演講人：日期:肝膽外科常見病種CATALOGUE目錄01肝膽結(jié)石類疾病02肝臟腫瘤性疾病03膽道系統(tǒng)疾病04肝膽感染性疾病05肝硬化相關(guān)并發(fā)癥06肝膽外科核心技術(shù)01肝膽結(jié)石類疾病膽石癥分類與病理機制膽石癥分類膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石三類。01病理機制膽固醇過飽和、膽囊排空障礙、膽汁淤積、膽囊結(jié)石形成；膽色素結(jié)石與膽道感染、膽道蛔蟲、膽汁淤積有關(guān)。02膽囊結(jié)石臨床特點癥狀大多數(shù)膽囊結(jié)石患者無明顯癥狀，部分表現(xiàn)為膽絞痛、上腹隱痛等。01體征膽囊區(qū)壓痛、Murphy征陽性。02并發(fā)癥急性膽囊炎、膽囊積水、膽囊積膿、膽囊穿孔等。03診斷方法超聲是首選檢查方法，可見膽囊內(nèi)強回聲團及聲影。04肝內(nèi)膽管結(jié)石治療原則治療方法輔助治療治療原則術(shù)后管理手術(shù)為主，包括肝部分切除術(shù)、膽管切開取石、膽腸吻合術(shù)等。膽道鏡、碎石、溶石等治療手段可輔助手術(shù)治療。取盡結(jié)石、解除梗阻、矯正狹窄、通暢引流、防止復發(fā)。注意飲食調(diào)理，避免高脂肪、高膽固醇飲食，定期復查膽道超聲。02肝臟腫瘤性疾病病理學檢查通過肝穿刺活檢或細胞學檢查，發(fā)現(xiàn)肝癌細胞或癌前病變。影像學檢查CT、MRI等影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，并排除其他良性病變。腫瘤標志物檢測AFP（甲胎蛋白）等腫瘤標志物升高，但并非所有肝癌患者都會升高。臨床癥狀肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸、腹水、消瘦等。原發(fā)性肝癌診斷標準轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤特征既往有原發(fā)癌病史腫瘤標志物檢測影像學檢查肝功能受損較輕如結(jié)直腸癌、胃癌等容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。CT、MRI等影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)性占位病變，有時可發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶。通常無特異性標志物，但可根據(jù)原發(fā)癌的類型檢測相應的標志物。轉(zhuǎn)移性肝癌通常不會影響肝功能，除非廣泛轉(zhuǎn)移或合并肝硬化。肝腫瘤外科術(shù)式選擇肝切除術(shù)適用于單個或局限于一葉的肝腫瘤，以及部分較大的肝腫瘤。01肝移植術(shù)適用于不可切除的肝癌、肝功能嚴重受損或合并肝硬化的患者。02消融治療包括射頻、微波、冷凍等消融方法，適用于較小的肝癌或不宜手術(shù)的患者。03介入治療包括肝動脈栓塞化療（TACE）和射頻消融等，適用于不宜手術(shù)或術(shù)后復發(fā)的肝癌。0403膽道系統(tǒng)疾病急性膽管炎分級管理主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等癥狀，體征輕微，無休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)。輕度急性膽管炎中度急性膽管炎重度急性膽管炎在輕度基礎(chǔ)上，出現(xiàn)休克或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，如嗜睡、意識模糊等，但尚未出現(xiàn)多器官功能衰竭。病情嚴重，出現(xiàn)多器官功能衰竭，如休克、昏迷、呼吸衰竭等，需緊急處理。先天性膽道畸形分類指肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)阻塞，導致膽汁無法流入腸道，引起嚴重黃疸和肝損傷。膽道閉鎖膽管先天性擴張，可伴有膽管壁增厚和膽管內(nèi)結(jié)石形成，易引發(fā)膽管炎和膽管穿孔。先天性膽管擴張癥包括肝內(nèi)和肝外膽管囊腫，常因囊腫壓迫膽管或囊腫內(nèi)感染而導致黃疸、腹痛等癥狀。先天性膽道囊腫梗阻性黃疸處理流程初步診斷肝功能保護病因治療并發(fā)癥處理通過病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查，初步判斷黃疸原因及梗阻部位。根據(jù)黃疸原因，采取相應治療措施，如取石、消炎、抗腫瘤等，以解除膽道梗阻，恢復膽汁流通。在解除膽道梗阻的同時，需采取措施保護肝功能，如使用保肝藥物、降低血氨等，以減輕肝損傷。針對黃疸引起的并發(fā)癥，如肝性腦病、肝腎綜合征等，采取相應治療措施，以降低病死率。04肝膽感染性疾病細菌性肝膿腫診治臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大等。01診斷標準結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查，如B超、CT等。02治療方法抗感染治療、穿刺引流、手術(shù)治療等。03并發(fā)癥預防注意防止肺部感染、膽瘺、腹腔感染等。04肝包蟲病臨床分型囊性肝包蟲病泡性肝包蟲病臨床表現(xiàn)診斷標準由細粒棘球絳蟲幼蟲寄生引起的，囊壁較厚，內(nèi)含囊液。由泡球蚴寄生引起的，呈泡狀、彌漫性生長，囊壁較薄。肝區(qū)不適、疼痛、包塊，嚴重時可出現(xiàn)黃疸、腹水等癥狀。結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查和血清學檢測。圍手術(shù)期抗生素應用在術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)給予抗生素，預防手術(shù)感染。術(shù)前預防性應用手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，應追加一次抗生素。術(shù)中抗生素應用根據(jù)手術(shù)情況、患者全身狀況和病原菌種類，選擇合適的抗生素，一般應用3-5天。術(shù)后抗生素應用應選擇對肝膽系統(tǒng)感染常見的病原菌敏感的抗生素，如頭孢菌素、甲硝唑等?？股剡x擇05肝硬化相關(guān)并發(fā)癥門靜脈高壓癥管理藥物治療TIPS手術(shù)內(nèi)鏡治療肝移植通過藥物降低門靜脈壓力，包括心得安、硝酸酯類等。食管胃底靜脈曲張出血是門靜脈高壓癥的嚴重并發(fā)癥，內(nèi)鏡治療可有效止血和預防再出血。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）可有效緩解門靜脈高壓，但需要嚴格掌握適應癥。對于終末期肝病，肝移植是根治性治療門靜脈高壓癥的方法。肝硬化腹水處理規(guī)范腹水評估包括腹部觸診、移動性濁音、腹部超聲等，以判斷腹水量。01腹水性質(zhì)鑒別漏出液與滲出液的鑒別，對于治療方案的制定有重要意義。02腹水治療限制鈉、水攝入，利尿藥物的應用，放腹水治療等。03并發(fā)癥處理注意防止低鉀血癥、肝腎綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。04肝性腦病防治策略預防肝性腦病早期識別降氨治療支持治療控制腸道氨的產(chǎn)生和吸收，保持大便通暢，避免消化道出血等誘因。密切觀察患者的意識、行為、定向力等變化，及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病。口服乳果糖、拉克替醇等藥物，促進腸道氨的排出，減輕腦水腫。保持水電解質(zhì)平衡，提供足夠營養(yǎng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。06肝膽外科核心技術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）適用于膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等膽囊疾病，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）通過腹腔鏡技術(shù)，探查膽總管結(jié)石或膽道梗阻，并進行取石或疏通。腹腔鏡肝切除術(shù)（LLR）適用于肝臟良性腫瘤、肝囊腫、肝癌等肝臟疾病，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。腹腔鏡肝膽手術(shù)要點肝切除適應證與禁忌肝癌、肝血管瘤、肝膿腫、肝外傷等，以及肝內(nèi)膽管結(jié)石或狹窄等膽管疾病。適應證肝功能嚴重受損、黃疸、大量腹水、凝血功能障礙等，以及嚴重的心、肺、腎等重要器官功能不全的患者。禁忌證門靜脈高壓癥、膽管炎等，需根據(jù)患者病情及手術(shù)風險綜合評估。相對禁忌證包括體溫、心率、呼吸、血壓等，以及血氧飽和度、中心靜脈壓等指標的監(jiān)測。生命體征監(jiān)測定期檢查肝功能指標，如血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白等，及時發(fā)現(xiàn)并處理肝功能不全。肝功能監(jiān)測觀察