一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本情況張某，男，45歲，農(nóng)民，居住于山林附近村落。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。近期有明確被蜱蟲(chóng)叮咬史，約在發(fā)病前1周，患者在田間勞作時(shí)發(fā)現(xiàn)左小腿被蜱蟲(chóng)附著，自行取下，未做特殊處理。（二）發(fā)病過(guò)程患者于入院前5天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，呈持續(xù)性，體溫波動(dòng)在38.5-40.2℃，伴寒戰(zhàn)、頭痛、全身乏力、肌肉酸痛，尤以小腿肌肉為著。同時(shí)出現(xiàn)食欲減退、惡心，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量不多，無(wú)嘔血。發(fā)病3天后到當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“頭孢類(lèi)抗生素”靜脈滴注治療2天，癥狀無(wú)明顯緩解，體溫仍持續(xù)在39℃以上，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“發(fā)熱原因待查”收入院。（三）入院時(shí)評(píng)估一般狀況：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。體溫39.8℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，左小腿叮咬處可見(jiàn)一約0.5cm×0.5cm大小的紅色斑丘疹，局部無(wú)滲液、化膿。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)（入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比28%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)45×10?/L。生化檢查（入院時(shí)）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，總膽紅素23μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，間接膽紅素15μmol/L，肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間13.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。病原學(xué)檢查：血涂片經(jīng)吉姆薩染色后鏡檢，發(fā)現(xiàn)巴貝西蟲(chóng)滋養(yǎng)體，在紅細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)環(huán)形、梨形等形態(tài)的蟲(chóng)體。血清學(xué)檢查：巴貝西蟲(chóng)IgM抗體陽(yáng)性，IgG抗體陰性。影像學(xué)檢查：胸部X線片未見(jiàn)明顯異常；腹部B超示肝脾輕度腫大。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高與巴貝西蟲(chóng)感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。診斷依據(jù)：患者入院時(shí)體溫39.8℃，且持續(xù)發(fā)熱5天，伴有寒戰(zhàn)。（二）疼痛（全身肌肉酸痛）與蟲(chóng)體代謝產(chǎn)物刺激及炎癥反應(yīng)有關(guān)。診斷依據(jù)：患者主訴全身肌肉酸痛，尤以小腿肌肉為著，影響活動(dòng)。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與食欲減退、惡心、嘔吐有關(guān)。診斷依據(jù)：患者食欲減退，有惡心、嘔吐癥狀，近5天進(jìn)食量明顯減少，體重較發(fā)病前下降2kg。（四）活動(dòng)無(wú)耐力與發(fā)熱、乏力、貧血有關(guān)。診斷依據(jù)：患者精神萎靡，稍活動(dòng)即感疲勞、氣短，日常生活自理能力下降。（五）焦慮與對(duì)疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。診斷依據(jù)：患者多次向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)病情，表現(xiàn)出煩躁、不安情緒。（六）潛在并發(fā)癥：溶血性貧血加重、肝腎功能損害、彌散性血管內(nèi)凝血與巴貝西蟲(chóng)感染導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞、毒素作用于肝腎功能及凝血系統(tǒng)有關(guān)。診斷依據(jù)：患者已有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白降低，肝酶輕度升高，血小板減少。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫；采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法控制體溫；補(bǔ)充液體，促進(jìn)散熱。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者體溫降至38.5℃以下；72小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常，且無(wú)反復(fù)。（二）針對(duì)疼痛（全身肌肉酸痛）護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每6小時(shí)評(píng)估一次；遵醫(yī)囑給予止痛藥物；協(xié)助患者采取舒適體位，進(jìn)行適當(dāng)?shù)募∪獍茨?。目?biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分降至3分以下；患者能夠描述緩解疼痛的方法，并表示疼痛得到有效控制。（三）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者飲食情況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃；鼓勵(lì)患者少量多餐，給予高熱量、高蛋白、易消化的食物；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。目標(biāo)：患者每日進(jìn)食量逐漸增加，3天后達(dá)到正常需要量的80%；每周體重下降不超過(guò)0.5kg。（四）針對(duì)活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者活動(dòng)耐力水平；協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，根據(jù)耐力情況逐漸增加活動(dòng)量；創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足睡眠。目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力逐漸提高，7天后能夠獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)；活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯疲勞、氣短癥狀。（五）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)；向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況；鼓勵(lì)家屬給予情感支持。目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解；患者能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合治療與護(hù)理。（六）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、生化指標(biāo)及凝血功能變化；觀察患者皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、黃疸等情況；遵醫(yī)囑及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施。目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生溶血性貧血加重、肝腎功能損害及彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥；或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫過(guò)高的護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，記錄體溫變化情況。若體溫超過(guò)39℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。物理降溫：給予溫水擦浴，重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘。同時(shí)，保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫控制在22-24℃，減少衣物覆蓋。藥物降溫：當(dāng)物理降溫效果不佳，體溫超過(guò)39.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液20ml口服，用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)。補(bǔ)充液體：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml。若患者惡心、嘔吐明顯，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，輸注0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2g，每日1次，以補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，促進(jìn)毒素排出。（二）疼痛的護(hù)理疼痛評(píng)估：采用NRS評(píng)分法每6小時(shí)評(píng)估一次疼痛程度，并記錄。入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為6分。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉緩釋片75mg口服，每日1次。用藥后觀察疼痛緩解情況及有無(wú)胃腸道不適等不良反應(yīng)。非藥物止痛：協(xié)助患者取舒適的臥位，避免肌肉過(guò)度緊張。對(duì)小腿肌肉進(jìn)行輕柔按摩，每次10-15分鐘，每日2次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。（三）營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理飲食指導(dǎo)：與患者及家屬溝通，了解患者的飲食喜好，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如雞蛋羹、瘦肉粥、牛奶、豆腐等。避免油膩、辛辣、刺激性食物。進(jìn)食護(hù)理：鼓勵(lì)患者少量多餐，每日5-6餐，每次進(jìn)食量不宜過(guò)多，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。進(jìn)食時(shí)為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，避免不良刺激。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄患者的進(jìn)食量，每周測(cè)量一次體重。若患者進(jìn)食量持續(xù)減少，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，輸注復(fù)方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml，每日1次。（四）活動(dòng)與休息的護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的活動(dòng)耐力情況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。入院初期，協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)；隨著病情好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)，如翻身、肢體伸展等；病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者在床邊活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。休息保障：保持病房安靜、整潔，光線柔和，溫度適宜，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，保證每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。避免探視人員過(guò)多，減少不必要的干擾。（五）心理護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解巴貝西蟲(chóng)病的病因、傳播途徑、治療方法及預(yù)后情況，糾正其對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。情感支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和安慰。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、漸進(jìn)式肌肉放松等訓(xùn)練，每日1-2次，每次15-20分鐘，幫助其緩解焦慮情緒。（六）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察神志、精神狀態(tài)的變化。定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)及凝血功能，觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板、肝酶、膽紅素等指標(biāo)的變化。出血觀察：觀察患者皮膚黏膜有無(wú)新出現(xiàn)的出血點(diǎn)、瘀斑，有無(wú)鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便等情況。若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。黃疸觀察：觀察患者皮膚、鞏膜有無(wú)黃染，尿色有無(wú)加深。若出現(xiàn)黃疸加重，提示可能存在溶血性貧血加重或肝功能損害，及時(shí)通知醫(yī)生處理。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予克林霉素聯(lián)合奎寧治療，克林霉素0.6g靜脈滴注，每8小時(shí)1次；奎寧0.6g口服，每8小時(shí)1次。用藥前向患者講解藥物的作用、用法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、耳鳴、頭暈等。用藥過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過(guò)高護(hù)理效果評(píng)價(jià)體溫變化：入院后經(jīng)過(guò)物理降溫及藥物治療，患者體溫逐漸下降。24小時(shí)后體溫降至38.2℃，48小時(shí)后降至37.5℃，72小時(shí)后體溫恢復(fù)正常（36.8℃），且未再出現(xiàn)發(fā)熱。評(píng)價(jià)結(jié)果：達(dá)到護(hù)理目標(biāo)，體溫得到有效控制。（二）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)疼痛評(píng)分變化：入院時(shí)疼痛評(píng)分為6分，經(jīng)過(guò)藥物及非藥物治療后，24小時(shí)后評(píng)分降至4分，48小時(shí)后降至2分，患者自述疼痛明顯緩解。評(píng)價(jià)結(jié)果：達(dá)到護(hù)理目標(biāo)，患者疼痛得到有效控制，能夠配合治療和護(hù)理。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理效果評(píng)價(jià)進(jìn)食量及體重變化：患者入院后第1天進(jìn)食量較少，約為正常需要量的40%；第3天進(jìn)食量逐漸增加，達(dá)到正常需要量的70%；第7天達(dá)到正常需要量的90%。每周測(cè)量體重，第1周體重下降0.3kg，第2周體重?zé)o明顯變化。評(píng)價(jià)結(jié)果：基本達(dá)到護(hù)理目標(biāo)，患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。（四）活動(dòng)與休息護(hù)理效果評(píng)價(jià)活動(dòng)耐力變化：入院初期患者稍活動(dòng)即感疲勞，日常生活需協(xié)助；第3天能夠在床上自主活動(dòng)；第7天能夠獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯疲勞、氣短癥狀。評(píng)價(jià)結(jié)果：達(dá)到護(hù)理目標(biāo)，患者活動(dòng)耐力逐漸提高。（五）心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)焦慮情緒變化：入院時(shí)患者焦慮明顯，經(jīng)過(guò)心理護(hù)理后，第3天患者自述焦慮情緒明顯緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療。評(píng)價(jià)結(jié)果：達(dá)到護(hù)理目標(biāo)，患者焦慮情緒得到有效緩解。（六）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理效果評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化：血常規(guī)：治療1周后復(fù)查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)80×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)較入院時(shí)明顯改善。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，總膽紅素18μmol/L，較入院時(shí)有所下降，肝腎功能逐漸恢復(fù)正常。凝血功能：各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。并發(fā)癥發(fā)生情況：住院期間患者未出現(xiàn)溶血性貧血加重、肝腎功能損害及彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥。評(píng)價(jià)結(jié)果：達(dá)到護(hù)理目標(biāo)，病情得到有效控制，未發(fā)生并發(fā)癥。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)體溫控制及時(shí)有效：采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法，密切監(jiān)測(cè)體溫變化，使患者體溫在短時(shí)間內(nèi)得到控制，為疾病的治療創(chuàng)造了有利條件。疼痛護(hù)理措施得當(dāng)：通過(guò)藥物與非藥物相結(jié)合的方式緩解患者疼痛，提高了患者的舒適度和配合度。心理護(hù)理到位：及時(shí)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予針對(duì)性的心理支持，有效緩解了患者的焦慮情緒。（二）存在的問(wèn)題與不足營(yíng)養(yǎng)支持方面：患者初期進(jìn)食量較少，雖然采取了鼓勵(lì)進(jìn)食和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等措施，但未能更快地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，在飲食計(jì)劃的制定和實(shí)施上還可進(jìn)一步優(yōu)化。病情觀察的細(xì)致程度有待提高：雖然密切監(jiān)測(cè)了各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但在觀察患者細(xì)微癥狀變化方面還不夠敏銳，如患者在治療期間曾出現(xiàn)輕微的頭暈癥狀，未及時(shí)引起足夠重視，后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)與藥物不良反應(yīng)有關(guān)。（三）改進(jìn)措施營(yíng)