急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫查房一、前言急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫是神經(jīng)外科常見且嚴重的疾病，多因頭部受到暴力撞擊，導(dǎo)致硬腦膜下腔出血形成血腫，可引起顱內(nèi)壓增高、腦疝等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命。及時有效的治療和精心的護理對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本次查房旨在對一位急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫患者的護理過程進行全面梳理和總結(jié)，提高護理質(zhì)量，為今后類似患者的護理提供經(jīng)驗和借鑒。二、病例介紹患者，男性，35歲，因車禍致頭部受傷后昏迷2小時入院。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。格拉斯哥昏迷評分（GCS）為8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頭顱CT檢查提示右側(cè)急性硬腦膜下血腫，量約50ml，伴有腦挫裂傷。急診在全麻下行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU）進一步治療。三、護理評估1.意識狀態(tài)：術(shù)后患者處于昏迷狀態(tài)，通過GCS評分動態(tài)觀察意識變化。術(shù)后第1天GCS評分仍為8分，術(shù)后第3天GCS評分升至10分，呼喚能睜眼，但對答不切題。2.生命體征：術(shù)后生命體征基本平穩(wěn)，但仍需密切監(jiān)測。體溫波動在36.3℃-37.5℃之間，考慮與術(shù)后吸收熱有關(guān)；脈搏、呼吸、血壓在正常范圍內(nèi)，但需警惕因顱內(nèi)壓變化引起的波動。3.瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，術(shù)后持續(xù)觀察瞳孔大小、形態(tài)及對光反射情況，以判斷有無顱內(nèi)再出血、腦疝等并發(fā)癥。4.傷口情況：頭部手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液，引流管通暢，引出淡血性腦脊液，量約50ml/天。5.肢體活動：術(shù)后雙側(cè)肢體肌力0級，通過被動活動肢體，觀察有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。術(shù)后第5天，左側(cè)肢體可引出病理征，右側(cè)肢體肌力仍為0級。6.呼吸道情況：患者昏迷，呼吸道分泌物較多，需定時吸痰，保持呼吸道通暢。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。7.營養(yǎng)狀況：患者術(shù)后禁食，通過鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白等指標，了解營養(yǎng)攝入及吸收情況。四、護理診斷1.意識障礙與急性硬腦膜下血腫、腦挫裂傷有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦疝3.呼吸道感染與昏迷、呼吸道分泌物增多有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、鼻飼營養(yǎng)有關(guān)5.肢體活動障礙與腦損傷導(dǎo)致肢體肌力下降有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關(guān)五、護理目標與措施1.意識障礙-護理目標：患者意識逐漸恢復(fù)，GCS評分逐步提高。-護理措施：-密切觀察意識狀態(tài)，定時進行GCS評分，準確記錄評分結(jié)果及意識變化情況。-保持病房安靜，減少外界刺激，避免不必要的搬動患者，保證充足的睡眠。-遵醫(yī)囑給予脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-與患者家屬溝通，鼓勵其多與患者交流，呼喚患者名字，播放患者熟悉的聲音或音樂，刺激患者聽覺，促進意識恢復(fù)。2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦疝-護理目標：及時發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)再出血、腦疝等并發(fā)癥，患者生命體征平穩(wěn)。-護理措施：-密切觀察生命體征變化，每30分鐘至1小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，若出現(xiàn)血壓進行性升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則等情況，及時報告醫(yī)生。-觀察瞳孔變化，每1-2小時檢查一次雙側(cè)瞳孔大小、形態(tài)及對光反射，如發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失等異常，立即通知醫(yī)生。-觀察傷口及引流情況，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞，準確記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，若引流液突然減少或增多、顏色鮮紅等，及時報告醫(yī)生。-嚴格限制探視人員，減少患者情緒波動，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加顱內(nèi)壓的因素。-做好應(yīng)急準備，如備好搶救藥品、器械等，一旦發(fā)生緊急情況，能夠迅速配合醫(yī)生進行搶救。3.呼吸道感染-護理目標：患者呼吸道通暢，無肺部感染發(fā)生。-護理措施：-定時翻身、拍背，每2小時一次，促進痰液排出。拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，兩側(cè)肺葉均要拍打。-及時吸痰，保持呼吸道通暢。吸痰時嚴格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。-加強口腔護理，每日2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔，清除口腔分泌物及細菌，防止口腔感染導(dǎo)致肺部感染。-保持病房空氣清新，溫度控制在22℃-24℃，濕度控制在50%-60%，定期開窗通風(fēng)，每天2-3次，每次30分鐘左右。-遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2次，稀釋痰液，促進痰液排出。霧化吸入時指導(dǎo)患者正確呼吸，以提高霧化效果。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，血清蛋白、血紅蛋白等指標維持在正常范圍內(nèi)。-護理措施：-術(shù)后禁食期間，通過鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，根據(jù)患者體重及病情計算每日營養(yǎng)攝入量，勻速泵入。-鼻飼前評估患者胃內(nèi)殘留量，若殘留量大于100ml，暫停鼻飼，報告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。鼻飼時床頭抬高30°-45°，防止誤吸。-鼻飼后用溫水沖洗胃管，保持胃管通暢。定期更換胃管，每周1次，防止胃管堵塞及感染。-觀察患者營養(yǎng)狀況，定期監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白、前白蛋白等指標，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。-病情允許時，盡早經(jīng)口進食，從流食逐漸過渡到半流食、普食，鼓勵患者多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素、高熱量的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等。5.肢體活動障礙-護理目標：患者肢體肌力逐漸恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動度正常，無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。-護理措施：-術(shù)后早期進行肢體被動活動，每日2次，每個關(guān)節(jié)活動10-15次，活動順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，活動幅度以患者能耐受為度，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。-進行肌肉按摩，每日2次，按摩力度適中，由輕到重，從近端向遠端按摩，促進血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。-鼓勵患者主動活動肢體，如握拳、屈伸手指、抬腿等，根據(jù)患者病情及恢復(fù)情況逐漸增加活動量和活動范圍。-觀察肢體感覺、運動功能恢復(fù)情況，定期評估肌力，做好記錄，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。-對于肢體功能障礙嚴重的患者，可協(xié)助其使用輔助器具，如輪椅、拐杖等，進行康復(fù)訓(xùn)練，提高生活自理能力。6.有皮膚完整性受損的危險-護理目標：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。-護理措施：-定時翻身，每2小時一次，建立翻身記錄卡，準確記錄翻身時間、部位及皮膚情況。-保持皮膚清潔干燥，及時清理患者身上的汗液、尿液、糞便等分泌物，更換被污染的衣物及床單。-選擇合適的減壓床墊或氣墊床，減輕局部壓力。對于骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，可使用減壓貼、水膠體敷料等進行保護。-觀察皮膚情況，每日2次，重點觀察骨隆突處、受壓部位皮膚有無發(fā)紅、腫脹、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。-加強營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，增強皮膚抵抗力。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.顱內(nèi)再出血-密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐加重，意識障礙加深，瞳孔不等大等情況，應(yīng)警惕顱內(nèi)再出血的可能，及時復(fù)查頭顱CT，明確診斷。一旦確診，需再次手術(shù)治療。-術(shù)后保持引流管通暢，準確記錄引流液情況，若引流液突然增多、顏色鮮紅，提示可能有顱內(nèi)再出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。2.腦疝-觀察患者有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、瞳孔散大、對光反射消失等腦疝前驅(qū)癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，迅速采取降低顱內(nèi)壓措施，如靜脈推注甘露醇等脫水劑，同時做好手術(shù)準備。-保持呼吸道通暢，避免呼吸道梗阻加重顱內(nèi)壓升高，必要時行氣管插管或氣管切開。3.肺部感染-加強呼吸道護理，定時翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢。嚴格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-定期監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標，評估肺部感染控制情況。4.深靜脈血栓形成-術(shù)后早期進行肢體被動活動和肌肉按摩，促進血液循環(huán)。-觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等情況，若懷疑有深靜脈血栓形成，及時報告醫(yī)生，協(xié)助進行下肢血管超聲檢查，明確診斷。一旦確診，遵醫(yī)囑給予抗凝治療，同時注意觀察有無出血傾向。七、健康教育1.疾病知識：向患者及家屬講解急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫的病因、治療方法及預(yù)后，使其對疾病有全面的了解，減輕恐懼心理。2.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬進行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等，鼓勵患者積極配合康復(fù)治療，提高生活自理能力。3.飲食指導(dǎo)：告知患者及家屬合理飲食的重要性，指導(dǎo)其制定營養(yǎng)均衡的飲食計劃，保證攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素、熱量等營養(yǎng)物質(zhì)，促進身體恢復(fù)。4.休息與活動：強調(diào)休息的重要性，保證患者充足的睡眠。根據(jù)患者病情及恢復(fù)情況，逐漸增加活動量，避免過度勞累。5.定期復(fù)查：告知患者及家屬定期復(fù)查的時間及重要性，如術(shù)后1個月、3個月、6個月等需復(fù)查頭顱CT，以便及時了解病情恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。八、總結(jié)通過本次對急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫患者的護理查房，我們對該疾病的護理有了更深入的認識和理解。在護理過程中，我們密切觀察患者病情變化，針對不同的護理診斷采取了有效的護理措施，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時加強了健康教育，提高了患者及家屬的自我護理能力。經(jīng)過精心護理，患者意識逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，肢體功能也有了一定程度的恢復(fù)。在今后的工作中，我們將繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高護理質(zhì)量，為急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫患者提供更加優(yōu)質(zhì)、全面的護理服務(wù)，促進患者早日康復(fù)。此次查房也讓我們認識到多學(xué)科協(xié)作對于此類患者治療的重要性。醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師等各專業(yè)人員應(yīng)緊密配合，共同制定個性化的治療和護