開放性顱腦損傷特重型查房一、前言開放性顱腦損傷特重型是神經(jīng)外科極為嚴(yán)重且復(fù)雜的病癥，這類患者病情兇險(xiǎn)，預(yù)后往往較差。每一次對(duì)他們的查房，都是一場(chǎng)與死神的較量，也是我們醫(yī)護(hù)人員積累經(jīng)驗(yàn)、提升救治水平的重要契機(jī)。通過對(duì)具體病例的深入剖析，我們能更精準(zhǔn)地把握病情變化，制定出更有效的護(hù)理方案，從而最大程度地提高患者的生存質(zhì)量和康復(fù)幾率。今天，我們就針對(duì)一位開放性顱腦損傷特重型患者展開查房，希望能從中汲取更多的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。二、病例介紹患者李某，男性，45歲，因頭部被重物砸傷后昏迷伴傷口流血1小時(shí)入院。入院時(shí)患者呈深度昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）僅為3分。頭部傷口不規(guī)則，可見顱骨骨折碎片外露，腦組織有外溢，出血量較大。急診行頭顱CT檢查提示廣泛腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫形成，同時(shí)伴有顱骨粉碎性骨折?；颊呒韧眢w健康，無高血壓、糖尿病等慢性病史。三、護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)：患者持續(xù)昏迷，對(duì)任何刺激均無反應(yīng)，這給病情觀察帶來了極大困難。通過觀察患者的瞳孔變化、肢體活動(dòng)等間接指標(biāo)來評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的改變。2.生命體征：體溫波動(dòng)較大，最高可達(dá)39.5℃，考慮與中樞性高熱及傷口感染有關(guān)。心率較快，維持在120次/分左右，血壓不穩(wěn)定，收縮壓在90-130mmHg之間波動(dòng)，呼吸淺快，頻率約為30次/分。3.傷口情況：頭部傷口有較多血性滲出，周圍皮膚紅腫，伴有異味，提示可能存在感染。顱骨骨折部位可見碎骨片，需密切觀察是否有腦脊液漏出。4.神經(jīng)系統(tǒng)體征：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約5mm，右側(cè)直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。肢體肌力檢查無法配合，通過觀察肢體有無自主活動(dòng)及疼痛刺激后的反應(yīng)來初步判斷。5.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者處于昏迷狀態(tài)，無法自主進(jìn)食，依靠鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)。近期體重有所下降，血清白蛋白水平降低，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。四、護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙與顱腦損傷導(dǎo)致大腦功能受損有關(guān)2.體溫過高與中樞性高熱及傷口感染有關(guān)3.有感染的危險(xiǎn)與開放性傷口及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與昏迷無法自主進(jìn)食有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇發(fā)作等五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.意識(shí)障礙-目標(biāo)：促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，提高GCS評(píng)分。-措施：-密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，每15-30分鐘記錄一次GCS評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。-保持呼吸道通暢，定期吸痰，防止痰液堵塞氣道導(dǎo)致腦缺氧加重。床頭抬高30°，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。-給予患者適當(dāng)?shù)拇碳ぃ巛p柔呼喚、疼痛刺激等，但要注意動(dòng)作輕柔，避免加重?fù)p傷。-遵醫(yī)囑使用脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.體溫過高-目標(biāo)：將體溫控制在正常范圍內(nèi)。-措施：-密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫異常時(shí)增加測(cè)量次數(shù)。-采取有效的降溫措施，如頭部冰敷、冰毯降溫等。使用冰毯時(shí)要注意保護(hù)皮膚，避免凍傷。-遵醫(yī)囑給予退熱藥物，觀察用藥后體溫變化及有無出汗過多導(dǎo)致虛脫等情況。-加強(qiáng)病房通風(fēng)，保持室內(nèi)溫度在22-24℃，濕度在50%-60%。-及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，防止患者著涼?.有感染的危險(xiǎn)-目標(biāo)：預(yù)防感染的發(fā)生。-措施：-嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)戴口罩、帽子、無菌手套，保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時(shí)更換。-加強(qiáng)傷口護(hù)理，每天用碘伏消毒傷口周圍皮膚，清除分泌物，觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等變化。-保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)進(jìn)行霧化吸入，預(yù)防肺部感染。-做好口腔護(hù)理，每天2-3次，防止口腔細(xì)菌滋生。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-目標(biāo)：保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持機(jī)體正常代謝。-措施：-給予鼻飼飲食，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和病情制定合理的飲食計(jì)劃。鼻飼液的溫度保持在38-40℃，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。-鼻飼后保持半臥位30-60分鐘，防止食物反流引起嗆咳和誤吸。-定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案。-必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。5.潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇發(fā)作等-目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥。-措施：-密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、瞳孔變化、肢體活動(dòng)障礙等腦疝前驅(qū)癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。-遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持病房安靜，避免聲光刺激，防止誘發(fā)癲癇發(fā)作。-對(duì)于癲癇發(fā)作的患者，要迅速將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，解開衣領(lǐng)和腰帶，保持呼吸道通暢，必要時(shí)使用牙墊防止咬傷舌頭。記錄發(fā)作時(shí)間、癥狀及持續(xù)時(shí)間，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.腦疝-腦疝是開放性顱腦損傷特重型患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率極高。密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況是早期發(fā)現(xiàn)腦疝的關(guān)鍵。當(dāng)患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)光反射消失，伴有意識(shí)障礙加深、血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則等癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕腦疝的發(fā)生。一旦確診，立即配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理，如快速靜脈滴注脫水劑、做好術(shù)前準(zhǔn)備等。2.癲癇發(fā)作-癲癇發(fā)作是開放性顱腦損傷常見的并發(fā)癥之一，可發(fā)生在傷后的任何時(shí)期。發(fā)作時(shí)要迅速采取急救措施，防止患者受傷。發(fā)作后要及時(shí)清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢，觀察患者的意識(shí)恢復(fù)情況。遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗癲癇藥物，不可隨意停藥或換藥，同時(shí)向患者及家屬做好健康教育，告知癲癇發(fā)作的誘因及預(yù)防措施，提高患者的自我管理能力。3.肺部感染-由于患者昏迷，咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物不易排出，容易發(fā)生肺部感染。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理是預(yù)防肺部感染的重要措施，如定期吸痰、翻身拍背、霧化吸入等。嚴(yán)格掌握氣管插管或氣管切開的適應(yīng)證，做好氣道管理，保持氣道濕化，防止氣道干燥和痰液結(jié)痂。定期進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。4.傷口感染-開放性傷口為細(xì)菌入侵提供了途徑，加上患者機(jī)體抵抗力下降，容易發(fā)生傷口感染。密切觀察傷口情況，保持傷口清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、異味等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行傷口清創(chuàng)處理，并遵醫(yī)囑使用抗生素。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合。七、健康教育1.對(duì)患者家屬的教育-向家屬詳細(xì)介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后，讓家屬了解疾病的嚴(yán)重性和治療的復(fù)雜性，增強(qiáng)其心理承受能力。-指導(dǎo)家屬如何觀察患者的病情變化，如意識(shí)、瞳孔、體溫、呼吸、血壓等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。-教會(huì)家屬正確的鼻飼方法和護(hù)理要點(diǎn)，保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入。-告知家屬預(yù)防并發(fā)癥的重要性及相關(guān)措施，如保持呼吸道通暢、定期翻身拍背、防止傷口感染等，鼓勵(lì)家屬積極參與患者的護(hù)理。2.對(duì)患者康復(fù)期的教育-待患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)其恢復(fù)情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，向患者及家屬介紹康復(fù)訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)，如肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等，鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)治療。-強(qiáng)調(diào)康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要患者和家屬的共同努力和堅(jiān)持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。-給予患者及家屬飲食、休息、心理等方面的指導(dǎo)，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)身體康復(fù)。八、總結(jié)通過對(duì)這位開放性顱腦損傷特重型患者的查房，我們對(duì)這類疾病的護(hù)理有了更深刻的認(rèn)識(shí)。從患者入院時(shí)的緊急救治到病情穩(wěn)定后的康復(fù)護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。在護(hù)理過程中，我們要密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，同時(shí)注重患者的營(yíng)養(yǎng)支持和心理護(hù)理。通過與患者家屬的有效溝通和健康教育，提高他們對(duì)疾病的認(rèn)