糖尿病與眼病

DR篩查和熒光素眼底血管造影的再認(rèn)知

作者：中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院眼科肖靜來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)日期：20U-09T5

糖尿病性視網(wǎng)膜病變概況

流行病學(xué)資料

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病后期的嚴(yán)重并發(fā)癥之半數(shù)以上患者會(huì)發(fā)生DR。

糖尿病病程是引起DR的主要因索，病程越長(zhǎng)，DR發(fā)病率越高。據(jù)美國(guó)一組流行病學(xué)調(diào)查資

料顯示，病程在10年以下者DR發(fā)生率為7炮1（）~14年者為26%；15年以上者63機(jī)國(guó)內(nèi)復(fù)

旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院的資料亦有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，病程5年以下者為28%；6~10年者36.4%；1「15

年者58%；15年以上者72.7機(jī)此外，DR與糖尿病的控制情況也密切相關(guān)，北京協(xié)和醫(yī)院眼

科一組經(jīng)長(zhǎng)期觀察（10年）的病例資料顯示，凡血糖控制良好者，DR發(fā)生率低，病變程度

亦輕；控制不良者則相反，然而，患者性別.發(fā)病年齡和糖尿病類(lèi)型則無(wú)太大影響。

DR的嚴(yán)重程度與糖尿病患者的預(yù)后呈正相關(guān)，病程7年以上、眼底正常者死亡率為4%；

僅有微血管瘤者為10%；有出血和滲出者為50%；有增生性改變者為68%。

發(fā)病機(jī)制

DR的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，總體上是視網(wǎng)膜微循環(huán)對(duì)新陳代謝、內(nèi)分泌、血液學(xué)損害的反應(yīng),

也是視網(wǎng)膜組織缺氧及隨后發(fā)生微循環(huán)結(jié)構(gòu)損害的結(jié)果。缺氧長(zhǎng)期持續(xù)且口趨嚴(yán)重，使血液

成分改變及視網(wǎng)膜微循環(huán)結(jié)構(gòu)受損，從而出現(xiàn)各種眼底改變，如微血管瘤、出血斑、硬性滲

出、棉絨斑、視網(wǎng)膜靜脈改變、新生血管，視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血、視網(wǎng)膜水腫、糖尿

病黃斑病變。

分期

DR在臨床上呈慢性進(jìn)行性過(guò)程，其發(fā)展速度不一，與全身情況密切相關(guān)。對(duì)DR進(jìn)行分

期，可反映眼底病變的狀況和發(fā)展程度，有利于指導(dǎo)各階段治療。目前臨床.上有多種分期方

法，常用為2種。

我國(guó)現(xiàn)行的分期為1985年全國(guó)眼底病協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)，分為六期：I期為微血管瘤

或合并小出血點(diǎn)：H期為硬性滲出合并I期病變；IH期為棉絨狀斑合并I或H期病變；N期

為新生血管或玻璃體枳血；V期為纖維血管增殖膜；VI期為牽拉性視網(wǎng)膜脫離（圖廣6）。

前3期為非增殖期，亦稱(chēng)單純性或背景型，后3期為增殖期。以上分期是以眼底鏡下所見(jiàn)為

指征，并不完全符合眼底熒光血管造影（FFA）所見(jiàn)，特別是II和III期，在這兩期內(nèi)FFA可

以發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)和新生血管，而眼底鏡無(wú)法檢出已消退的棉絨斑和早期新生血管,

故建議DR分期應(yīng)結(jié)合FFA檢查。

圖3【H期

圖4IV期

圖5V期圖6VI期

（圖卜6,點(diǎn)擊可看大圖）

國(guó)際上將DR分為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(NPDR)和增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

(PDR),分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為5級(jí)：1級(jí)為無(wú)異常；2級(jí)為輕度NPDR,眼底僅有微血管瘤：3級(jí)中度

NPDR,有微血管瘤，輕于重度NPDR表現(xiàn)；4級(jí)為重度NPDR,出現(xiàn)下列任何一種表現(xiàn)，但無(wú)

增殖性病變的體征，即4個(gè)象限每個(gè)都有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血，2個(gè)以上象限有靜脈

串珠樣改變，1個(gè)以上象限有明顯的視網(wǎng)膜微血管異常；5級(jí)為PDR,出現(xiàn)以下任一改變，

即新生血管、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血(圖7~10)。前3級(jí)相對(duì)低危，后2級(jí)為高危，

第4級(jí)有高度危險(xiǎn)發(fā)展為PDR0國(guó)際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)能更準(zhǔn)確反映DR的病變程度，為治療提供更

好的指導(dǎo)。

圖7輕度NPDR圖8中度NPDR

（圖7-10擊可看大圖）

治療原則

DR需要綜合治療，須掌握以下原則。

?全身病情控制：控制血糖、血壓和血脂，并定期進(jìn)行全身檢查。

?藥物治療：抗氧化，減少活性氧所致微血管滲漏，保護(hù)血管。

?激光光凝：可有效改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)和新陳代謝。

?玻璃體切割手術(shù)：當(dāng)玻璃體積血經(jīng)藥物治療不能吸收，或玻璃體內(nèi)機(jī)化條索必然導(dǎo)

致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離時(shí)，可行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)激光光凝。

篩查的應(yīng)用價(jià)值及方法

DR是一種嚴(yán)重影響糖尿病患者視力的疾病，若不及時(shí)治療將會(huì)造成不可逆的永久性損

害。盡早發(fā)現(xiàn)DR并進(jìn)行有效的預(yù)防和治療，使患者在失明前得到治療，是減少糖尿病性失

明的關(guān)鍵。從社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)來(lái)看，DR患者的治療費(fèi)用較已有糖尿病性失明者的花費(fèi)低得

多。

DR篩查目前已成為糖尿病系統(tǒng)聯(lián)合治療不可或缺的部分。一旦確診糖尿病，患者應(yīng)常

規(guī)進(jìn)行眼科檢查。包括視力檢查，前節(jié)檢查及眼底檢查等。

眼底檢查的方法根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況而定，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較薄弱的地區(qū)由己訓(xùn)練的篩查人員應(yīng)用宜

接眼底鏡對(duì)DR患者進(jìn)行散瞳眼底檢查；經(jīng)濟(jì)較富裕的地區(qū)則可對(duì)首診或進(jìn)行篩查的糖尿病

患者進(jìn)行眼底彩色照相，送交閱片人員，該方法適用于我國(guó)大量糖尿病患者首診于內(nèi)科門(mén)診

的情況。若在篩杳中發(fā)現(xiàn)為0~11期DR患者，則以控制原發(fā)病，改善微循環(huán)為主，以后每6

個(gè)月1年復(fù)查1次；若發(fā)現(xiàn)III期以上病變，則建議行FFA以明確視網(wǎng)膜有無(wú)早期新生血管

和無(wú)灌注區(qū)，從而確定病變嚴(yán)重程度和黃斑狀況，進(jìn)而指導(dǎo)下一步的激光治療。

FFA的應(yīng)用價(jià)值

FFA較眼底鏡和眼底照相檢查具有明顯優(yōu)勢(shì)，它能動(dòng)態(tài)地清晰顯示脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜循環(huán)

和細(xì)微血管結(jié)構(gòu)，從而觀察到毛細(xì)血管水平的細(xì)微改變，如毛細(xì)血管擴(kuò)張、閉鎖、側(cè)支管道、

動(dòng)-靜脈短路和新生血管等，優(yōu)勢(shì)概況如下：

?更早發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管的器質(zhì)性改變，實(shí)現(xiàn)早期診斷DR；

?及時(shí)發(fā)現(xiàn)增殖前期的DR，提高對(duì)診斷準(zhǔn)確度，為激光治療提供準(zhǔn)確時(shí)機(jī)和部位，從

而提高治療效果；

?明確糖尿病性黃斑水腫或缺血的范圍和程度，從而選用合理的黃斑水腫療法。

臨床實(shí)踐中常以直接檢眼鏡或眼底照相檢查對(duì)DR進(jìn)行分期，兩者雖然簡(jiǎn)單易行，節(jié)約

醫(yī)療開(kāi)支,但無(wú)法了解有無(wú)毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)的范圍，以及糖尿病性黃斑病變的范圍和程度。

但FFA恰好彌補(bǔ)了這些不足，故在DR分期診斷過(guò)程中，建議以FFA為主。

隨著糖尿病患者早期診斷的增多及其生存期的延長(zhǎng)，定期進(jìn)行FFA檢查，及早發(fā)現(xiàn)眼底

病變情況并及時(shí)治療，對(duì)保存糖尿病患者的有用視力意義重大。

總結(jié)

國(guó)內(nèi)外大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究結(jié)果提示，每例糖尿病患者都有可能發(fā)展為DR,

激光治療對(duì)DR療效確切，結(jié)合篩查可以預(yù)防糖尿病性失明，達(dá)到最佳的成本效益。

糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切割術(shù)的相關(guān)問(wèn)題

作者：中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院眼科仇長(zhǎng)宇來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)日期:2011-09-15

DR治療概述

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的治療包括全身和眼部治療兩方面。全身治療涉及控制血糖、

血壓和血脂，改善腎功能以及藥物治療。DR是血糖長(zhǎng)期控制不良的結(jié)果，因此嚴(yán)格控制血

糖是防止DR進(jìn)展的重要前提，應(yīng)將糖化血紅蛋白控制在接近正常或7%以下，且早期控制效

果更好。此外，控制血壓也是治療DR的重要措施。大量研究表明，血壓尤其是收縮壓與DR

密切相關(guān)，收縮壓升面的患者更易發(fā)生DR。糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在正常范圍以下，最

好為135/80mmHg以下。全身藥物治療以羥苯磺酸鈣類(lèi)藥物為主，其藥理作用是降低毛細(xì)血

管通透性和血黏度，減少血小板聚集性。

眼局部治療包括激光和玻璃體手術(shù)。激光光凝主要用于控制和處理糖尿病患者眼部的缺

血病變；玻璃體切割術(shù)主要用于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）,包括玻璃體積血和牽拉

性視網(wǎng)膜脫離。

手術(shù)目的

DR行玻璃體切割的目的主要有三方面：①去除混濁的屈光間質(zhì)，防止纖維組織增殖，

改善視力，為視網(wǎng)膜光凝治療創(chuàng)造條件；②解除牽拉，防止黃斑水腫和視網(wǎng)膜脫離；③去除

后極部玻璃體皮質(zhì)，破壞新生血管的生長(zhǎng)支架；④防止玻璃體內(nèi)的血液對(duì)視網(wǎng)膜的毒性；⑤

形成液體腔，便于眼內(nèi)操作和眼內(nèi)填充，同時(shí)加速玻璃體積血的吸收。

適應(yīng)證與禁忌證

將DR的致盲分為兩類(lèi)是有益的：?類(lèi)需要立刻進(jìn)行手術(shù)，另?類(lèi)需要擇期手術(shù)。累及

黃斑的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，新生血管性青光眼和玻璃體前皮質(zhì)纖維血管增殖若得不到及時(shí)治

療將導(dǎo)致永久失明。相反，對(duì)于玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血的治療，即使手術(shù)明顯延遲也不

會(huì)明顯影響視力恢狂。玻璃體切割術(shù)主要用于PDR包括玻璃體積血、新生血管性青光眼、玻

璃體前皮質(zhì)纖維血管增殖和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，尤其是累及黃斑的牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

無(wú)光感提示有青光眼性視神經(jīng)萎縮、缺血性視神經(jīng)病變或嚴(yán)重的視網(wǎng)膜血管阻塞性疾

病，是玻璃體手術(shù)的禁忌，此外，角膜混濁、眼表感染和無(wú)法經(jīng)受麻醉也是明顯的禁忌。

手術(shù)方法

麻醉一般應(yīng)用局部麻醉，方法是球后阻滯麻醉，術(shù)前加少量鎮(zhèn)靜。

切口角膜緣外1mm全周剪開(kāi)球結(jié)膜，無(wú)晶體眼在角膜緣后3mm,擬保留晶體眼

在角膜緣后4mm處的顆下象限放置4mm長(zhǎng)灌注管，用健線縫合固定。角膜緣后4mm處的

內(nèi)直肌及外直肌方位的上方各做一個(gè)切口，供眼內(nèi)照明及切割器械進(jìn)出。以上是標(biāo)準(zhǔn)的三通

道玻璃體切除手術(shù)，這三個(gè)通道切口均用鞏膜穿刺刀完成。

晶體的處理若晶體混濁不明顯，可滿(mǎn)足完成玻璃體手術(shù)的需要，則可以不同時(shí)進(jìn)

行晶體手術(shù)，否則需要同時(shí)進(jìn)行晶體超聲乳化吸出以及人工晶體的置入。

手術(shù)關(guān)鍵手術(shù)最重要的步驟是玻璃體及積血的清除，增殖膜的切除或分割，視網(wǎng)

膜的復(fù)位，徹底止血以及全視網(wǎng)膜激光光凝。

填充物的選擇并引起眼底病變，要明確是單純玻璃體積血還是合并牽拉性視網(wǎng)

膜脫離，若沒(méi)有合并后者，則行單純玻璃體切除+眼底激光即可；若合并后者，最好行玻璃

體切除+眼底激光+硅油。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜有單純裂孔，這時(shí)在玻璃體切除后，應(yīng)用氣體填

充，以保證裂孔的最終封閉。

住院時(shí)間由于是眼科中的重癥，所以?般患者均需住院治療。糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格

控制血糖，若術(shù)后如尢眼壓增高、出血等現(xiàn)象，約10H左右可以出院。

術(shù)后注意事項(xiàng)

對(duì)于單純的玻璃體切割術(shù)后患者，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)格控制皿糖，保持大便通暢，并保持良好的

精神狀態(tài)，盡量少活動(dòng)。

對(duì)于玻璃體切除同時(shí)行硅油或氣體填充者，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生要求，采取面向下體位或特

定的其他體位至少2~3周.對(duì)于處于氣體吸收過(guò)程中的患者，應(yīng)盡可量減少活動(dòng)v

所有患者均應(yīng)按要求使用局部抗生素和激素滴眼液，大部分患者均需要散瞳。

若出現(xiàn)眼壓升高導(dǎo)致眼睛脹痛、嚴(yán)重的視力問(wèn)題等，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予相關(guān)處理。

手術(shù)并發(fā)癥

任何手術(shù)都有可能有并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切除手術(shù)也不例外。其主要并

發(fā)癥有：眼內(nèi)出血，溶血性青光眼，術(shù)后白內(nèi)障，新生血管及纖維增殖問(wèn)題，視網(wǎng)膜脫離，

角膜上皮延遲修復(fù)等。

視力恢復(fù)

術(shù)后視力恢復(fù)是擬行玻璃體切割術(shù)的DR患者及其家屬頗為關(guān)心的問(wèn)題。術(shù)后視力恢復(fù)

時(shí)間首先取決于手術(shù)結(jié)束時(shí)玻璃體腔充填的物質(zhì)。一般而言，術(shù)中玻璃體腔充填物可分為三

類(lèi)：氣體、硅油和平衡鹽水。

若充填物為氣體，獲得一定視力的所需時(shí)間相對(duì)而言較長(zhǎng)，因?yàn)橐蹆?nèi)氣體絕大部分

吸收，瞳孔區(qū)完全被房水所覆蓋，才能逐漸獲得一定視力。此外，氣體濃度、患者年齡和基

礎(chǔ)疾病均會(huì)影響氣體吸收。多數(shù)患者的眼內(nèi)氣體通常在1個(gè)月以后才能逐漸完全吸收，部分

患者甚至需要2個(gè)月，所以視力恢復(fù)情況可能會(huì)有較大差異。

若充填物是硅油或平衡鹽水，獲得一定視力的所需時(shí)間相對(duì)較短，但也受術(shù)后眼部炎癥

情況、眼底病變嚴(yán)重程度及其他因素的影響。若上述不利因素相對(duì)較少的話，則術(shù)后2周左

右能逐漸恢復(fù)部分視力。

情況較好的患者通常在術(shù)后3個(gè)月能達(dá)到一個(gè)較穩(wěn)定的視力，這時(shí)可以通過(guò)佩戴眼鏡等

獲得與眼底病變程度相匹配的較好視力。然而，對(duì)于沒(méi)有同時(shí)處理白內(nèi)障的患者，可能又會(huì)

因?yàn)榘變?nèi)障的逐漸出現(xiàn)，而再次出現(xiàn)視力下降。這種情況則涉及了白內(nèi)障手術(shù)及術(shù)后視力恢

復(fù)，不過(guò)白內(nèi)障術(shù)后的視力恢復(fù)明顯快于玻璃體切割術(shù)。

對(duì)于經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的DR合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離的患者，80%的患者可維持視力進(jìn)步到

0.02以上。然而，由于感光細(xì)胞受損和視網(wǎng)膜缺血，部分患者視網(wǎng)膜復(fù)位后視力并不提高,

甚至部分手術(shù)成功的患者最終因缺血性視神經(jīng)病變或開(kāi)用型青光眼而失明。

DR導(dǎo)致的玻璃體積血，若不合并視網(wǎng)膜脫離，則經(jīng)手術(shù)治療的多數(shù)患者能獲得較大視

力進(jìn)步，部分患者術(shù)后視力逐漸恢復(fù)到0.5以上，甚至1.0.

糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谑中g(shù)治療的典型病例

病史小結(jié)患者，男，43歲。因“右眼食物不清3個(gè)月”入院，有糖尿病病史￡年，

診斷為DR(雙眼增殖期)和2型糖尿病。

入院檢查患者入院檢查結(jié)果提示血糖明顯升高，右眼視力為0.05,矯正不提高，

玻璃體混濁積血，眼底窺不清，眼壓16mmHg。左眼視力0.8,矯正視力().8,玻璃體無(wú)混

濁，眼底視盤(pán)邊界清晰、色正常、動(dòng)脈細(xì)、反光強(qiáng)，靜脈迂曲擴(kuò)張，全視網(wǎng)膜可見(jiàn)廣泛激光

斑，散在出血點(diǎn)及硬性滲出，黃斑光反射不清晰，眼壓15mmllgo

治療經(jīng)過(guò)入院后給予積極血糖控制，完善術(shù)前準(zhǔn)備，行右眼玻璃體切割術(shù)治療。

術(shù)后恢復(fù)好，治愈出院。

出院隨訪目前術(shù)后3個(gè)月，右眼視力0.63+,矯正0.8,傷口閉合佳，角膜透明，

前房無(wú)特殊，晶體透明，眼底視盤(pán)邊界清晰、色正常、動(dòng)脈細(xì)、反光強(qiáng)，全視網(wǎng)膜可見(jiàn)廣泛

激光斑,黃斑光反射存在,眼壓14mmllgo

守護(hù)糖尿病患者的“心靈窗戶(hù)”

作者：中國(guó)人民解放軍第306關(guān)院全軍糖尿病診治中心許樟榮來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)日期：2011-09-15

眼睛是“心靈的窗?戶(hù)”，但糖尿病患者想要始終保持這扇窗戶(hù)的明亮卻絕非易事。根據(jù)國(guó)內(nèi)

外調(diào)查結(jié)果和我中心上萬(wàn)例糖尿病數(shù)據(jù)庫(kù)病例分析顯示，約1/3糖尿病患者合并眼底病變，

糖尿病占發(fā)達(dá)國(guó)家致盲原因的首位。糖尿病眼底病變的特點(diǎn)是發(fā)病率高、診斷容易、治療有

效。由于全社會(huì)重視糖尿病的防治，糖尿病確診時(shí)間相對(duì)提前，患者確診時(shí)血糖水平較前相

而下降，加之治療上普遍重視了血糖、血壓和血脂的多重達(dá)標(biāo)，因此近10余年來(lái)，嚴(yán)重眼

底病變（如增殖性眼底病變和糖尿病性失明）明顯減少，但眼底病變?nèi)允翘悄虿∽畛Ｒ?jiàn)的并

發(fā)癥之一，威脅患者視力和生活質(zhì)量。

眼底檢查：反映病情、協(xié)助鑒別

眼底病變是反映糖尿病微血管并發(fā)癥的一扇窗戶(hù)，醫(yī)生通過(guò)眼底檢查能夠了解微血管并

發(fā)癥的程度及病程，甚至進(jìn)行鑒別診斷。例如，一例新近確診的糖尿病患者若合并明確的眼

底病變，則其糖尿病病史可能長(zhǎng)達(dá)5年以上。再如，當(dāng)醫(yī)生難以明確一例同時(shí)確診高血壓和

糖尿病患者的蛋白尿病因時(shí)，若患者合并眼底病變，尤其是較嚴(yán)重的眼底病變，則提示蛋白

尿與糖尿病更有關(guān)；若患者眼底檢查結(jié)果正常，則提示蛋白尿與高血壓更有關(guān)。

治與不治：預(yù)后不同、差異明顯

糖尿病眼底病變不同于其他糖尿病微血管并發(fā)癥（如腎病和神經(jīng)?。┑囊粋€(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是治

療有效，即使病變發(fā)展至較嚴(yán)重程度，仍有明確的治療方法。對(duì)于輕度非增殖性眼底病變，

長(zhǎng)期有效穩(wěn)定控制血糖有可能逆轉(zhuǎn)病變，如微血管瘤的消退。對(duì)于黃斑水腫和增殖期或增殖

前期病變，激光治療可以阻止或延緩病變發(fā)展，使患者免于失明。

筆者多年前曾診治過(guò)一例腎功能衰竭的糖尿病患者，該患者合并嚴(yán)重的眼底病變，右眼

接受過(guò)激光治療，而左眼則沒(méi)有。該患者收入病房時(shí)左眼已經(jīng)失明，而右眼保持一定視力，

提示眼底病變“治與不治”的明顯差別。此外，對(duì)于更嚴(yán)重的導(dǎo)致失明的視網(wǎng)膜脫離，也可

以通過(guò)玻璃體切割術(shù)而復(fù)明。

積極篩查：危險(xiǎn)人群、重點(diǎn)關(guān)注

對(duì)于糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師，重要職責(zé)在于積極控制糖尿病，同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病眼底病變，

并盡快轉(zhuǎn)診需要眼科治療的患者，從而改善和延緩患者眼底病變的進(jìn)程。合并以下危險(xiǎn)因素

的糖尿病患者最有可能合并糖尿病眼底病變，是篩查的重點(diǎn)對(duì)象。

?糖尿病病程長(zhǎng)，如5年以上。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與糖尿病發(fā)生時(shí)年齡和病

期有關(guān)。在確診年齡為0~19歲、20、39歲和40歲以上糖尿病患者中，10年后發(fā)生

視網(wǎng)膜病變的幾率分別為7%、10%和25機(jī)因此，所有門(mén)診治療的糖尿病患者均應(yīng)被

記錄確診時(shí)年齡和出生日期。

?其他部位出現(xiàn)小血管病變者，尤其是腎臟病變。

?高血壓患者。

?血糖控制長(zhǎng)期不佳者C

?妊娠糖尿病患者和口服避孕藥者。

?吸煙患者。

檢查頻度：合理間隔、及時(shí)發(fā)現(xiàn)

?每例患者確診時(shí)均應(yīng)檢杳眼底。

?若患者主訴視覺(jué)癥狀，如眼前有黑的“漂浮物”、“蝌蚪”或“蜘蛛”，應(yīng)檢查眼

底。

?1型糖尿病患者通常在糖尿病發(fā)生數(shù)周內(nèi)很難發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，故確診時(shí)年齡W19

歲者應(yīng)當(dāng)即檢查眼底，如眼底正常，以后每5年復(fù)查1次，待10年后每年復(fù)查1

次；確診時(shí)年齡220歲者也應(yīng)當(dāng)即查眼底，如眼底正常，3年后每年復(fù):杳1次。

?2型糖尿病患者在診斷前數(shù)年可能已患糖尿病，診斷時(shí)可能已有相當(dāng)明顯的視網(wǎng)膜

病變。這些患者應(yīng)當(dāng)即檢查眼底，如眼底正常，3年后每年復(fù)查1次。凡存在糖尿

病腎病、高血壓、吸煙等危險(xiǎn)因素者，更需要經(jīng)常檢查眼底。

防治措施：綜合干預(yù)、專(zhuān)科治療

?良好控制血糖、血壓和血脂，尤其值得指出的是，對(duì)于防治糖尿病眼底病變而言，

控制高血壓的重要性絕不亞于控制高血糖，因?yàn)榧词寡獕狠p度升高也會(huì)明顯加速和

加重眼底病變的發(fā)生、發(fā)展。

?定期復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)眼底病變，必要時(shí)盡快轉(zhuǎn)診至眼科。

?鼓勵(lì)患者戒煙。

?必要時(shí)行激光或玻璃體切割手術(shù)。

糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生不同于眼科醫(yī)生，不直接開(kāi)展糖尿病眼底病變治療。然而，糖尿病患者

的防盲工作必須從糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師接診患者開(kāi)始，并且應(yīng)積極與眼科醫(yī)生合作。唯有如此，

才能及早篩查、發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病眼底病變，取得最佳療效。

糖尿病患者不應(yīng)忽視的新生血管性青光眼

作者：解放軍306醫(yī)院眼科麻南高付林來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)日期：2011-09-15

新生血管性青光眼是指虹膜和小梁表面有新生的纖維血管膜，導(dǎo)致周邊虹膜前粘連，臨床表

現(xiàn)以高眼壓、視力喪失為特征的難治性青光眼。糖尿病患者很容易發(fā)生青光眼，其發(fā)病率較

非糖尿病人群高3倍。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是最重要的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，DR

進(jìn)展到一定程度，血管病變加劇，視網(wǎng)膜組織重度缺血缺氧，可能最終引發(fā)新生血管性青光

眼。

新生血管性青光眼的眼壓升高十分頑固，眼痛劇烈且難以控制，同時(shí)治療也非常復(fù)雜和

困難。隨著病情進(jìn)展，眼組織和視功能往往遭到嚴(yán)重的'不可挽回的損害，約22%的CR可

發(fā)生新生血管性青光眼。

新生血管性青光眼發(fā)病機(jī)制

多項(xiàng)研究表明，視網(wǎng)膜缺血缺氧誘發(fā)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平升高，在新生血

管性青光眼的發(fā)病機(jī)制中占主導(dǎo)作用。視網(wǎng)膜MUller細(xì)胞在缺血缺氧條件下上調(diào)VEGF表達(dá):

一方面，VEGF通過(guò)玻璃體擴(kuò)散至虹膜后表面，新生血管開(kāi)始在在虹膜后表面產(chǎn)生，并沿著

虹膜后表面經(jīng)過(guò)瞳孔生長(zhǎng)到虹膜前表面，進(jìn)而到達(dá)房角；另一方面，VEGF還可通過(guò)玻璃體

擴(kuò)散進(jìn)入房水系統(tǒng)，直接刺激在虹膜及小梁等部位產(chǎn)生新生血管。這種新生的病理狀態(tài)的血

管組織通透性強(qiáng)、易引起出血，堆積在虹膜、小梁網(wǎng)周?chē)?，新生的纖維血管膜組織可遮蓋小

梁，阻塞小梁網(wǎng)使房水排出受阻導(dǎo)致眼壓升高；當(dāng)新生血管跨越房角，同時(shí)纖維血管膜將虹

膜拉向小梁網(wǎng)，發(fā)生粘連性房角關(guān)閉，最終引起患者眼壓升高和視力喪失。

除VEGF外，其他新生血管發(fā)生因子以及多因子共同作用也受到關(guān)注，包括胰島素樣生

長(zhǎng)因子1和2、胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白2和3、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)

因子和白介素6等。研究表明，上述細(xì)胞因子均可促進(jìn)新生血管形成。

新生血管性青光眼臨床分期

房角的新生血管在初期不損害小梁網(wǎng)濾過(guò)功能，眼壓不高，此時(shí)期為青光眼前期（第I

期）。隨著病情進(jìn)展，新生血管損害小梁網(wǎng)的濾過(guò)功能，同時(shí)形成新生血管膜，房水外流受

阻，眼壓升而，即開(kāi)角型青光眼期（第II期）。后期新生血管膜收縮，導(dǎo)致前房角部分性虹

膜前粘連，進(jìn)而形成完全性虹膜周邊前粘連，房角關(guān)閉，眼壓升高，即閉角型青光眼期（第

III期）。

糖尿病新生血管性青光眼的防治

糖尿病是青光眼的高危因素，糖尿病患者應(yīng)盡早到醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)的眼科常規(guī)檢查，必要

時(shí)進(jìn)行青光眼排除檢查。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行眼底監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)DR有利于及時(shí)治療。根據(jù)

眼底熒光血管造影行全視網(wǎng)膜光凝可改善視網(wǎng)膜缺氧狀況，減少新生血管形成因子的產(chǎn)生，

預(yù)防虹膜新生血管形成、新生血管性青光眼。對(duì)新生血管性青光眼盡早進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝是

防止發(fā)生病情惡化的有效措施。對(duì)于已發(fā)生新生血管性青光眼的晚期病例，因前房積血、眼

壓增高、角膜水腫混