診所退費協(xié)議書_第1頁
診所退費協(xié)議書_第2頁
診所退費協(xié)議書_第3頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

診所退費協(xié)議書甲方（診所名稱）：________________________乙方（患者姓名）：________________________鑒于甲方為乙方提供了醫(yī)療服務，現(xiàn)因以下原因，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成退費協(xié)議如下：一、退費原因1.乙方因________________________原因，無法繼續(xù)接受甲方提供的醫(yī)療服務。2.乙方已支付的費用為人民幣____________元，其中包括________________________等費用。二、退費金額及方式1.退費金額為人民幣____________元，包括已支付的醫(yī)療費用、檢查費用、藥品費用等。2.退費方式：-通過銀行轉賬：乙方銀行賬號為________________________，開戶行名稱為________________________。-現(xiàn)金支付：甲方將在____________時間內支付給乙方。三、退費流程1.乙方需提供以下證明材料：-身份證明：身份證復印件。-支付憑證：銀行轉賬記錄或現(xiàn)金支付憑證。-醫(yī)療服務協(xié)議：如有簽訂，需提供相關協(xié)議復印件。-退費申請：乙方需填寫退費申請表，并簽字確認。2.甲方在收到乙方提供的上述材料后，將在____________時間內完成審核，并辦理退費手續(xù)。四、雙方權利與義務1.甲方有權審核乙方的退費申請，確保退費原因真實、合理。2.乙方有權要求甲方在規(guī)定時間內完成退費手續(xù)。3.如因乙方原因導致退費手續(xù)延遲，甲方不承擔延遲責任。4.如因甲方原因導致退費手續(xù)延遲，甲方應向乙方支付延遲退費利息，利息按____________計算。五、違約責任1.如乙方提供虛假證明材料，甲方有權拒絕退費，并保留追究乙方責任的權利。2.如甲方未按約定時間完成退費，應向乙方支付違約金，違約金為退費金額的____________%。六、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________________乙方（簽字）：________________________日期：____________年____________月____________日手寫部分：_

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論