(yīng)能力（如使用擴音器輔助教學(xué)）；出院前掌握耳鳴自我管理技巧。針對“感知覺紊亂（聽力下降）”目標(biāo)：術(shù)前明確聽力基線，術(shù)后監(jiān)測聽力改善情況，協(xié)助適應(yīng)助聽設(shè)備。措施：術(shù)前：每日晨8點使用純音測聽儀復(fù)測氣導(dǎo)聽閾（避免晝夜節(jié)律影響），記錄與耳鳴的相關(guān)性（如聽力越差，耳鳴越明顯）；指導(dǎo)王老師使用“溝通四步法”（請對方面對自己→專注口型→必要時請重復(fù)關(guān)鍵詞→用“我理解您說的是…嗎”確認(rèn)）。術(shù)后（擬行鐙骨底板切除術(shù)+人工鐙骨植入）：術(shù)后24小時內(nèi)每2小時觀察外耳道滲液（警惕出血或腦脊液漏）；術(shù)后3天開始進(jìn)行音叉試驗（RT、WT），對比術(shù)前結(jié)果；若聽力改善不顯著（氣骨導(dǎo)差未縮小至10dB內(nèi)），聯(lián)系醫(yī)生評估是否需佩戴助聽器（王老師對“戴助聽器”有抵觸，需提前進(jìn)行心理建設(shè)：“就像近視戴眼鏡，是幫助您更好教學(xué)的工具”）。針對“舒適度改變（耳鳴）”目標(biāo)：1周內(nèi)耳鳴VAS評分≤5分，建立“耳鳴可管理”的認(rèn)知。措施：環(huán)境干預(yù)：病房夜間開啟白噪音機（設(shè)置40dB，頻率覆蓋5000-8000Hz，與王老師耳鳴頻率匹配），模擬課堂背景音（學(xué)生輕聲討論），減少安靜環(huán)境對耳鳴的放大效應(yīng)；指導(dǎo)王老師用手機下載“耳鳴掩蔽”APP，學(xué)會根據(jù)環(huán)境調(diào)整掩蔽音（如備課用“雨聲”，散步用“溪流聲”）。行為干預(yù)：每日16:00-16:30進(jìn)行“耳鳴正念訓(xùn)練”（閉眼專注呼吸，感受耳鳴如“遠(yuǎn)處的蟬鳴”，不抵抗、不評判）；教王老師做“耳周按摩”（拇指按揉耳門、聽宮、聽會穴，每穴1分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)）。藥物輔助：遵醫(yī)囑予改善內(nèi)耳循環(huán)藥物（如銀杏葉提取物）、神經(jīng)營養(yǎng)劑（甲鈷胺），觀察用藥后2小時內(nèi)耳鳴是否短暫減輕（評估藥物敏感性）。針對“焦慮/抑郁”目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）≤7分，重建治療信心。措施：共情溝通：第一次查房時，我握著王老師的手說：“您說‘課備不進(jìn)去’，我特別能理解——就像我當(dāng)年考護士資格證，焦慮得書都看不進(jìn)去。但您看，現(xiàn)在我能站在這里，您也一定能找到辦法?！彼?dāng)時就紅了眼眶，卻笑了：“小張護士，你這話比藥管用。”社會支持：聯(lián)系王老師的學(xué)生錄制祝福視頻（“老師，我們等您戴著小耳機回來上課”），家屬參與查房（指導(dǎo)丈夫每晚睡前10分鐘陪她散步，不聊病情，只說日常）；邀請術(shù)后3月已返崗的耳硬化癥患者分享經(jīng)驗（“我術(shù)后1個月戴助聽器，現(xiàn)在學(xué)生說我講課比以前還清楚”）。針對“焦慮/抑郁”放松訓(xùn)練：每日20:00指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到面部，逐一緊張-放松），配合4-7-8呼吸法（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），幫助降低交感神經(jīng)興奮性（王老師反饋：“昨晚居然半小時就睡著了”）。針對“知識缺乏”目標(biāo)：出院前掌握耳硬化癥病因、術(shù)后注意事項及耳鳴管理要點。措施：圖文教育：制作“耳硬化癥小手冊”，用漫畫解釋“耳朵里的小骨頭變硬了，手術(shù)是把硬骨頭換成軟的”；重點標(biāo)注“避免用力擤鼻”“3個月內(nèi)不坐飛機”等禁忌（王老師記筆記特別認(rèn)真，說要拿給學(xué)生當(dāng)“科普作業(yè)”）。提問互動：每天查房時留5分鐘問答（“王老師，您覺得術(shù)后為什么不能彎腰搬重物？”“因為可能讓耳朵里的新骨頭移位，對嗎？”），通過主動思考強化記憶。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理耳硬化癥手術(shù)（鐙骨手術(shù)）雖成熟，但并發(fā)癥風(fēng)險仍需警惕。王老師手術(shù)定在明日，今天的查房，我們重點演練了并發(fā)癥的觀察要點——這不僅是對患者的保護，更是對護理細(xì)節(jié)的叩問：“如果出現(xiàn)異常，我們能第一時間識別嗎？”眩暈觀察：術(shù)后24小時內(nèi)每小時評估眩暈程度（VAS評分），詢問“是否感覺天旋地轉(zhuǎn)？轉(zhuǎn)頭時是否加重？”；觀察有無惡心、嘔吐（王老師術(shù)前就有“暈車”史，需重點關(guān)注）。護理：術(shù)后6小時內(nèi)取平臥位，頭偏向健側(cè)（左耳）；眩暈發(fā)作時，立即扶患者坐起，避免摔倒；遵醫(yī)囑予地芬尼多口服，記錄用藥后30分鐘癥狀緩解情況。面癱（面神經(jīng)損傷）觀察：術(shù)后每4小時檢查面神經(jīng)功能（抬眉、閉眼、鼓腮、示齒），注意雙側(cè)是否對稱；詢問“是否感覺嘴角發(fā)木？閉眼是否無力？”（早期輕微損傷可能僅表現(xiàn)為患側(cè)額紋變淺）。護理：一旦發(fā)現(xiàn)口角歪斜，立即通知醫(yī)生；指導(dǎo)患者用手輔助閉眼（避免角膜暴露），予人工淚液滴眼；配合針灸科進(jìn)行面部穴位按摩（陽白、頰車、地倉）。聽力未改善或下降觀察：術(shù)后3天復(fù)查純音測聽，對比術(shù)前氣骨導(dǎo)差；詢問患者“是否感覺聽聲音更清楚？還是更模糊？”（王老師術(shù)前最擔(dān)心“手術(shù)白做”，需提前溝通：“聽力改善可能需要1-3個月恢復(fù)期，就像種子發(fā)芽需要時間”）。護理：若聽力下降，協(xié)助完善顳骨CT（排除人工鐙骨移位）；若確認(rèn)手術(shù)失敗，安撫患者情緒：“我們還有其他方案，比如助聽器或二次手術(shù)”。腦脊液漏觀察：注意外耳道有無“清水樣”液體流出（低頭時增多），用葡萄糖試紙檢測（陽性提示腦脊液）；詢問“是否有咸味液體流入口中？”（可能為腦脊液經(jīng)咽鼓管流入）。護理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即取頭高位（30），避免用力咳嗽、擤鼻；禁止外耳道填塞（防止逆行感染）；遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防腦膜炎，記錄24小時引流量。07健康教育健康教育出院前一天，王老師翻著我們送的“康復(fù)手冊”說：“等我好了，要給學(xué)生講‘耳朵里的小工程’，就像講《核舟記》一樣?！苯】到逃慕K極目標(biāo)，不正是讓患者從“被動接受”變?yōu)椤爸鲃庸芾怼眴?？術(shù)前教育（已完成）疾病知識：“耳硬化癥是耳朵里的骨頭‘長錯了地方’，手術(shù)是把硬化的部分換掉，就像修鐘表里的小零件?！毙g(shù)前準(zhǔn)備：“明早8點手術(shù)，今晚12點后不能吃飯喝水；睡前用氯己定擦耳周，避免感染。”術(shù)后教育（即將執(zhí)行）STEP1STEP2STEP3體位與活動：“術(shù)后3天內(nèi)盡量平躺，頭不要劇烈轉(zhuǎn)動；1周內(nèi)不彎腰撿東西，2周內(nèi)不坐飛機（氣壓變化可能影響人工鐙骨）。”用藥指導(dǎo)：“潑尼松要按醫(yī)囑減量（每天減5mg），不能突然停藥；滴耳液要側(cè)頭10分鐘，讓藥水流進(jìn)耳朵里?！卑Y狀監(jiān)測：“如果耳朵突然劇痛、流黃水，或者頭疼發(fā)熱，要立刻來醫(yī)院。”出院后教育復(fù)查計劃：“術(shù)后1個月、3個月、6個月來復(fù)查聽力；如果耳鳴突然加重，隨時就診?！鄙盍?xí)慣：“避免去KTV、裝修工地等噪音大的地方（戴防噪耳塞）；擤鼻涕要‘單側(cè)輕擤’（按住一側(cè)鼻孔，輕輕呼氣）；控制血壓（情緒激動可能加重耳鳴）?！倍Q管理：“家里備個小音箱，晚上開點輕音樂（音量以剛好蓋住耳鳴為準(zhǔn)）；如果焦慮了，就做我們教的呼吸法——吸氣4秒，像聞花香；屏息7秒，像數(shù)星星；呼氣8秒，像吹蠟燭?！?8總結(jié)總結(jié)今天的查房接近尾聲，王老師指著窗外說：“小張護士，你看那棵梧桐，去年被臺風(fēng)刮斷了枝，今年又長出新芽了?！边@句話，恰是耳硬化癥患者的縮影——疾病像臺風(fēng)，打亂了生活的節(jié)奏，但醫(yī)學(xué)的溫度、護理的細(xì)致，能幫他們長出“新芽”。從病例介紹到護理評估，從診斷到干預(yù)，