整形調(diào)解協(xié)議書本協(xié)議由以下雙方于____年____月____日在____市____區(qū)簽訂：甲方（整形機(jī)構(gòu)）：____法定代表人：____地址：____聯(lián)系電話：____乙方（消費(fèi)者）：____性別：____年齡：____身份證號(hào)碼：____住址：____聯(lián)系電話：____鑒于乙方于____年____月____日在甲方處接受了整形手術(shù)（以下簡(jiǎn)稱“手術(shù)”），現(xiàn)雙方本著平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，就手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、手術(shù)基本情況1.1乙方在甲方處接受的手術(shù)項(xiàng)目為：____（具體手術(shù)項(xiàng)目名稱）。1.2手術(shù)時(shí)間：____年____月____日。1.3手術(shù)地點(diǎn)：甲方所在地。1.4手術(shù)費(fèi)用：人民幣_(tái)___元。二、爭(zhēng)議事實(shí)及調(diào)解結(jié)果2.1乙方在手術(shù)前已充分了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署了手術(shù)同意書。2.2手術(shù)結(jié)束后，乙方發(fā)現(xiàn)整形效果未達(dá)預(yù)期，存在____（具體問(wèn)題描述）等問(wèn)題。2.3經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意對(duì)乙方進(jìn)行以下補(bǔ)償措施：a.免費(fèi)修復(fù)手術(shù)，費(fèi)用由甲方承擔(dān)。b.賠償乙方精神損失費(fèi)人民幣_(tái)___元。c.賠償乙方誤工費(fèi)人民幣_(tái)___元。d.賠償乙方交通費(fèi)、住宿費(fèi)等合理費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)___元。三、履行期限3.1甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)完成免費(fèi)修復(fù)手術(shù)。3.2甲方應(yīng)于____年____月____日前支付乙方賠償款共計(jì)人民幣_(tái)___元。四、違約責(zé)任4.1若甲方未按本協(xié)議約定履行義務(wù)，應(yīng)支付乙方違約金人民幣_(tái)___元。4.2若乙方未按本協(xié)議約定履行義務(wù)，應(yīng)支付甲方違約金人民幣_(tái)___元。五、爭(zhēng)議解決5.1雙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)解決所有爭(zhēng)議，如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效6.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。6.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：____乙方（簽字）：____日期：____年____月____日需要用戶手寫的地方：____________________需要用戶手寫的地方：_____