首營品種審批表編號(hào)：填寫日期:通用名稱規(guī)格商品名稱單位生產(chǎn)企業(yè)性能、用途儲(chǔ)存條件質(zhì)量信譽(yù)同意文號(hào)質(zhì)量原則批發(fā)價(jià)裝箱規(guī)格有效期零售價(jià)GMP證書號(hào)認(rèn)證時(shí)間采購價(jià)索取

產(chǎn)品

資料供貨單位藥物生產(chǎn)許可證或藥物經(jīng)營許可證、GMP或GSP認(rèn)證書、營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件加蓋公章）。（）藥物注冊(cè)批件；（）藥物質(zhì)量原則；（）檢查匯報(bào)書（效期內(nèi)）；（）藥物包裝立案、裝箱規(guī)格、包裝及闡明書原件（蓋章）；（）6、商標(biāo)注冊(cè)證（效期內(nèi)）、物價(jià)批文；（）7、委托書（附銷售員身份證復(fù)印件），并有供貨單位原印章和法定代表人印章或簽名授權(quán)書；（）

8、臨床總結(jié)匯報(bào)及其他有關(guān)資料。（）申請(qǐng)理由

采購員：日期：年月日質(zhì)量管理

部門意見

審核合格，請(qǐng)企業(yè)負(fù)責(zé)人審批□審核不合格，不得購進(jìn)□

質(zhì)量負(fù)責(zé)人：日期：年月日審批意見

同意進(jìn)貨□不一樣意進(jìn)貨□

企業(yè)負(fù)責(zé)人：日期：年月日備注首營企業(yè)審批表編號(hào)：填表日期：企業(yè)名稱類別□藥物生產(chǎn)企業(yè)□藥物經(jīng)營企業(yè)擬供品種詳細(xì)地址郵政編碼聯(lián)絡(luò)人聯(lián)絡(luò)電話傳真許可證許可證名稱許可證號(hào)企業(yè)名稱負(fù)責(zé)人許可范圍有效期至年月日企業(yè)地址發(fā)證機(jī)關(guān)及日期營業(yè)執(zhí)照企業(yè)名稱注冊(cè)號(hào)法定代表人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)注冊(cè)資金經(jīng)營范圍經(jīng)營方式企業(yè)地址發(fā)證機(jī)關(guān)及日期年月日質(zhì)量認(rèn)證證書與編號(hào)有效期限需索取企業(yè)有關(guān)資料供貨單位合法證件：藥物生產(chǎn)許可證或藥物經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋公章）；（）供貨單位GMP或GSP認(rèn)證證書；（）質(zhì)量體系調(diào)查表或合格供貨方檔案表；（）質(zhì)量保證協(xié)議；（）開戶信息（戶名、開戶銀行及賬號(hào)）；（）印章印模、隨貨同行單、發(fā)票樣表；（）委托書（附銷售員身份證復(fù)印件），并有供貨單位原印章和法定代表人印章或簽名授權(quán)書；（）其他證件。（詳細(xì)內(nèi)容：）（）采購員意見負(fù)責(zé)人：年月日質(zhì)量信譽(yù)實(shí)地考察結(jié)論：考察人：年月日審核意見審核合格，請(qǐng)企業(yè)負(fù)責(zé)人審批。□審核不合格，不得購進(jìn)。□質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人：年月日審批意見同意作為合格供貨方?！醪灰粯右庾鳛楹细窆┴浄??！跗髽I(yè)負(fù)責(zé)人：年月日備注合格供貨方檔案表編號(hào)：建檔日期：企業(yè)名稱地址法定代表人聯(lián)絡(luò)電話郵政編碼營業(yè)執(zhí)照許可證生產(chǎn)經(jīng)營范圍經(jīng)營方式企業(yè)概況年銷值獲得重要榮譽(yù)技術(shù)人員數(shù)產(chǎn)品狀況重要產(chǎn)品：質(zhì)量狀況：質(zhì)量保證質(zhì)量機(jī)構(gòu)名稱質(zhì)量認(rèn)證狀況質(zhì)量管理與制度狀況（按GMP或GSP管理）質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性別文化程度職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量工作年限綜合評(píng)價(jià)審核以上資料符合規(guī)定，可以列入合格供貨方檔案。質(zhì)管負(fù)責(zé)人：年月日備注

質(zhì)量信息處理記錄編號(hào)：信息來源信息內(nèi)容信息分析運(yùn)用備注藥物質(zhì)量管理檔案編號(hào)：藥物通用名稱商品名稱品種類別漢語拼音或外文名劑型規(guī)格有效期質(zhì)量原則同意文號(hào)儲(chǔ)存條件生產(chǎn)企業(yè)GSP/GMP證書號(hào)藥物生產(chǎn)許可證號(hào)許可證期限至營業(yè)執(zhí)照號(hào)生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)絡(luò)電話傳真E-mail建檔原因及目：藥物包裝、標(biāo)簽及闡明書規(guī)范狀況：送貨質(zhì)量評(píng)審狀況備注XXXXXXX拆零藥物登記表類別：處方藥OTC藥物通用名商品名規(guī)格劑型批號(hào)生產(chǎn)企業(yè)單位有效期日期數(shù)量質(zhì)量狀況病人信息病情主述剩余數(shù)量發(fā)藥人（經(jīng)手人）復(fù)核人備注拆零日期銷售日期拆零數(shù)量銷售數(shù)量注：OTC類藥物病人信息和病情主述項(xiàng)可不填。XXXXXXX人員花名冊(cè)序號(hào)姓名性別出生年月工作崗位學(xué)歷職務(wù)、職稱健康狀況從事藥學(xué)工作年限進(jìn)店時(shí)間XXXXXXX中藥飲片購進(jìn)驗(yàn)收記錄供貨單位：購貨日期：品名生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)產(chǎn)地規(guī)格單位購進(jìn)數(shù)量購貨價(jià)格合格證外觀質(zhì)量包裝質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論備注XXXXXXX中藥飲片在庫養(yǎng)護(hù)記錄品名生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)產(chǎn)地規(guī)格單位購進(jìn)數(shù)量有效期至質(zhì)量狀況養(yǎng)護(hù)措施養(yǎng)護(hù)員XXXXXXX中藥飲片裝斗復(fù)核記錄品名規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)購進(jìn)數(shù)量裝斗數(shù)量剩余數(shù)量裝斗時(shí)間裝斗人質(zhì)量狀況質(zhì)量復(fù)核人備注不合格藥物確認(rèn)匯報(bào)表編號(hào)：通用名稱劑型規(guī)格商品名稱產(chǎn)品批號(hào)發(fā)現(xiàn)數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)發(fā)現(xiàn)實(shí)狀況況填報(bào)人：日期：質(zhì)量原則同意文號(hào)匯報(bào)書號(hào)生產(chǎn)日期供貨企業(yè)購進(jìn)日期進(jìn)貨數(shù)量驗(yàn)收人員驗(yàn)收日期不合格數(shù)量不合格狀況發(fā)生地點(diǎn)不合格狀況發(fā)現(xiàn)日期不合格項(xiàng)目驗(yàn)收員簽名：年月日質(zhì)量負(fù)責(zé)人確認(rèn)意見質(zhì)量負(fù)責(zé)人簽名：年月日企業(yè)負(fù)責(zé)人意見企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：年月日不合格藥物報(bào)損審批表編號(hào)：品名劑型單位同意文號(hào)規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期至供貨企業(yè)單價(jià)金額不合格原因：養(yǎng)護(hù)員：質(zhì)量負(fù)責(zé)人意見質(zhì)量負(fù)責(zé)人簽名：年月日企業(yè)負(fù)責(zé)人意見企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：年月日?qǐng)?zhí)行成果質(zhì)量負(fù)責(zé)人簽名：監(jiān)督人簽名：年月日XXXXXXX不合格藥物銷毀記錄序號(hào)藥物通用名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期數(shù)量金額供貨企業(yè)銷毀原因銷毀日期：銷毀方式：銷毀地點(diǎn)：同意人：經(jīng)手人：見證人：XXXXXXX藥店重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種確定表日期：序號(hào)通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格批號(hào)有效期至確定期間確定理由養(yǎng)護(hù)重點(diǎn)備注審批人：養(yǎng)護(hù)員：XXXXXXX近效期藥物催銷表日期：序號(hào)通用名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期數(shù)量備注養(yǎng)護(hù)員：XXXXXXX設(shè)施設(shè)備一覽表設(shè)備編號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家購置價(jià)格購置日期啟用日期配置地點(diǎn)用途合用與維護(hù)負(fù)責(zé)人XXXXXXX設(shè)施設(shè)備檢修維護(hù)記錄設(shè)備編號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱檢修時(shí)間工作狀況維護(hù)內(nèi)容更換部件調(diào)試成果檢修負(fù)責(zé)人備注XXXXXXX企業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃計(jì)劃培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)目培訓(xùn)內(nèi)容地點(diǎn)講課人培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)目考核方式備注XXXXXXX企業(yè)培訓(xùn)考核登記表序號(hào)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容講課人培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)目考核方式考核成果備注XXXXXXX員工個(gè)人教育培訓(xùn)檔案姓名性別出生年月任職時(shí)間部門職位工號(hào)職稱培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)主題課時(shí)講課方式考核方式考核成績備注XXXXXXX人員健康檔案記錄建檔時(shí)間：年月日姓名性別出生年月職務(wù)崗位健康檢查狀況日期檢查單位檢查成果處理意見登記人備注XXXXXXX服務(wù)質(zhì)量滿意度征詢表征詢?nèi)掌冢喉?xiàng)目滿意度環(huán)境面貌品種齊全藥物質(zhì)量藥物價(jià)格服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量闡明：本征詢表共有六項(xiàng)內(nèi)容，您可以根據(jù)自己感受，對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)（在對(duì)應(yīng)空格中打∨即可）。滿意較滿意一般不滿意顧客姓名性別年齡電話工作單位或地址顧客意見及投訴：XXXXXXX經(jīng)營場所溫濕度登記表日期：合適溫度范圍：合適相對(duì)濕度范圍：記錄人12345678910111213141516171819202122232425262728293031XXXXXXX營業(yè)場所平常檢查表檢查項(xiàng)目12345678910111213141516陳列柜臺(tái)衛(wèi)生藥物外包裝衛(wèi)生拆零工具衛(wèi)生拆零包裝衛(wèi)生經(jīng)營環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備衛(wèi)生人員服裝衛(wèi)生檢查人簽名檢查項(xiàng)目171819202122232425262728293031陳列柜臺(tái)衛(wèi)生藥物外包裝衛(wèi)生拆零工具衛(wèi)生拆零包裝衛(wèi)生經(jīng)營環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備衛(wèi)生人員服裝衛(wèi)生檢查人簽名藥物召回登記表藥物名稱規(guī)格生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號(hào)召回時(shí)間召回

數(shù)量召回理由備注藥物陳列養(yǎng)護(hù)檢查登記表養(yǎng)護(hù)區(qū)域：年月日養(yǎng)護(hù)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查養(yǎng)護(hù)狀況陳列環(huán)境清潔衛(wèi)生以及防塵、防潮、防霉、防污染、防蟲、防鼠狀況環(huán)境溫度、濕度藥物擺放經(jīng)營藥物與否按照藥物分類進(jìn)行擺放，擺放與否合理規(guī)范，不合格藥物與否單獨(dú)寄存。藥物質(zhì)量檢查對(duì)藥物進(jìn)行質(zhì)量檢查檢查品種數(shù)個(gè)，有質(zhì)量問題品種數(shù)個(gè)，占檢查品種比例為%，有質(zhì)量問題品種附后。有質(zhì)量問題藥品明細(xì)表序號(hào)通用名稱（或商品名稱）規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期數(shù)量質(zhì)量狀況處理措施處理成果檢查人藥物信息數(shù)據(jù)備份登記表編號(hào)備份文獻(xiàn)名備份形式備份時(shí)間可讀性驗(yàn)證操作人檢查人備注：藥物信息數(shù)據(jù)每天都需備份。含麻黃堿類復(fù)方制劑銷售明細(xì)表顧客姓名身份證號(hào)碼手機(jī)號(hào)產(chǎn)品名稱規(guī)格產(chǎn)地單位數(shù)量批號(hào)時(shí)間登記人冷藏、冷凍藥物收貨記錄供貨商生產(chǎn)廠家品名規(guī)格批號(hào)運(yùn)送方式發(fā)運(yùn)時(shí)間—到貨時(shí)間單位到貨數(shù)量到貨測定溫度拒收數(shù)量收貨數(shù)量運(yùn)送過程溫度收貨人根據(jù)：第七十四條

冷藏、冷凍藥物到貨時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)其運(yùn)送方式及運(yùn)送過程溫度記錄、運(yùn)送時(shí)間等質(zhì)量控制狀況進(jìn)行重點(diǎn)檢查并記錄。不符合溫度規(guī)定應(yīng)當(dāng)拒收。XXXXXXX處方調(diào)配銷售記錄年月序號(hào)日期購藥人處方內(nèi)容審方藥師調(diào)配人員處方開具單位醫(yī)生姓名登記人藥物不良反應(yīng)/事件匯報(bào)表初次匯報(bào)□跟蹤匯報(bào)□編碼：匯報(bào)類型：新□嚴(yán)重□一般□匯報(bào)單位類別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)□經(jīng)營企業(yè)□生產(chǎn)企業(yè)□個(gè)人□其他□患者姓名：性別：男□女□出生日期：年月日或年齡：民族：體重（kg）：聯(lián)絡(luò)方式：原患疾?。横t(yī)院名稱：病歷號(hào)/門診號(hào)：既往藥物不良反應(yīng)/事件：有□無□不詳□家族藥物不良反應(yīng)/事件：有□無□不詳□有關(guān)重要信息：吸煙史□飲酒史□妊娠期□肝病史□腎病史□過敏史□其他□藥物同意文號(hào)商品名稱通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號(hào)使用辦法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時(shí)間用藥原因懷疑藥物并用藥品不良反應(yīng)/事件名稱：不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間：年月日不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢查等）及處理狀況（可附頁）：不良反應(yīng)/事件成果：痊愈□好轉(zhuǎn)□未好轉(zhuǎn)□不詳□有后遺癥□體現(xiàn)：死亡□直接死因：死亡時(shí)間：年月日停藥或減量后，反應(yīng)/事件與否消失或減輕？是□否□不明□未停藥或未減量□再次使用可疑藥物后與否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？是□否□不明□未再使用□對(duì)原患疾病影響：不明顯□病程延長□病情加重□導(dǎo)致后遺癥□導(dǎo)致死亡□關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)匯報(bào)人評(píng)價(jià)：肯定□很也許□也許□也許無關(guān)□待評(píng)價(jià)□無法評(píng)價(jià)□簽名：匯報(bào)單位評(píng)價(jià)：肯定□很也許□也許□也許無關(guān)□待評(píng)價(jià)□無法評(píng)價(jià)□簽名：匯