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結算工傷協(xié)議書根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方因工受傷事宜達成如下協(xié)議：一、事故概況乙方于____年____月____日在甲方工作期間，因____原因發(fā)生工傷事故，造成____傷害。甲方已按照相關規(guī)定履行了工傷申報和救治義務。二、醫(yī)療費用結算1.乙方因工傷治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)保報銷后，甲方應按照以下方式承擔：（1）基本醫(yī)療保險報銷部分：甲方負責支付____%；（2）補充醫(yī)療保險報銷部分：甲方負責支付____%；（3）超出醫(yī)保報銷部分：甲方負責支付____元或____%。2.醫(yī)療費用支付方式：（1）甲方應在乙方提供完整醫(yī)療費用發(fā)票及病歷資料后____日內(nèi)，將應承擔部分一次性支付至乙方指定賬戶；（2）支付賬戶信息：開戶行：____________________戶名：____________________賬號：____________________三、工傷待遇結算1.工傷津貼：（1）自事故發(fā)生之日起，甲方按乙方本人工資的____%按月支付工傷津貼，直至乙方康復或達到法定退休年齡；（2）工傷津貼支付期限不超過____年。2.傷殘補助：（1）經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方傷殘等級為____級，甲方一次性支付傷殘補助金人民幣____元；（2）如乙方選擇一次性傷殘補助，則取消后續(xù)工傷津貼。四、后續(xù)保障1.甲方負責為乙方辦理工傷保險關系轉移手續(xù)，確保乙方在康復后可繼續(xù)享受相關工傷保險待遇。2.如乙方因工傷導致生活完全或大部分喪失勞動能力，甲方應依法支付相應的生活補助。五、權利義務1.乙方應積極配合醫(yī)療救治，并提供相關醫(yī)療證明文件；2.甲方應按本協(xié)議約定及時履行支付義務，不得無故拖延。六、爭議解決雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，應協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向事故發(fā)生地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人或授權代表（簽字）：日期：____年____月____日乙方（簽字）：日期：____年____月____日手寫補充條款處

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