外科急危重癥患者的護(hù)理演講人：日期:06重癥支持系統(tǒng)管理目錄01緊急評(píng)估與初步處理02生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)03多器官功能障礙護(hù)理04術(shù)后并發(fā)癥防控05特殊創(chuàng)傷處置規(guī)范01緊急評(píng)估與初步處理快速ABCs評(píng)估氣道（Airway）評(píng)估與處理優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管確保氧合。呼吸（Breathing）功能監(jiān)測(cè)循環(huán)（Circulation）狀態(tài)判斷觀察胸廓起伏、呼吸頻率及深度，評(píng)估是否存在氣胸、血胸或呼吸衰竭，及時(shí)給予氧療或機(jī)械通氣支持。通過(guò)脈搏、血壓、皮膚黏膜顏色及毛細(xì)血管充盈時(shí)間評(píng)估循環(huán)功能，對(duì)休克患者立即啟動(dòng)液體復(fù)蘇或血管活性藥物干預(yù)。123建立有效靜脈通路外周靜脈通路選擇優(yōu)先選擇上肢粗直靜脈穿刺，確?？焖佥斪⒕w液、膠體液或血液制品，必要時(shí)使用加壓輸液裝置提高流速。骨髓腔通路備用方案在兒童或外周靜脈穿刺困難時(shí)，采用脛骨近端或肱骨骨髓腔穿刺作為緊急替代通路，保證藥物和液體輸注效率。中心靜脈置管指征對(duì)需要長(zhǎng)期輸液、高滲藥物或血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者，行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管，嚴(yán)格無(wú)菌操作避免感染。創(chuàng)傷重點(diǎn)體查執(zhí)行頭部與脊柱損傷篩查快速檢查瞳孔反應(yīng)、顱骨凹陷及頸托固定情況，排除顱內(nèi)出血或脊髓損傷，避免不必要的搬動(dòng)加重?fù)p傷。胸腹部臟器評(píng)估通過(guò)聽(tīng)診呼吸音、叩診濁音及觸診壓痛判斷是否存在血?dú)庑?、肝脾破裂或腹腔?nèi)出血，必要時(shí)安排床旁超聲（FAST）檢查。四肢與骨盆穩(wěn)定性檢查觀察肢體畸形、骨擦感及骨盆擠壓試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)開(kāi)放性骨折進(jìn)行止血包扎，固定骨折部位防止二次損傷。02生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)要點(diǎn)血壓與灌注壓管理持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓，評(píng)估組織灌注狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物用量以維持有效循環(huán)血容量。心率與心律分析通過(guò)心電監(jiān)護(hù)識(shí)別心律失常（如室顫、房顫），結(jié)合電解質(zhì)結(jié)果糾正異常，必要時(shí)啟動(dòng)除顫或起搏治療。微循環(huán)狀態(tài)評(píng)估觀察皮膚黏膜色澤、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及尿量，輔以乳酸清除率監(jiān)測(cè)，判斷外周循環(huán)是否改善。容量反應(yīng)性測(cè)試采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)或液體負(fù)荷試驗(yàn)，結(jié)合每搏量變異度（SVV）數(shù)據(jù)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇的精準(zhǔn)實(shí)施。呼吸功能支持策略氧合指數(shù)優(yōu)化根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整吸入氧濃度（FiO?）及呼氣末正壓（PEEP），維持PaO?/FiO?比值＞300mmHg，避免氧中毒。01機(jī)械通氣模式選擇對(duì)ARDS患者采用小潮氣量（6-8ml/kg）聯(lián)合高頻振蕩通氣，限制平臺(tái)壓＜30cmH?O以減少肺損傷。氣道分泌物管理定時(shí)吸痰并濕化氣道，結(jié)合振動(dòng)排痰儀或體位引流，預(yù)防痰栓阻塞導(dǎo)致肺不張。脫機(jī)評(píng)估流程每日進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），評(píng)估淺快呼吸指數(shù)（RSBI）及最大吸氣壓（MIP），逐步過(guò)渡至無(wú)創(chuàng)通氣。020304神經(jīng)系統(tǒng)觀察指標(biāo)意識(shí)水平分級(jí)癲癇發(fā)作防控顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)肢體活動(dòng)評(píng)估采用GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，識(shí)別腦疝前兆（如瞳孔不等大、去大腦強(qiáng)直）。對(duì)顱腦損傷患者植入探頭，維持ICP＜20mmHg且腦灌注壓（CPP）＞60mmHg，必要時(shí)行腦室引流。持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)非驚厥性癲癇，靜脈泵注丙戊酸鈉或左乙拉西坦，避免缺氧性腦損傷。觀察肌力分級(jí)及病理反射（如巴賓斯基征），結(jié)合CT/MRI定位腦梗死或出血灶。03多器官功能障礙護(hù)理急性呼吸衰竭管理氧療與通氣支持根據(jù)患者血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，選擇鼻導(dǎo)管、面罩或無(wú)創(chuàng)通氣（如BiPAP）等方式維持氧合，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣，調(diào)整PEEP參數(shù)以改善肺泡萎陷。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、SpO?、血?dú)夥治觯≒aO?/FiO?比值）、胸部影像學(xué)變化，評(píng)估氣道分泌物性質(zhì)及量，及時(shí)調(diào)整治療方案。病因針對(duì)性治療針對(duì)感染性因素需早期使用廣譜抗生素，肺水腫患者應(yīng)用利尿劑減輕肺淤血，ARDS患者采用小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略。休克狀態(tài)容量復(fù)蘇液體選擇與輸注策略首選平衡鹽溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇，出血性休克需輸注紅細(xì)胞懸液及血漿，膿毒性休克在6小時(shí)內(nèi)完成30ml/kg晶體液輸注，避免過(guò)量導(dǎo)致肺水腫。血管活性藥物應(yīng)用在充分容量復(fù)蘇后仍存在低血壓時(shí)，聯(lián)合去甲腎上腺素或多巴胺維持MAP≥65mmHg，合并心功能不全者可加用多巴酚丁胺。組織灌注評(píng)估通過(guò)乳酸水平、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等指標(biāo)判斷微循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)復(fù)蘇終點(diǎn)調(diào)整。急性腎損傷預(yù)警早期生物標(biāo)志物監(jiān)測(cè)檢測(cè)NGAL、KIM-1等特異性標(biāo)志物，結(jié)合血清肌酐動(dòng)態(tài)變化（48小時(shí)內(nèi)升高≥0.3mg/dl）識(shí)別1期AKI，及時(shí)干預(yù)避免進(jìn)展。腎毒性因素控制避免使用造影劑、氨基糖苷類等腎毒性藥物，維持有效循環(huán)血容量，優(yōu)化心輸出量以保證腎臟灌注壓。替代治療時(shí)機(jī)判斷當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.15）、高鉀血癥（K?>6.5mmol/L）或液體超負(fù)荷時(shí)，需啟動(dòng)CRRT或間歇性血液透析治療。04術(shù)后并發(fā)癥防控感染風(fēng)險(xiǎn)控制措施嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)范所有侵入性操作需遵循無(wú)菌技術(shù)原則，包括手術(shù)切口處理、導(dǎo)管置入及換藥流程，使用一次性無(wú)菌耗材并定期消毒器械和環(huán)境。合理使用抗生素根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果選擇敏感抗生素，避免濫用導(dǎo)致耐藥性，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者肝腎功能及藥物不良反應(yīng)。加強(qiáng)傷口護(hù)理每日評(píng)估切口愈合情況，及時(shí)更換敷料，對(duì)滲液、紅腫或發(fā)熱等感染征兆進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。環(huán)境與手衛(wèi)生管理病房空氣凈化系統(tǒng)需定期維護(hù)，醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行接觸患者前后必須進(jìn)行手消毒，限制探視人數(shù)以減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。出血征象識(shí)別流程生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄血壓、心率、血氧飽和度，若出現(xiàn)血壓驟降、心率增快伴皮膚濕冷，需警惕活動(dòng)性出血。01引流液性狀觀察記錄胸腔引流、腹腔引流等液體的顏色、量和速度，鮮紅色引流液或短時(shí)間內(nèi)引流量驟增提示出血可能。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤定期檢測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及凝血功能（如PT、APTT），數(shù)值持續(xù)下降或異常時(shí)應(yīng)啟動(dòng)輸血預(yù)案。癥狀與體征評(píng)估關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)變化、肢體末梢溫度及尿量，結(jié)合影像學(xué)檢查（如超聲、CT）定位出血部位。020304血栓預(yù)防方案實(shí)施術(shù)后早期使用梯度壓力彈力襪或間歇充氣加壓裝置，促進(jìn)下肢靜脈回流，每日評(píng)估肢體腫脹和皮溫情況。機(jī)械性預(yù)防措施根據(jù)患者體重及腎功能調(diào)整低分子肝素劑量，禁忌癥患者可改用阿司匹林，同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)以防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。藥物抗凝治療麻醉清醒后協(xié)助患者床上踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)逐步過(guò)渡到床邊坐起、站立，并制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案。早期活動(dòng)計(jì)劃采用Caprini評(píng)分量表對(duì)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，高?；颊咝杪?lián)合機(jī)械與藥物預(yù)防，并延長(zhǎng)預(yù)防周期至出院后。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層05特殊創(chuàng)傷處置規(guī)范持續(xù)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、血壓、心率及血氧飽和度，警惕顱內(nèi)壓增高癥狀（如劇烈頭痛、噴射性嘔吐）。每15-30分鐘記錄一次GCS評(píng)分，動(dòng)態(tài)評(píng)估神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征遵醫(yī)囑使用甘露醇或高滲鹽水脫水，維持目標(biāo)血壓（CPP＞60mmHg）。避免過(guò)度換氣（PaCO?維持在30-35mmHg），實(shí)施亞低溫治療（32°C-35°C）以降低腦代謝需求。控制顱內(nèi)壓措施采取頭高腳低位（15°-30°），及時(shí)清除口腔分泌物，必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi)。避免頸部過(guò)度屈曲或旋轉(zhuǎn)，防止加重腦水腫或腦疝形成。保持呼吸道通暢010302顱腦損傷護(hù)理要點(diǎn)定期翻身預(yù)防壓瘡，留置導(dǎo)尿嚴(yán)格無(wú)菌操作，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持以減少應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防并發(fā)癥04胸腹聯(lián)合傷管理遵循“ABCDE”原則，優(yōu)先解決張力性氣胸（立即穿刺減壓）、心臟壓塞（心包穿刺）或大出血（剖胸/剖腹探查）。建立兩條以上大口徑靜脈通路，快速補(bǔ)液輸血。優(yōu)先處理致命性損傷緊急床旁超聲（FAST）評(píng)估腹腔積血，CT掃描明確臟器損傷程度。胸腔閉式引流監(jiān)測(cè)引流量（＞1500ml/h提示手術(shù)指征），避免延誤性脾破裂或腸穿孔漏診。影像學(xué)與診斷性操作聯(lián)合胸外科、普外科團(tuán)隊(duì)制定手術(shù)方案（如肝脾修補(bǔ)、腸切除吻合）。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，監(jiān)測(cè)ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）或MODS（多器官功能障礙）征兆。多學(xué)科協(xié)作救治采用多模式鎮(zhèn)痛（硬膜外阻滯+非甾體藥物），嚴(yán)格遵循抗生素使用指南覆蓋厭氧菌和革蘭陰性菌。疼痛與感染控制骨折固定與搬運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)急救原則使用夾板或充氣式固定器制動(dòng)骨折端，超關(guān)節(jié)固定避免二次損傷。開(kāi)放性骨折用無(wú)菌敷料覆蓋，嚴(yán)禁復(fù)位，優(yōu)先處理血管神經(jīng)損傷（如肱骨髁上骨折合并橈動(dòng)脈損傷）。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)抬高患肢減輕腫脹，觀察末梢循環(huán)（皮溫、毛細(xì)血管充盈）。外固定架針道每日消毒，預(yù)防骨髓炎。指導(dǎo)早期非負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練（如踝泵運(yùn)動(dòng)）預(yù)防深靜脈血栓。脊柱損傷特殊處理疑似脊柱骨折者采用“滾木法”翻身，頸托+脊柱板全程固定。搬運(yùn)時(shí)保持頭頸胸軸線一致，避免扭轉(zhuǎn)或屈曲，轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能。06重癥支持系統(tǒng)管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略調(diào)整個(gè)體化評(píng)估與方案制定根據(jù)患者疼痛評(píng)分、躁動(dòng)程度及器官功能狀態(tài)，選擇苯二氮?類、阿片類或右美托咪定等藥物，動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量以維持RASS目標(biāo)評(píng)分。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用結(jié)合非甾體抗炎藥、神經(jīng)阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)，減少阿片類藥物用量，降低呼吸抑制和腸麻痹風(fēng)險(xiǎn)。每日喚醒與撤機(jī)篩查實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜中斷，每日評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛需求，同步進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，加速脫機(jī)進(jìn)程。營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施路徑早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先入院后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)鼻胃管或鼻空腸管喂養(yǎng)，選擇短肽型或整蛋白型制劑，監(jiān)測(cè)胃殘余量預(yù)防誤吸。熱卡與蛋白質(zhì)精準(zhǔn)計(jì)算通過(guò)間接測(cè)熱法或25-30kcal/kg/d公式確定能量需求，重癥患者蛋白質(zhì)供給需達(dá)1.2-2.0g/kg/d以糾正負(fù)氮平衡。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與干預(yù)定期檢測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能及前白蛋白，處理腹瀉、高血糖等