外科一般護理常規(guī)演講人：日期:06護理記錄規(guī)范目錄01術(shù)前護理規(guī)范02術(shù)中護理配合03術(shù)后護理重點04感染控制管理05急救預(yù)案實施01術(shù)前護理規(guī)范病情評估與體征監(jiān)測包括疾病史、過敏史、手術(shù)史、用藥史等，以評估患者對手術(shù)的耐受性和風(fēng)險。全面評估患者病情生命體征監(jiān)測實驗室及影像學(xué)檢查持續(xù)監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及疼痛部位、性質(zhì)和程度。根據(jù)手術(shù)需要，進行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖等實驗室檢查，以及B超、X線、CT等影像學(xué)檢查。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)皮膚保護避免手術(shù)區(qū)域皮膚受損，如劃傷、壓瘡等。03用消毒劑對手術(shù)區(qū)域皮膚進行消毒，消毒范圍需超過手術(shù)切口15-20厘米。02皮膚消毒皮膚清潔術(shù)前沐浴，清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，去除污垢、油脂和毛發(fā)。01告知患者術(shù)前飲食宜清淡易消化，術(shù)前8小時禁食，4小時禁飲。告知患者術(shù)前用藥的目的、用法和注意事項，如抗生素預(yù)防感染、鎮(zhèn)靜劑減輕緊張情緒等。向患者介紹手術(shù)名稱、部位、目的、過程、風(fēng)險和預(yù)后，以及手術(shù)后的注意事項和康復(fù)指導(dǎo)。關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，緩解患者術(shù)前緊張、恐懼和焦慮情緒。患者宣教內(nèi)容要點術(shù)前飲食與禁食術(shù)前用藥指導(dǎo)手術(shù)相關(guān)知識心理護理02術(shù)中護理配合無菌區(qū)域維護要求確保手術(shù)區(qū)域、手術(shù)器械、手術(shù)敷料等物品的無菌狀態(tài)，避免手術(shù)部位感染。手術(shù)器械必須經(jīng)過高壓蒸汽滅菌或其他有效滅菌方法處理，確保無菌效果。醫(yī)護人員需穿著無菌手術(shù)衣、戴無菌手套和口罩，嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。嚴格遵循無菌操作原則手術(shù)器械的滅菌處理醫(yī)護人員無菌操作生命體征動態(tài)觀察持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。密切監(jiān)測生命體征確?；颊叩暮粑劳〞?，避免窒息和吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。保持呼吸道通暢根據(jù)手術(shù)需要和患者情況，合理輸血、輸液，確保患者生命體征平穩(wěn)。輸血輸液管理術(shù)前清點在手術(shù)開始前，與手術(shù)醫(yī)生共同清點手術(shù)器械、紗布、縫針等物品的數(shù)量，確保無遺漏。術(shù)中清點在手術(shù)過程中，隨時清點手術(shù)器械和物品的數(shù)量，確保與術(shù)前清點數(shù)量相符。術(shù)后清點在手術(shù)結(jié)束前，再次清點手術(shù)器械和物品的數(shù)量，確保無遺漏，并記錄清點結(jié)果。器械物品清點流程03術(shù)后護理重點切口觀察與敷料管理切口保護避免切口受到牽拉、摩擦等刺激，確保切口愈合良好。03保持切口敷料清潔干燥，定期更換敷料，避免交叉感染。02敷料清潔與更換觀察切口狀況密切關(guān)注切口有無紅腫、滲液、裂開等異常表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生。01疼痛分級干預(yù)措施疼痛評估根據(jù)患者的疼痛程度和性質(zhì)，進行疼痛分級評估。01藥物鎮(zhèn)痛按照醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物，減輕術(shù)后疼痛。02非藥物鎮(zhèn)痛采取心理療法、物理療法等非藥物鎮(zhèn)痛措施，緩解患者疼痛。03早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)根據(jù)患者手術(shù)情況和身體狀況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃。康復(fù)訓(xùn)練計劃包括床上活動、下床活動、肢體功能訓(xùn)練等，促進患者功能恢復(fù)。康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容避免過度勞累，注意安全防護，確?？祻?fù)訓(xùn)練順利進行。康復(fù)訓(xùn)練注意事項04感染控制管理手衛(wèi)生執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)洗手時機洗手方法指甲管理手部皮膚護理接觸患者前后、進行無菌操作前、處理體液后、脫手套后等需洗手。使用流動水和肥皂/皂液，按照六步洗手法進行清洗，每次至少搓洗15秒。保持指甲短而干凈，避免藏污納垢，不要佩戴人工指甲或涂指甲油。保持手部皮膚完整，如有破損應(yīng)立即進行包扎并戴手套。無菌技術(shù)操作規(guī)范6px6px6px使用無菌器械前需檢查包裝是否完整、滅菌有效期，并按正確方法取用。無菌器械使用進行無菌操作時，需確保周圍環(huán)境清潔、干燥，并采取適當(dāng)措施防止交叉污染。無菌區(qū)域保護配制無菌溶液需遵循無菌原則，溶液應(yīng)保存在無菌容器內(nèi)，并在規(guī)定時間內(nèi)使用。無菌溶液配制與使用010302無菌技術(shù)操作者需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具備無菌觀念和操作技能。操作者素質(zhì)04感染性廢物包括患者血液、體液、排泄物等，需放入黃色垃圾袋內(nèi)，并貼上感染性廢物標(biāo)簽。損傷性廢物如針頭、刀片等銳器，需放入銳器盒內(nèi)，避免刺傷和交叉感染。藥物性廢物過期、淘汰、變質(zhì)或被污染的藥物，需按藥物性廢物處理，不得隨意丟棄。生活垃圾包括辦公區(qū)、食堂等場所產(chǎn)生的垃圾，需按普通生活垃圾處理，不得混入醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物分類處理05急救預(yù)案實施急救設(shè)備配置要求如心電監(jiān)護儀、呼吸機、除顫器、吸引器等，需保持設(shè)備處于備用狀態(tài)并定期檢查維護。急救設(shè)備如氣管插管、氣管切開包、靜脈切開包、縫合包等，需保證器材的完整性及清潔度。急救器材如腎上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺等，需備齊并標(biāo)識清晰，方便急救時迅速取用。急救藥品休克/出血應(yīng)對流程01休克應(yīng)對迅速建立靜脈通路，補充血容量，糾正酸堿平衡失調(diào)；保持呼吸道通暢，給予吸氧；密切觀察生命體征變化，及時采取救治措施。02出血應(yīng)對立即采取止血措施，如加壓包扎、止血帶止血等；迅速評估出血量和出血部位，做好輸血準(zhǔn)備；密切觀察生命體征變化，及時處理休克等并發(fā)癥。危急值定義指患者檢驗結(jié)果或檢查結(jié)果與正常值偏差較大，可能危及患者生命的值。危急值上報機制上報流程發(fā)現(xiàn)危急值后，立即報告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并詳細記錄患者信息、檢測結(jié)果及報告時間等；主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接到報告后，應(yīng)立即前往患者所在科室進行確認和處理，并根據(jù)情況采取進一步救治措施。上報后處理對危急值進行及時追蹤和記錄，確保患者病情得到有效處理和控制；定期對危急值上報情況進行分析和總結(jié)，以提高臨床救治水平和患者安全。06護理記錄規(guī)范病情變化實時記錄生命體征病情觀察傷口情況用藥記錄實時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以便及時發(fā)現(xiàn)異常。記錄傷口的部位、大小、顏色、滲出物等情況，以及傷口有無感染、化膿等跡象。觀察患者的病情變化，包括疼痛部位、性質(zhì)、程度等，及時記錄并報告醫(yī)生。記錄患者用藥的名稱、劑量、時間、效果等，以便醫(yī)生指導(dǎo)用藥。醫(yī)囑執(zhí)行雙人核查醫(yī)囑核對醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑反饋醫(yī)囑記錄雙人核對醫(yī)囑，確保醫(yī)囑的正確性。嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作，如注射、換藥等。執(zhí)行醫(yī)囑后，及時觀察患者反應(yīng)，并將結(jié)果反饋給醫(yī)生。及時記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，以便醫(yī)生隨時了解患者的護理情況。交接班內(nèi)容完整性