體外碎石協(xié)議書(shū)正文內(nèi)容：本體外碎石協(xié)議書(shū)由碎石醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)院”）與患者（以下簡(jiǎn)稱“患者”）共同簽訂，旨在明確雙方在體外碎石治療過(guò)程中的權(quán)利與義務(wù)。一、基本信息醫(yī)院名稱：________________________患者姓名：________________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系電話：________________________住址：___________________________二、病情概述患者因________________________疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷后，決定采用體外碎石治療。治療前的病情詳細(xì)描述如下：1.病史：________________________2.病理分析：____________________3.治療方案：____________________三、治療前的告知義務(wù)醫(yī)院承諾在治療前向患者充分告知以下內(nèi)容：1.治療原理及方法：________________________2.治療風(fēng)險(xiǎn)及可能的不良反應(yīng)：________________________3.治療后的恢復(fù)期及注意事項(xiàng)：________________________4.治療費(fèi)用及支付方式：________________________四、患者的權(quán)利與義務(wù)患者有權(quán)了解治療的相關(guān)信息，并有權(quán)選擇是否接受治療?；颊哂辛x務(wù)配合醫(yī)院的治療方案，并遵守治療前的準(zhǔn)備工作和治療后的康復(fù)指導(dǎo)。五、治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任1.治療風(fēng)險(xiǎn)：體外碎石治療雖為非侵入性治療，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染、碎石效果不理想等。2.醫(yī)院責(zé)任：醫(yī)院將盡最大努力確保治療安全，但不對(duì)治療結(jié)果做出絕對(duì)保證。3.患者責(zé)任：患者應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)院自己的健康狀況，并遵守醫(yī)院的治療安排。六、費(fèi)用及支付治療費(fèi)用包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥物費(fèi)等，總計(jì)為人民幣_(tái)___________元?；颊咄馔ㄟ^(guò)以下方式支付：1.一次性支付：________________________2.分期支付：________________________七、保密條款雙方同意對(duì)在協(xié)議簽訂及治療過(guò)程中獲悉的對(duì)方隱私信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方同意不得向第三方泄露。八、爭(zhēng)議解決如雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向醫(yī)院所在地人民法院提起訴訟。九、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，醫(yī)院與患者各執(zhí)一份。患者（簽字）：____________________日期：___________________________醫(yī)院（蓋章）：__________________