2025年《護理文書書寫規(guī)范》試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.護理文書中，體溫單“脈搏”符號的規(guī)范繪制應為A.紅點●連接紅線B.紅圈○連接紅線C.藍點●連接藍線D.藍圈○連接藍線2.執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士需在（）內(nèi)補記并由醫(yī)生簽名確認A.10分鐘B.30分鐘C.1小時D.2小時3.護理記錄中“疼痛評估”需使用標準化工具，2025年規(guī)范推薦首選的評估量表是A.數(shù)字評分法（NRS）B.文字描述評分法（VRS）C.面部表情評分法（FPS-R）D.視覺模擬評分法（VAS）4.電子護理文書修改時，需保留原記錄內(nèi)容，修改人應在修改處標注（）A.“修改”字樣及修改時間、簽名B.原記錄刪除線，新內(nèi)容旁簽名C.原記錄涂黑覆蓋，新內(nèi)容簽名D.原記錄下劃線，新內(nèi)容旁標注修改原因5.手術護理記錄單中，“術中出血量”的記錄要求為A.僅記錄顯性出血量（如吸引器瓶計量）B.需記錄顯性出血量+紗布稱重換算量C.僅記錄紗布吸血后重量D.由麻醉醫(yī)生單獨記錄，護士無需重復6.新生兒體溫單中，“體重”欄的記錄頻次應為A.每日1次B.每12小時1次C.每8小時1次D.每次更換尿布時記錄7.護理文書中，“過敏史”欄填寫規(guī)范為A.僅填寫明確過敏藥物名稱B.填寫過敏藥物名稱+過敏反應類型C.填寫“無”或具體藥物，無需標注反應D.由醫(yī)生填寫，護士無需核對8.危重癥患者護理記錄單中，“意識狀態(tài)”的記錄應使用A.主觀描述（如“嗜睡”“煩躁”）B.格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分C.僅記錄“清醒”或“昏迷”D.按患者自主表達判斷9.長期醫(yī)囑執(zhí)行后，護士需在“執(zhí)行時間”欄填寫（）A.醫(yī)囑開具時間B.實際執(zhí)行時間（精確到分鐘）C.護士接班時間D.醫(yī)生查房時間10.護理文書保存期限中，門（急）診護理記錄的最低保存年限是A.3年B.5年C.10年D.15年11.體溫單中，“大便次數(shù)”欄填寫“”表示A.未解大便B.人工肛門排便C.腹瀉（＞3次/日）D.使用開塞露后排便12.護理記錄中，“跌倒風險評估”需在患者入院（）內(nèi)完成首次評估A.2小時B.4小時C.8小時D.24小時13.電子護理文書的簽名需使用（）A.手寫簽名掃描件B.系統(tǒng)授權的電子簽名C.護士工號代替D.科室統(tǒng)一電子簽章14.手術患者轉運交接記錄中，“皮膚情況”需重點記錄A.僅記錄手術區(qū)域皮膚B.全身皮膚完整性（包括壓瘡、破損等）C.僅記錄非手術區(qū)域皮膚D.由醫(yī)生評估，護士無需記錄15.護理文書中，“出入量”記錄的時間節(jié)點應為A.每8小時小結，24小時總結B.每12小時小結，24小時總結C.每4小時小結，24小時總結D.每班小結，24小時總結16.新生兒護理記錄中，“喂養(yǎng)方式”需具體到（）A.母乳/配方奶B.母乳/配方奶+喂養(yǎng)量（ml）C.僅記錄“按需喂養(yǎng)”D.由家屬描述，護士無需量化17.護理文書修改時，錯誤內(nèi)容應（）A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).畫雙橫線刪除，保留原內(nèi)容可辨C.直接涂黑后重寫D.撕頁重寫18.危重癥患者使用血管活性藥物時，護理記錄需重點記錄（）A.藥物名稱、劑量B.藥物名稱、劑量、泵入速度（ml/h）及患者反應C.僅記錄泵入速度D.由醫(yī)生記錄，護士無需重復19.護理文書中，“管道護理”需記錄（）A.管道名稱、固定情況B.管道名稱、固定情況、引流液性質(zhì)及量C.僅記錄管道是否在位D.由家屬觀察，護士無需記錄20.電子護理文書的備份要求為A.每日自動備份至科室服務器B.每周手動備份至移動硬盤C.無需備份，依賴醫(yī)院信息系統(tǒng)D.每月備份至云端二、多項選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.護理文書書寫的核心原則包括A.客觀、真實B.準確、及時C.完整、規(guī)范D.簡潔、易懂2.體溫單需填寫的內(nèi)容包括A.入院/手術/分娩時間B.體溫、脈搏、呼吸曲線C.血壓、體重、大便次數(shù)D.藥物過敏史3.醫(yī)囑處理的規(guī)范要求有A.雙人核對醫(yī)囑（處理者+核對者）B.口頭醫(yī)囑僅在搶救時使用，執(zhí)行前需復述確認C.取消醫(yī)囑需標注“取消”并簽名D.電子醫(yī)囑無需打印，直接執(zhí)行4.護理記錄單的內(nèi)容應包含A.患者主訴及生命體征B.護理措施及執(zhí)行時間C.患者反應及效果評價D.護士主觀判斷（如“患者可能焦慮”）5.手術護理記錄單的必填項包括A.患者姓名、手術間號、手術名稱B.術中用藥、輸血情況C.器械、敷料清點結果D.巡回護士與器械護士雙簽名6.危重癥護理記錄單的書寫要求有A.病情變化時實時記錄B.使用醫(yī)學術語，避免模糊描述C.連續(xù)記錄24小時出入量D.僅記錄異常指標，正常指標可省略7.電子護理文書與紙質(zhì)文書的一致性要求包括A.電子文書需與紙質(zhì)文書內(nèi)容完全一致B.電子簽名與手寫簽名具有同等法律效力C.紙質(zhì)文書僅作為電子文書的備份，無需同步D.電子文書修改痕跡需可追溯8.新生兒護理記錄的特殊內(nèi)容包括A.出生體重、Apgar評分B.臍部、皮膚黃疸情況C.喂養(yǎng)次數(shù)及每次奶量D.疫苗接種記錄9.護理文書中“疼痛護理”的記錄要點有A.疼痛部位、性質(zhì)、程度（評分）B.鎮(zhèn)痛措施（藥物/非藥物）C.鎮(zhèn)痛后效果評價（再次評分）D.患者對疼痛的心理反應10.護理文書保存與管理的規(guī)范包括A.紙質(zhì)文書按科室分類歸檔，專人保管B.電子文書備份至少保存至患者出院后3年C.非授權人員不得查閱患者護理文書D.過期文書需經(jīng)審批后銷毀三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.護理文書中，實習護士書寫的記錄可由帶教護士直接簽名，無需修改（）2.體溫單中，“血壓”欄應填寫收縮壓/舒張壓（如120/80mmHg）（）3.口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，護士需在6小時內(nèi)補記并由醫(yī)生簽名（）4.電子護理文書可僅保存在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，無需紙質(zhì)備份（）5.護理記錄中，“患者訴惡心”屬于主觀資料，需如實記錄（）6.手術護理記錄單中，器械清點錯誤時，應先關閉切口再報告醫(yī)生（）7.危重癥患者護理記錄需每小時記錄1次，病情穩(wěn)定后可延長至每2小時（）8.新生兒體溫單中，“體溫”應使用肛溫測量并記錄（）9.護理文書修改時，需在修改處標注修改人姓名、時間及修改原因（）10.患者出院后，護理文書可由家屬自行帶離醫(yī)院（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述護理文書書寫中“客觀真實”原則的具體體現(xiàn)。2.體溫單中“呼吸”的繪制規(guī)范是什么？需注意哪些細節(jié)？3.醫(yī)囑執(zhí)行過程中，“三查七對”的具體內(nèi)容是什么？4.危重癥患者護理記錄與普通患者護理記錄的核心區(qū)別有哪些？5.電子護理文書的“可追溯性”要求包括哪些方面？五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院時血壓85/50mmHg，心率110次/分，意識清醒，訴“心前區(qū)壓榨性疼痛7分（NRS評分）”。護士立即遵醫(yī)囑給予硝酸甘油5μg/min泵入，30分鐘后患者疼痛緩解至3分，血壓95/60mmHg，心率90次/分。問題：請寫出該時段護理記錄的規(guī)范內(nèi)容（需包含時間、病情變化、護理措施、效果評價）。案例2：護士小王在執(zhí)行醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開具的“頭孢曲松鈉2givgttqd”與患者既往“頭孢類藥物過敏史”沖突。問題：小王應如何規(guī)范處理該醫(yī)囑？需在護理文書中記錄哪些內(nèi)容？參考答案一、單項選擇題1-5：BCAAB6-10：ABBBA11-15：BDBBA16-20：BBBBA二、多項選擇題1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABD8.ABC9.ABCD10.ACD三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.×四、簡答題1.具體體現(xiàn)：①記錄內(nèi)容基于觀察或患者主訴，避免主觀推斷（如記錄“患者訴腹痛”而非“患者可能因炎癥腹痛”）；②數(shù)據(jù)準確（如體溫36.5℃而非“正?！保?；③時間精確到分鐘（如9:15執(zhí)行用藥）；④修改時保留原記錄可辨，注明修改信息。2.繪制規(guī)范：呼吸用藍筆以“●”表示，相鄰兩次呼吸用藍線連接；如為特殊呼吸（如嘆息樣、潮式呼吸）需在旁標注文字說明。細節(jié)：①同一時間點體溫、脈搏、呼吸需上下對齊；②使用呼吸機患者標注“機械通氣”并記錄參數(shù)；③漏測需標注“未測”，不可空項。3.“三查”：操作前查、操作中查、操作后查；“七對”：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。4.核心區(qū)別：①記錄頻次：危重癥需實時或每小時記錄，普通患者可每日1-2次；②內(nèi)容深度：危重癥需詳細記錄生命體征（如每小時血壓、血氧）、特殊治療（如血管活性藥物泵速）、并發(fā)癥觀察（如意識、尿量）；③連續(xù)性：危重癥需記錄24小時出入量動態(tài)變化，普通患者僅記錄總出入量；④評估維度：危重癥需包含器官功能評估（如GCS評分、APACHEⅡ評分），普通患者側重基礎護理評估。5.可追溯性要求：①修改痕跡保留：原記錄內(nèi)容不刪除，顯示修改人、時間、原因；②操作日志記錄：登錄、查看、修改等操作均有時間戳和操作者信息；③版本管理：重要文書（如手術記錄）需保存修改前版本；④電子簽名認證：確保簽名者身份真實，不可抵賴。五、案例分析題案例1規(guī)范記錄：“09:00患者入科，意識清醒，主訴‘心前區(qū)壓榨性疼痛7分（NRS評分）’。生命體征：BP85/50mmHg，P110次/分，R22次/分，SpO?92%（未吸氧）。遵醫(yī)囑予硝酸甘油5μg/min微泵持續(xù)輸注，持續(xù)心電監(jiān)護，氧氣吸入3L/min。09:30患者訴疼痛緩解至3分（NRS評分），無惡心、嘔吐。生命體征：BP95/60mmHg，P90次/分，R18次/分，SpO?98%（吸氧中）。繼續(xù)觀察疼痛變化及生命體征。