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PAGE5PAGE4編號:市(縣)建安字(20)第號河南省建設(shè)工程安全施工措施審查備案表工程名稱:工程地址:建設(shè)單位(蓋章):監(jiān)理單位(蓋章):施工單位(蓋章):河南省建設(shè)廳監(jiān)制年月日
一、基本情況工程名稱工程地址結(jié)構(gòu)層數(shù)建筑面積(規(guī)模)造價開工時間竣工時間建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人電話勘察單位資質(zhì)等級單位負(fù)責(zé)人電話設(shè)計單位資質(zhì)等級單位負(fù)責(zé)人電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級總監(jiān)理工程師電話施工單位資質(zhì)等級項目經(jīng)理電話安全生產(chǎn)許可證號備注
五、建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人及安全管理人員名單序號姓名性別年齡職務(wù)電話六、工程監(jiān)理單位人員名單序號姓名性別年齡職務(wù)資格證號電話1七、起重機(jī)械設(shè)備及施工機(jī)具一覽表序號設(shè)備名稱規(guī)格型號臺數(shù)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證號產(chǎn)品合格證號檢測報告安全狀況建設(shè)單位意見(蓋章)項目負(fù)責(zé)人簽字:年月日監(jiān)理單位意見(蓋章)總監(jiān)理工程師簽字:年月日施工企業(yè)意見(蓋章)企業(yè)法人簽字:年月日建委(建設(shè)局)安全
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