膽系感染病歷書寫規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02病史采集流程01基礎診斷依據(jù)03體格檢查規(guī)范04輔助檢查應用05治療過程記錄06病歷質量控制基礎診斷依據(jù)01臨床癥狀描述要點腹痛黃疸發(fā)熱消化道癥狀患者常出現(xiàn)右上腹或中上腹持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加劇，疼痛可放射至右肩胛區(qū)或后背部?；颊叨酁橹械榷劝l(fā)熱，可伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱持續(xù)時間長短不一?；颊呖沙霈F(xiàn)不同程度的黃疸，以直接膽紅素升高為主，尿色加深，糞便顏色變淺?；颊呖沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等消化道癥狀，嚴重者可出現(xiàn)腹脹、腹瀉、陶土樣便等。實驗室檢查結果分析血常規(guī)白細胞和中性粒細胞升高，提示存在感染。01肝功能總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等指標升高，反映肝細胞受損。02膽汁檢查膽汁中可出現(xiàn)細菌、白細胞、膽色素等，有助于診斷膽系感染。03血液培養(yǎng)可培養(yǎng)出致病菌，對診斷和治療具有重要價值。04影像學特征判定超聲檢查超聲可顯示膽管擴張、膽管壁增厚、膽囊增大等膽系感染的特征性表現(xiàn)。CT檢查CT可顯示膽管擴張、膽管壁增厚、膽囊增大等，還能顯示肝內病變及并發(fā)癥。磁共振膽胰管成像（MRCP）能清晰顯示膽道系統(tǒng)的解剖結構，有助于明確膽系感染的病變范圍和程度。內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）可直觀顯示膽道病變，同時取膽汁進行細菌學檢查，對診斷和治療有重要意義。病史采集流程02現(xiàn)病史采集重點發(fā)病情況疼痛部位及性質消化系統(tǒng)癥狀伴隨癥狀疾病起病急緩、主要癥狀及持續(xù)時間。疼痛是否放射，有無陣發(fā)性加劇或持續(xù)性疼痛。是否有惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、腹脹等癥狀。是否有發(fā)熱、黃疸、寒戰(zhàn)、大汗等癥狀。膽系疾病史有無膽囊炎、膽結石、膽管炎等疾病史。手術及外傷史是否有過膽道手術或外傷史，如膽囊切除、膽總管探查等。藥物過敏史是否對某些藥物如抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥等過敏。相關既往史記錄個人史與接觸史生活習慣飲食習慣、飲酒史、吸煙史等。01疫區(qū)接觸史是否有疫區(qū)旅居史或接觸過類似疾病患者。02家族疾病史家族中是否有遺傳性疾病史，如膽道疾病等。03體格檢查規(guī)范03腹部體征核查項目觀察腹部皮膚顏色、皮疹、腹股溝等。腹部皮膚觸摸腹部血管是否曲張，有無搏動性包塊。腹部血管檢查腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張等。腹部觸診叩診肝脾大小，有無移動性濁音。腹部叩診全身狀況評估要點生命體征測量體溫、呼吸、心率、血壓等。01精神狀態(tài)觀察患者是否出現(xiàn)萎靡、煩躁等癥狀。02脫水狀況評估患者有無脫水及其程度。03黃疸情況檢查鞏膜、皮膚是否黃染，評估黃疸程度。04?？茩z查特殊征象墨菲征庫瓦征查理氏三角腹部反跳痛檢查膽囊區(qū)有無觸痛，評估膽囊炎可能性。檢查腹股溝區(qū)，以識別股疝或其他腹外疝。評估肝臟病變，如肝腫大、肝區(qū)叩擊痛等。檢查腹部有無腹膜刺激癥狀，以判斷腹膜炎可能性。輔助檢查應用04白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高常常提示感染存在。谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）等肝臟酶學指標升高，反映肝細胞受損。肌酐、尿素氮等指標可反映腎臟功能，有助于評估病情嚴重程度?？赡艹霈F(xiàn)低鈉、低鉀等電解質紊亂情況。血液生化指標解讀血常規(guī)肝功能檢查腎功能檢查電解質檢查超聲檢查CT檢查無創(chuàng)、方便，可顯示膽管擴張、膽囊增大、結石、腫瘤等病變，為膽系感染的首選影像學檢查方法。對于超聲診斷不明確的患者，可行CT檢查，進一步確定病變范圍、程度以及并發(fā)癥情況。影像學檢查適應癥MRI檢查MRI可提供更為準確的膽道成像，有助于發(fā)現(xiàn)膽道梗阻、結石等病變，特別適用于CT檢查有禁忌癥的患者。膽道造影可直接觀察膽道內部情況，有助于明確膽道梗阻的原因和部位，但需承受一定的放射性風險。病原微生物檢測細菌培養(yǎng)及鑒定通過采集膽汁、血液等樣本進行細菌培養(yǎng)，可明確感染的病原體種類，為抗感染治療提供重要依據(jù)。真菌培養(yǎng)及鑒定藥敏試驗膽道感染中，真菌也是一種常見的病原體，通過真菌培養(yǎng)及鑒定可確定真菌感染的類型，指導抗真菌治療。通過藥敏試驗可了解病原體對各種抗生素的敏感性，從而制定出更為有效的治療方案，避免濫用抗生素導致耐藥性的產生。123治療過程記錄05抗菌藥物使用規(guī)范6px6px6px根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物?？咕幬镞x擇根據(jù)感染部位和嚴重程度選擇口服、注射等合適的用藥途徑。用藥途徑按照藥品說明書和患者情況調整用藥劑量和頻次，確保用藥安全。用藥劑量和頻次010302嚴格按照醫(yī)囑用藥，不得隨意更改用藥時間和療程。用藥時間04手術干預指征描述膽囊穿孔膽囊穿孔是膽系感染的常見并發(fā)癥，需及時手術干預。01膽管擴張膽管擴張可能是膽管梗阻的表現(xiàn)，需通過手術解除梗阻。02膽總管結石膽總管結石是膽系感染的重要誘因，需通過手術取石。03膽囊化膿膽囊化膿時需手術引流膿液，減輕膽囊壓力，防止感染擴散。04術后病情監(jiān)測要點生命體征腹部體征傷口情況肝功能術后需密切監(jiān)測患者體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征。觀察患者腹部是否出現(xiàn)疼痛、壓痛、反跳痛等體征，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。保持傷口清潔干燥，觀察傷口是否出現(xiàn)紅腫、滲液等感染跡象。膽系感染可能對肝臟功能造成影響，需定期監(jiān)測肝功能指標。病歷質量控制06內容完整性核查病程記錄是否完整，包括病情變化情況、重要檢查結果、上級醫(yī)師查房意見、會診意見等。各項檢查、檢驗報告是否齊全，包括實驗室檢查、影像學檢查、特殊檢查等。病歷內容是否涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、診斷、治療及轉歸等必要信息。010203術語標準化要求使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用俗語、簡寫或模糊不清的表述。01.診斷名稱應符合國際疾病分類標準，使用標準名稱進行記錄。02.藥物名稱應使用通用名或商