對目前農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的研究摘要隨著改革開放的深入，以及農(nóng)村醫(yī)療體制的改革，使農(nóng)村醫(yī)療保險取得了顯著的成就。近年來廣東珠三角地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保險的參保率進一步提升，覆蓋農(nóng)村居民的醫(yī)療保障體系基本建立，但是農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的發(fā)展緩慢，影響農(nóng)村醫(yī)療保險的發(fā)展。本文以農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的相關理論為依據(jù)，以廣東珠三角為典型案例進行研究，以期了解農(nóng)村大病統(tǒng)籌保險存在的問題并提出相應對策。本文對我國農(nóng)村以及珠海地區(qū)農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險現(xiàn)狀進行分析，深入論述珠海地區(qū)農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險存在問題、原因，然后對印度、新加坡等國醫(yī)療制度進行分析，借鑒他們大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的經(jīng)驗，提出完善珠三角農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌的對策，從政府責任、機制、管理、保障范圍、監(jiān)管、保障措施等方面提出完善對策，希望政府、社會與農(nóng)村居民共同努力，共同推動農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的發(fā)展。關鍵詞：農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌研究對策對目前農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的研究1緒論1.1選題背景隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，以及國家對新農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的大力支持，農(nóng)民的收入不斷提升，農(nóng)村醫(yī)療保障范圍不斷擴大，農(nóng)村醫(yī)療保障體系開始完善。2008年全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率91.5%，2011年參合率上升到97%以上[1]。但是隨著人口老齡化時代的來臨，以及物價的不斷上漲，大病成為農(nóng)村居民生活保障的主要威脅之一。對于普通的農(nóng)村家庭來說，頭疼感冒等中小疾病家庭都可以承擔，但是當遇到大病，對于一般的農(nóng)村家庭都是致命的打擊。農(nóng)村醫(yī)療保險制度引起社會的廣泛關注。2002年10月，中共中心、國務院下發(fā)了《中共中心、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)〔2002)13號)，明確了國家財政對農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助的支持政策，明確提出了以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，指出要建立基本覆蓋農(nóng)村居民的戰(zhàn)略目標。黨的十八大報告指出：“要堅持預防為主、以農(nóng)村為重點，按照?；?、強基層、建機制要求，推動醫(yī)療制度的改革。要健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機制”。我國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口在全國人口數(shù)量中占很大比重，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，農(nóng)村的醫(yī)療保障制度直接關系著農(nóng)民的生活品質(zhì)。近年來國家對農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的支持力度不斷增大，但是目前農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的實施還處于探索階段，健全的農(nóng)村醫(yī)療保障體系是農(nóng)村社會健康發(fā)展的穩(wěn)定器，各地按照中央部署積極采取行動，不斷完善農(nóng)村醫(yī)療保險制度。廣東省近年來也開始將嘗試改革農(nóng)村醫(yī)療保障制度，尤其是珠海地區(qū)開始探索對農(nóng)民的大病保障體系。1.2選題目的與意義我國是一個擁有13億人口的大國，農(nóng)村人口占到全國總?cè)丝?6%，農(nóng)民的醫(yī)療保障關系著農(nóng)民的生活穩(wěn)定，關系著農(nóng)村社會的穩(wěn)定。目前我國已進入老齡化社會，隨著退休人員每年增長，養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險等社會保障基金承受越來越大的壓力，農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的進程緩慢。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的建立是一個長期而復雜的過程，由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平相對落后，人均可支配收入低，為全面醫(yī)療保障的建立帶來了很大的困難。隨著老齡化的到來，加之老年人患各種大病的機率增加，農(nóng)村建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險顯得更為迫切與必要。雖然現(xiàn)在很多地方開始嘗試建立農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險，但是由于經(jīng)驗、財力，以及農(nóng)民的認識不足，相應的醫(yī)療保障體系還不完善，還不能覆蓋所有農(nóng)民，大病統(tǒng)籌保險的作用還沒有體現(xiàn)出來。目前我國老齡人口中60周歲以上老年人口已經(jīng)達到1.53億，其中農(nóng)村超過1億，農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)也開始發(fā)生變化，農(nóng)村大部分年輕人外出打工，家庭養(yǎng)老因子女數(shù)量減少、家庭小型化而弱化，1980年到2000年，農(nóng)村平均家庭規(guī)模由5.54人減少到3.65人，這都會使家庭養(yǎng)老的功能弱化。農(nóng)村子女在很大程度上沒有能力給父母養(yǎng)老，更不用說為父母交納大病醫(yī)療。黨的十七大報告指出：“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，推進社會主義新農(nóng)村建設。”近年來，隨著改革開放的不斷深入，農(nóng)民面臨的市場風險、生活風險日益加大，但我國農(nóng)村社會保障制度建設卻長期滯后。良好的醫(yī)療保障是國家穩(wěn)定發(fā)展的前提，農(nóng)民是社會的弱勢群體，由于收入少，相應的醫(yī)療保障體系還不完善，在抵抗大病的時候他們的能力承受力差，一些有大病的家庭往往無力面對，生活成為地獄。農(nóng)民的健康關系著農(nóng)村發(fā)展的進程，大病醫(yī)療體系關系著農(nóng)民的生活品質(zhì)，只有建立完善的農(nóng)村居民醫(yī)療保障體系，才能為新農(nóng)村的發(fā)展提供基礎保障。本文通過研究目前農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的現(xiàn)狀，以廣東省珠三角地區(qū)為典型案例進行研究，以期促進我國農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的健康發(fā)展，促進和諧社會的構(gòu)建，是具有現(xiàn)實意義的研究課題。1.3研究對象和研究方法農(nóng)民的生活品質(zhì)與健康水平關系著農(nóng)村的穩(wěn)定與發(fā)展，近年來，國家開始關注農(nóng)村大病醫(yī)療，開始在農(nóng)村全面推行以“大病保障，互助共濟”為目標的新農(nóng)合制度，現(xiàn)在農(nóng)村大病醫(yī)療保障取得了一定的成效。但是由于新農(nóng)合籌資水平低、報銷比例設計不合理等原因，只能在很小的程度上緩解農(nóng)民大病的醫(yī)療負擔，使得農(nóng)村大病患者依然無法解決沉重的醫(yī)療負擔，影響了新農(nóng)合制度的進一步發(fā)展。本文將以目前農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險為研究對象，以廣東珠三角地區(qū)農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險作為典型案例進行研究，以期更深入了解農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的現(xiàn)狀。本文的研究方法主要有案例研究法、文獻研究法、比較研究法、社會調(diào)查與訪談法。1.3.1案例研究法在研究過程中，以廣東珠三角地區(qū)農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險作為典型案例進行研究，還會選取其他地方的一些大病醫(yī)療統(tǒng)籌的案例進行研究，進一步論證本文的論點。1.3.2文獻研究法通過圖書館、網(wǎng)絡以及各類學校網(wǎng)站，尋找國內(nèi)外關于農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的最新書籍、論文、會議資料等文獻，對各類資料進行整理與歸納，在研究國內(nèi)外現(xiàn)狀以及對策部分會主要使用此種研究方法。1.3.3比較研究法在研究過程中，會將不同地區(qū)大病統(tǒng)籌保險與珠三角地區(qū)的進行比較，從而找出珠三角地區(qū)大病醫(yī)療統(tǒng)籌的優(yōu)劣，為進一步完善醫(yī)療保障體系提供依據(jù)。1.3.4社會調(diào)查與訪談法在本課題研究的過程中，會到廣東珠三角地區(qū)進行調(diào)研，參與社會實踐，將理論與實際進行緊密結(jié)合。在問卷調(diào)查時，為了解廣東珠三角農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險運行情況，筆者對珠三角不同的縣與鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行調(diào)查，在調(diào)查中共發(fā)放問卷150份，收回問卷145份，其中有效問卷140份，有效回收率為93.33%。筆者還隨機訪談了5位人力資源和社會保障廳相關部門及各級農(nóng)保組織機構(gòu)工作人員，為研究農(nóng)村大病醫(yī)療提供了第一手資料。1.4研究內(nèi)容和框架結(jié)構(gòu)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的建立引起社會的廣泛關注，本文主要從五個方面對農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險進行研究：第一部分是緒論，從選題背景、選題目的意義、研究內(nèi)容與框架、研究對象與方法、論文的創(chuàng)新點進行論述。第二部門是相關概念與文獻綜述，從大病與大病統(tǒng)籌的定義、大病醫(yī)療保障制度、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進行論述。第三部分是珠三角地區(qū)農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險現(xiàn)狀，從現(xiàn)狀、存在問題、原因進行分析。第四部分是各國大病醫(yī)療案例分析，對印度、新加坡等國醫(yī)療制度進行分析。第五部分是完善珠海區(qū)農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌的對策，從政府責任、機制、管理、保障范圍、監(jiān)管、保障措施等方面提出完善對策，從而順利得出本文的結(jié)論。相關理論與研究綜述相關理論與研究綜述緒論論文研究背景與意義國內(nèi)外研究現(xiàn)狀研究內(nèi)容與方法珠三角農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險現(xiàn)狀（存在的問題及原因）各國大病醫(yī)療案例分析完善珠海區(qū)農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌的對策總結(jié)與展望圖1.1論文框架圖1.5論文創(chuàng)新點隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療保險體系的建立，尤其是農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌的建立關系著農(nóng)村的穩(wěn)定與發(fā)展。本文通過對我國以及廣東珠三角目前農(nóng)村大病統(tǒng)籌保險的現(xiàn)狀進行分析，指出其大病統(tǒng)籌存在的問題與原因，并借鑒印度農(nóng)村醫(yī)療保障的相關經(jīng)驗，提出我國珠三角農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌的對策，為全國農(nóng)村醫(yī)療統(tǒng)籌保險的發(fā)展提供有力的依據(jù)。本文將從農(nóng)村大病統(tǒng)籌保險的政府責任、機制、社會宣傳等方面進行分析，這將是本文的創(chuàng)新之處。2相關概念與文獻綜述2.1大病與大病統(tǒng)籌的定義大病是在社會醫(yī)療保險制度建立以后逐步形成的兼具醫(yī)保政策、臨床疾病分類、醫(yī)療費用內(nèi)涵的專用新名詞。目前對大病還沒有統(tǒng)一的定義，國際上認為大病是“災難性衛(wèi)生支出”。有學者認為大病是在診斷和治療上被認為是重癥的疾病，需要支付費用很大[2]。也有學者認為大病是指家庭發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出，有學者認為大病是指醫(yī)療支付超過統(tǒng)籌基金支付最高限額（當?shù)厣鐣昶骄べY的四倍）以上的疾病[3]。經(jīng)過研究本文認為大病是指治療周期長、所需藥品較貴，費用較高，需要患者長期服藥治療的疾病。大病治療費用至少會超過家庭可支配收入的40%，為家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔。大病統(tǒng)籌是我國醫(yī)療保險的模式之一，由于我國各地經(jīng)濟發(fā)展水平不相同，各地的大病統(tǒng)籌制度也不盡相同，例如北京的大病統(tǒng)籌，上海的住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌，各地大病統(tǒng)籌保險都是遵循“小病分流，大病統(tǒng)籌”的原則，據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟承受能力和醫(yī)療待遇水平而定。起付線以下的患者承擔，起付線上的由保險機構(gòu)承擔。2.2風險理論風險理論認為，人的生命中充滿著各種不可預知的風險，但是要轉(zhuǎn)嫁風險就需要付出一定的成本。每個人都希望轉(zhuǎn)移風險，但是當成本過高時，人們往往會選擇自己承受不可預知的風險，通過提升自己的能力來應對風險。對于我國農(nóng)村居民來說，他們的收入不高，既要養(yǎng)老，又要保證保障日常生活，他們一般沒有多余的費用用來購買大病保險。在現(xiàn)代社會風險越來越多，人們應對風險主要會依靠自己，如通過個人儲蓄或購買商業(yè)保險等途徑實現(xiàn)風險轉(zhuǎn)移[4]。但是在現(xiàn)實生活中，由于人民不可能看到很久以后自己將會遇到的各種疾病風險，加之人們的收入不穩(wěn)定的問題，往往會導致一些人們的自我保障不足。當人們無法承擔一些重大疾病的生活負擔時，就需要政府發(fā)揮作用，為人們的醫(yī)療保險需求提供最有效最安全的保障方式。目前我國農(nóng)村主要以家庭保障為主，隨著老齡化社會的來臨，農(nóng)民收入增長緩慢，城鄉(xiāng)差距不斷擴大等因素的影響，將會使我國農(nóng)民醫(yī)療自我保障能力嚴重不足，因此政府要發(fā)揮積極的作用，不斷促進我國農(nóng)村大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險的完善。2.3國內(nèi)外研究現(xiàn)狀2.3.1國外研究現(xiàn)狀2002年WHO提出災難性衛(wèi)生支出，并提出“40%”的界定標準，隨后引起很多學者對大病醫(yī)療的研究。KawabataK（2002）等人提出政府要大力保護家庭，使家庭能避免災難性衛(wèi)生支出，從而阻止各類家庭因病致貧。SuponLimwattananon（2006）等人利用泰國家庭調(diào)查的數(shù)據(jù)分析了衛(wèi)生支付方式對災難性衛(wèi)生支出的影響，倡導建立全事的衛(wèi)生支付方式，緩解家庭大病支付的經(jīng)濟負擔[5]。OwenO’Donnell等人借助亞洲已研究的證據(jù)，對衛(wèi)生保健制度下的災難性衛(wèi)生支出進行解釋，并指出其對一個家庭的危害與負面影響，呼吁政府給予支持；RansonMK（2006）和Narayanan者Devadasan（2007）等人經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)隨著社區(qū)的快速發(fā)展，對于家庭的災難性支出，應該建立以社區(qū)為主的醫(yī)療保障制度，這將有利地緩解災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生[6]。國際上許可等人應用59個國家的家庭調(diào)查數(shù)據(jù)，分析相關的災難性衛(wèi)生支出變量，來探索不同國家的災難性支出，研究表明在一些轉(zhuǎn)型期國家和部分拉丁美洲國家的災難性支出的比例最高。在發(fā)達國家，發(fā)生大病衛(wèi)生支出的家庭比例超過0.5%的僅有葡萄牙、希臘、瑞士和美國的一些國家。在發(fā)展中國家，大病衛(wèi)生支出家庭的發(fā)生率有10個國家高于3%?？梢姲l(fā)展中國家大病醫(yī)療保障體系還很不完善，大病醫(yī)療統(tǒng)籌遠遠低于發(fā)達國家[7]。隨著年齡的增長，人體的器官開始退化，因此老年人成為大病疾病的主要人群。最近的許多國家內(nèi)部研究表明財政災難更容易發(fā)生在一些家庭，尤其是一些擁有65歲以上老年人的家庭更容易發(fā)生大病。這一研究為國家進行大病醫(yī)療統(tǒng)籌的制度提供了一些依據(jù)，在大病醫(yī)療制訂的時候更要保護高風險人群。2.3.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀大病對一個家庭的影響是巨大的，大部分農(nóng)村家庭都會因大病而陷入貧困，甚至使家庭陷入絕境。鄒珺（2005）等人對河南省某市16個發(fā)生大額醫(yī)療費用的家庭進行調(diào)查，結(jié)果顯示，2003年大病戶的總支出與家庭總收入相抵后，有50%的家庭收不抵支，有12.5%的家庭總收入小于醫(yī)療支出；僅有25%的家庭2003年家庭總收入可支付最全家一年的大額醫(yī)療費用?？芍?，大病對家庭經(jīng)濟與家人精神的影響民巨大的，經(jīng)過大病的家庭幾乎沒有任何積蓄，甚至還擁有很高的債務。在調(diào)查中93.8%的大病戶當前生活感覺“比較艱難”和“非常艱難”[8]。應曉華（2007）等人通過入戶調(diào)查的方法，對低收入人群中高費用病例的經(jīng)濟負擔進行調(diào)查，研究表明，在2051戶貧困家庭中,月醫(yī)藥支出大于總支出30%的大病支出家庭占家庭總數(shù)的26.7%，平均月自付醫(yī)藥費為1414元，占家庭平均月支出的70%[9]?？梢?，醫(yī)療費用在家庭支出占很大比重，尤其是大病的醫(yī)療支出更是占據(jù)家庭總支出的大部分。遼寧省大連市部分縣市區(qū)的調(diào)查顯示，患有重大疾病如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭(尿毒癥)、障礙性貧血和白血病、精神病等8種大病的家庭，90%以上陷入貧困，其中患白血病、尿毒癥等疾病的患者家庭100%陷入貧困[10]。大家對家庭的影響如此之大，如何有效地緩解大病的負面壓力，減輕家庭的負擔，使家庭不因大病而陷入貧困。常文虎（2005）等人利用災難性衛(wèi)生支出對我國大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度的效果進行分析。通過研究他們發(fā)現(xiàn)，大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度在緩解農(nóng)民因大病住院致貧、返貧方面具有一定的效果。認為如果建立完善的大病醫(yī)療統(tǒng)籌將能在很大程度上緩解農(nóng)民災難性衛(wèi)生支出負擔[11]。趙郁馨、朱敏等人（2004），均應用了WHO的界定標準，分析大病支出發(fā)生率和對家庭的影響程度，根據(jù)不同經(jīng)濟水平的家庭狀況進行分析。通過研究發(fā)現(xiàn)主要影響因素，并提出提高衛(wèi)生籌資公平程度，通過科學的管理有效地降低大病的衛(wèi)生支出[12]。2.3.3研究述評通過對國內(nèi)外關于大病醫(yī)療的研究可以發(fā)現(xiàn)，不同的國家都會結(jié)合自身的經(jīng)濟、社會與財政狀況進行大病醫(yī)療制度的制訂。從各國的發(fā)展可以看出，政府在大病醫(yī)療保障制度的建立中發(fā)揮著主要的作用，國外很早就開始注重大病醫(yī)療保障，相關的投入也很多，制度相對完善。我國由于經(jīng)濟發(fā)展水平相對落后，一直以來很注重城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障體系，近年來才開始關注農(nóng)村醫(yī)療保障的建立，對農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的建立還在探索中。盡管已經(jīng)有一些文獻對我國大病統(tǒng)籌進行研究，但是研究范圍還很窄，研究還不夠深入，尤其是對廣東珠三角地區(qū)農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌的研究幾乎是空白。因此，本文將對目前我國農(nóng)村醫(yī)療統(tǒng)籌保險進行研究，對廣東珠三角地區(qū)農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌進行分析，并與其他地區(qū)進行比較，從而發(fā)現(xiàn)廣東珠三角地區(qū)農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌存在的問題，為其提出相應的對策，從而有效地減輕農(nóng)民的醫(yī)療負擔。3廣東珠三角農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險現(xiàn)狀3.1現(xiàn)狀分析3.1.1全國農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌的現(xiàn)狀我國醫(yī)改實施已經(jīng)有四年多，中國特色醫(yī)保制度體系建設取得了顯著的成就，但是大病保障仍然是我國醫(yī)療保險最薄弱的地方。開展與完善城鄉(xiāng)居民大病保險，進一步推動醫(yī)療體制的改革是我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要方向。城鄉(xiāng)居民大病保險的設計是一項復雜的工作，政策性很強，各地有不同的實施辦法。近年來，各地的大病保險模式不斷發(fā)生變化。2002年，黨中央、國務院做出了進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，首次明確逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，指出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度[13]。新農(nóng)合的參保對象為全體農(nóng)村居民，每人每年的繳費標準與政府補助均不應低于10元，集體適當扶持。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是針對農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用，每個省份根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展進行標準的制定，各地的標準都會存在一些差別。雖然近年來試行的新農(nóng)合在一定程度上減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟負擔，使農(nóng)民敢看病，但是對大農(nóng)村大病患者來說，新農(nóng)合制度還很難緩解患者的經(jīng)濟負擔。由于新農(nóng)合的報銷范圍較窄，報銷比例偏低，以及新農(nóng)合規(guī)定的最高支付限額不高等。加之大病患者高額的醫(yī)療費用，很多“大病戶”由于無力承擔費用而放棄看病。目前我國各地新農(nóng)合對農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌的保險都有規(guī)定，要真正使新農(nóng)合有效地解決農(nóng)村大病患者的高額醫(yī)療費用，防止農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧，保證新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，還有很長的道路需要走。3.1.2廣東珠三角農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌的現(xiàn)狀廣東是我國經(jīng)濟發(fā)展大省，近年來醫(yī)療保障體系不斷完善。改革開放以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了很大的發(fā)展，但城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展差異大，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡導致醫(yī)療資源配置過度失衡，尤其是在占我國絕大多數(shù)人口的農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療資源的稀缺導致的“看病貴、看病難、因病返貧”等問題更為明顯。一些大病對農(nóng)村居民生活的影響民巨大的，農(nóng)村居民的大病醫(yī)療保障問題引起社會的廣泛關注。廣東省作為率先發(fā)展地區(qū)、經(jīng)濟強省，新農(nóng)合制度也得到了良好的發(fā)展。2007年，珠海市率先制度《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、外來工大病醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險覆蓋范圍，進一步推動新農(nóng)合的發(fā)展。截至2010年底，廣東省新農(nóng)合參合率達到99.2%，基本實現(xiàn)農(nóng)村人人享有新農(nóng)合的目標。廣東省省財政每年新增投入5.67億元用來補償經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每年安排1.6億元專項資金對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生站醫(yī)生，按照每個行政村1萬元標準給予補貼。清遠市被調(diào)查縣自2003年至2010年，縣財政投入新農(nóng)合補助資金共3937萬元，住院補償封頂線從2000元調(diào)整到60000元[14]，這些醫(yī)療保障措施使農(nóng)民真正得到了實惠。但是，由于經(jīng)濟和社會發(fā)展的區(qū)域不平衡性，廣東各地新農(nóng)合的實施情況也不盡相同，一些經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)民看病難的問題仍很突出。在黎莉關于韶關市新豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查顯示，農(nóng)民參合的主要原因是“大病有保障”，“能減輕經(jīng)濟負擔”。調(diào)查中65%的人希望能通過報銷減輕醫(yī)療費用負擔，但只有43%的人認為新農(nóng)合雖然減輕了經(jīng)濟負擔，但是效果并不理想。50%的人認為“報銷的條件太嚴格、可報銷的范圍較窄”，50%的人認為雖然“報銷比例是提升了，但醫(yī)藥費也相應地升高了”[15]。可見，目前大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險還是農(nóng)村醫(yī)療保險的難點，醫(yī)療保險對大病的報銷都有規(guī)定，導致新農(nóng)合并沒有有效地緩解農(nóng)民的負擔。3.2存在問題3.2.1農(nóng)民對大病醫(yī)療保險的認識不足大病對農(nóng)村家庭來說是致命的打擊，但是由于農(nóng)民的經(jīng)濟收入有限，為了維持基本生活，在交納基本的醫(yī)療保險后，他們往往不會交納各種大病保險。受傳統(tǒng)思想的影響，大部分農(nóng)民都是等有病了才看，沒有提前參保的意識。即使一些農(nóng)民參與了大病醫(yī)療保險，也是在村干部的鼓勵與游說下。尤其是一些農(nóng)民工認為“保大病”的醫(yī)保很難給農(nóng)民帶來切身的好處，因為保險的報銷范圍窄、報銷比例少，只能在一定程度上緩解他們的經(jīng)濟負擔。在關于“您認為新農(nóng)民合能減輕大病的負擔嗎？”的調(diào)查中（如下圖所示），34%的人認為能減輕他們很多負擔，55%的人認為能減輕他們一點負擔，11%的人認為不能減輕負擔，他們會因為大病負債累累。在與珠海市的一位得了尿毒癥的家人溝通得知，目前病人還在治療中，在一年的時間家里已經(jīng)欠下外債7萬多元，也不知道這樣下去會欠多少錢。他們反映新農(nóng)合對大病的報銷有一定的比例限制，很多藥品不能報銷，所以才使他們的經(jīng)濟負擔加重。這種情況筆者還聯(lián)系了當?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療保障部門的負責人，負責人也認同這種現(xiàn)狀，他指出隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展，以及對農(nóng)村醫(yī)療財政的投入，目前廣東各地都在探索農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的制度，但是由于各地經(jīng)濟與國家財政的支持力度不夠，目前新農(nóng)合的大病報銷范圍有待擴大，報銷比例有待提高。由于大部分農(nóng)民認為新農(nóng)合的大病不能有效地緩解他們的經(jīng)濟壓力，因此有些人在交納醫(yī)療保險時不是很積極，影響大病醫(yī)療保險的推廣。圖3.1新農(nóng)合效果調(diào)查3.2.2大病對農(nóng)村家庭的影響在關于“您認為大病對家庭的影響？”調(diào)查中（如圖所示），55%的農(nóng)民認為影響非常大，35%的農(nóng)民認為影響大，10%的農(nóng)民認為影響不大。調(diào)查顯示，90%的農(nóng)民都認為大病對家庭的影響是大的。筆者隨機走訪了珠海市、清遠市、韶關市等名家不同地方的大病家庭，了解他們的情況，所有家庭都反映大病報銷能緩解他們的經(jīng)濟負擔，但是效果很小。其中有三個家庭因為大病開始負債，金額從5萬到10萬不等，有四個家庭目前的生活僅能維持近三個月的生活支出，有三個家庭的收支平衡，沒有任何結(jié)余，總之他們的生活與大病前是不能相比的。調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)病情越嚴重，治療周期越長的病對家庭的影響更大。三個負債家庭的病人都是患了嚴重的慢性大病，因此他們的經(jīng)濟負擔更重些?？梢?，大病對農(nóng)村家庭的影響是巨大的，使他們身心受到影響。圖3.2大病對農(nóng)村家庭影響的調(diào)查3.2.3農(nóng)村大病醫(yī)療報銷滿意度只有農(nóng)民對農(nóng)村大病醫(yī)療保險的報銷滿意，他們才會積極地交納各種醫(yī)療保險，進一步推動農(nóng)村醫(yī)療保險的發(fā)展，但是在關于“您對農(nóng)村醫(yī)療的大病報銷滿意嗎？”的調(diào)查中（如下圖所示），有14%的農(nóng)民表示非常滿意農(nóng)村醫(yī)療的大病報銷，35%的農(nóng)民表示滿意，45%的農(nóng)民表示不滿意，6%的農(nóng)民表示很不滿意，其中超過一半的農(nóng)民對大病報銷不滿意。針對這種現(xiàn)狀，進一步調(diào)查農(nóng)民不滿意的原因，在調(diào)查中，25%的農(nóng)民認為報銷起付線太高、封頂線太低，23%的農(nóng)民認為報銷比例低，15%的農(nóng)民認為報銷程序太多，37%的農(nóng)民認為報銷范圍窄?？梢姡m然廣東省珠近年來很注重對農(nóng)村醫(yī)療保險的投入，但是由于其投入力度還不夠，導致很多農(nóng)民在報銷中受到各種挫折，降低他們對新農(nóng)合大病報銷的滿意度。在與多位農(nóng)民的了解中得知，他們很多人在報銷中會受到報銷單位的一些刁難，服務態(tài)度不好等，他們感覺醫(yī)療部門的服務需提升。也有一些農(nóng)民認為在報銷中的報銷范圍太窄，很多病都需要自己承擔費用，表示經(jīng)濟壓力很大。在訪談中也有一些村民反映，現(xiàn)在的農(nóng)村醫(yī)療保險都是針對住院的，對“多數(shù)是生小病，門診不能報銷”、“住院前的檢查費用不能報銷，不同醫(yī)院重復體檢”、一直參加保險，卻沒有使用過保險等政策有所抱怨。因為這些問題，使農(nóng)民在參加農(nóng)村醫(yī)保存在心理落差。目前，相關部門已對某些政策做了調(diào)整，如清遠市某縣規(guī)定從2010年起開始統(tǒng)一實行門診統(tǒng)籌補償制度，村民一年來沒用過醫(yī)保的，年尾時相關部門免費派發(fā)一些保健藥品或每人補助一定的費用。圖3.3農(nóng)村大病報銷滿意度調(diào)查3.3原因分析據(jù)相關調(diào)查顯示，目前農(nóng)村大病患者占農(nóng)村總?cè)丝诘?.6‰，中部地區(qū)略高于全國平均值，東部地區(qū)次之，而經(jīng)濟欠發(fā)達的西部地區(qū)則低于全國平均水平。對于一些大病支出為10萬元以上的農(nóng)戶來說，新農(nóng)合平均報銷不到30%[16]，這樣很難緩解農(nóng)民的負擔。從調(diào)查可以看出，目前農(nóng)村居民對大病醫(yī)療統(tǒng)籌的報銷滿意度不理想，這與新農(nóng)合的報銷比例不合理、籌資水平低等有關。3.3.1政府職責未充分發(fā)揮在農(nóng)村醫(yī)療保障體系的建設中，政府是主導者，他們肩負著農(nóng)村醫(yī)療保障的建立、完善、監(jiān)督等職責，不僅要對農(nóng)村大病醫(yī)療保險的相關制度進行設計，還要提供完善的法律與財政支持。近年來，廣東省政府積極關注農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建設，截至2010年底，廣東省新農(nóng)合參合率達到99.2%，基本實現(xiàn)農(nóng)村人人享有新農(nóng)合的目標。不僅如此政府還每年新增專項基金來支持廣東欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)民。但是由于大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險在我國還處于起步階段，各級政府還處于探索中，因此相關的經(jīng)驗還不足，相應的職責還沒有充分發(fā)揮出來。例如，廣東省政府在農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的籌集渠道、報銷比例、監(jiān)管等方面還存在不足，不能使新農(nóng)合籌集到更充足的資金，影響其發(fā)揮應有的作用。從廣東省珠三角農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的現(xiàn)狀調(diào)查，可知，政府對財政的投入這項工作履行外，在制度設計、法規(guī)完善、監(jiān)督管理等方面，政府的職責未充分發(fā)揮，使得農(nóng)村養(yǎng)老制度問題不斷。廣東省應該借鑒國內(nèi)外先進的經(jīng)驗，對廣東省各地農(nóng)民的經(jīng)濟狀況進行詳細調(diào)查，結(jié)合農(nóng)村居民的現(xiàn)狀設計科學、合理、公平的農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險制度，法律規(guī)范保險執(zhí)行者的職責和參保者的法定權利和義務，使保險更公平地執(zhí)行。政府更要積極地給予財政支持，提高農(nóng)民大病報銷比例，通過完善的監(jiān)管，使農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險健康發(fā)展。3.3.2新農(nóng)合籌資渠道單一，籌資水平低目前我國新農(nóng)合的籌資渠道一般分為個人繳納、集體扶持、政府資助及社會化捐助四個部分。只有各部分有機地配合，才能為新農(nóng)合籌集到有效的資金，保障新農(nóng)合的高效運轉(zhuǎn)。但是目前我國各地新農(nóng)合的籌集渠道主要依賴于各級政府和個人繳費。村集體的作用很小，政府資助有一些作用，社會化捐助收相對很少。目前，政府補助由中央和地方政府組成，只有當個人繳納和地方財政補助到位后中央財政才予以撥款。在這種政策影響下，很多地方由于財力不足，又為了獲取上級財政資金，在新農(nóng)合籌集資金時往往采取短期墊支的方式，這樣就會導致新農(nóng)合籌資水平嚴重不足[17]。由于新農(nóng)合籌集渠道單一，導致其籌資水平低，因此，很難有效地解決農(nóng)民的大病負擔。3.3.3新農(nóng)合報銷比例與程序不合理由于新農(nóng)合籌資水平低的原因，在不同地方都制定了相關的控制新農(nóng)合費用的措施，很多都利用醫(yī)院級別與報銷比例遞減方式鼓勵參合農(nóng)民就近解決問題。例如，廣東珠三角一些農(nóng)村地區(qū)規(guī)定，在縣級以上醫(yī)院住院則要抬高報銷的基數(shù)，同時農(nóng)民享受的報銷比例也會降低。如珠三角的一些村醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的報銷比例為75%，縣級醫(yī)院報銷比例則為60%-70%。目前國家各地新農(nóng)合定點醫(yī)院大多都只限于縣鄉(xiāng)兩級，省大醫(yī)院并未列入其中，這樣就導致農(nóng)民到大醫(yī)院看病很多分費用都只能由自己承擔[18]。對于農(nóng)民來說，不得大病他們也不會去大醫(yī)院，現(xiàn)有的新農(nóng)合大病醫(yī)療統(tǒng)籌就出現(xiàn)農(nóng)民大病花費高、實際報銷比例低、個人負擔重的情況。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療相比，新農(nóng)合大病報銷程度也相對復雜。在同樣的醫(yī)院，城鎮(zhèn)職工是邊報銷邊付費，而新農(nóng)合是需要先墊付所有的醫(yī)藥費，到出院的時候才統(tǒng)一報銷，這樣就進一步加劇患大病的農(nóng)民的負擔。相比城鎮(zhèn)居民，農(nóng)村居民的家庭狀況都要差些，因此，國家的醫(yī)療報銷政策應該更傾向于農(nóng)村居民。3.3.4農(nóng)民大病保險意識不強隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國農(nóng)村居民的生活水平越來越好，受傳統(tǒng)觀念的影響，有錢了他們幾乎都會選擇存起來，而不會用多余的錢為自己購買保險。在關于“您有多余的錢會主動購買大病保險嗎？”的調(diào)查中，珠三角農(nóng)民中89%的人認為不會主動購買，只有11%會在政府的宣傳下主動購買。農(nóng)民都認為當自己有病了再去看，那樣的花費是他們看得到、感覺到的，如果現(xiàn)在購買保險，到時沒有大病這些保險都會白交的。在訪談中，也有一些農(nóng)民認為現(xiàn)在的大病保險只包括那些重大疾病,覆蓋范圍很少，就是現(xiàn)在交了保險，到時報銷的比例也不大，對他們來說幫助不大，因此很多人都不考慮交大病保險。盡管有一部分農(nóng)民的保險意識很強，他們能意識到自己是大病保險的受益者，但是面對廣大農(nóng)村居民，他們整體保險意識的提升還是一個長期的過程，需要政府努力推動員。只有農(nóng)民的參保意識不斷提高，才會成為農(nóng)村醫(yī)療保險快速發(fā)展的強大動力。3.3.5農(nóng)村經(jīng)濟與社會發(fā)展水平的限制近幾年，隨著國家對農(nóng)村經(jīng)濟的大力支持，農(nóng)民的收入有所提升，然而受各地自然條件的限制，農(nóng)民的收入整體上還處于國家的落后水平。在國家城鎮(zhèn)化的進程中，處出務工的農(nóng)村居民越來越多，農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展進一步放慢，經(jīng)濟發(fā)展水平直接影響農(nóng)村居民大病醫(yī)療保險制度的發(fā)展。農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險制度作為一項公共政策，其公開、公平性與統(tǒng)一性很重要。但是由于國家各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一，各地大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險制度的建立是由地方政府統(tǒng)一制訂的。由于相關法律的缺失，導致農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險不是農(nóng)民與政府的一種持久性契約，影響農(nóng)民投保的積極性。4醫(yī)療案例分析通過對我國以及廣東珠三角農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的研究，可知政府在農(nóng)村大病統(tǒng)籌保險中的責任缺失、農(nóng)民保險意識不強、保險籌資水平低等原因?qū)е罗r(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險在發(fā)展中面臨著困境。鑒于此，通過對國外醫(yī)療保險的相關案例進行分析，以期為我國農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的發(fā)展提供借鑒。4.1印度醫(yī)療案例同樣是發(fā)展中國家，都擁有大量的農(nóng)村人口、薄弱的經(jīng)濟，印度的農(nóng)村大病醫(yī)療體系相比我國具有很多先進之處。印度的農(nóng)村人口占到全國總?cè)丝诘?2%，他們卻和城市居民一樣享受國家提供的免費醫(yī)療服務，這樣的優(yōu)惠政策在我國來說目前是不可以想象的。印度是最早建立初級衛(wèi)生保健網(wǎng)的國家之一。早在20世紀50年代初，印度政府在農(nóng)村地區(qū)就已建立了醫(yī)療服務網(wǎng)絡。自1974開始，建立完善的農(nóng)村醫(yī)療體系，為農(nóng)民提供免費的醫(yī)療成為印度政府努力的方向。1996年印度政府以社區(qū)為農(nóng)村醫(yī)療改革的開始，推出了社區(qū)醫(yī)療中心。印度政府在1983、2002年的國家衛(wèi)生政策中提出進一步發(fā)展基本醫(yī)療保健服務，努力實現(xiàn)國家前總結(jié)提出的“結(jié)束貧窮、愚昧、疾病和機會不平等”的諾言。在印度，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入主要用于貧困者及弱勢群體，這些人群成為國家財政投入的主要對象。在2005年政府又開始了大規(guī)模的“全國農(nóng)村健康計劃”[19]。在印度，政府在支持弱勢群體與服務弱勢群體的原則影響下，他們寧愿承受巨額的財政負擔，也要將有限的財政投入公平地補貼給最需要醫(yī)療服務的農(nóng)村貧困人口。經(jīng)過多年的探索與發(fā)展，目前印度實施的以公平和兼顧利益均衡為主的醫(yī)療保障體制得到國際社會的認可，印度農(nóng)村醫(yī)療保障體系確實減輕了農(nóng)民家庭的經(jīng)濟負擔，在一定程度上保證了社會公平。4.2新加坡的大病保險新加坡的醫(yī)療體系相對完善，目前新加坡的醫(yī)療保障體系由健康儲蓄計劃、健保雙全計劃、保健基金計劃以及私人醫(yī)療保險制度組成。1990年在新加坡實施的健保雙全計劃(Medishield)是針對重大疾病的醫(yī)療保險制度，是為了幫助新加坡個人解決因重大或長期疾病所引發(fā)的龐大的醫(yī)療費用。健保雙全計劃是大自愿的，保費可以從健保雙全計劃中支付。健保雙全計劃分為MedishieldPlus和Medisave兩種，前者是針對富裕階層的醫(yī)保計劃。在新加坡75歲及以下的居民都可以申請大病保險，每個申請者只能申請其中的一個計劃，每個計劃都會有支付的限額，超出部分將由個人承擔。MediShield和MediShieldPlus由自費金額及共同保險組成，可享受在險額所定范圍內(nèi)80%的醫(yī)療費用保障。新加坡大病醫(yī)療保險每年的保費從12新元到249新元不等，到2005年已有超過77%的居民參加這種保險，其中工作這在很大程度上解決了居民的大病醫(yī)療費用問題。人群高達90%。這些參保的人們在B2或C級醫(yī)院中大約60%的大額醫(yī)療費用都可以報銷[20]。近年來，隨著醫(yī)療費用的上漲，新加坡政府通過增加健保雙全計劃的月保費等方式來減少病人承擔的醫(yī)療費用比例。政府采取增加保額或保費的方式，來提高參保者的賠償金額。在新加坡大病醫(yī)療保險的變革中，隨著保額和保費的不斷提高，投保人承擔的醫(yī)療費用比例逐漸降低，從60%降到40%，極大地減輕了大病患者及家庭的醫(yī)藥負擔。4.3案例啟示無論是發(fā)展中國家，還是發(fā)達國家，各國的經(jīng)濟發(fā)展水平，文化、社會背景不同，大病醫(yī)療保障制度也不盡相同。通過對印度與新加坡國家大病醫(yī)療保險的研究，他們的大病醫(yī)療保障制度都為我國大病醫(yī)療保障制度的建立和完善提供了寶貴的經(jīng)驗。4.3.1政府先進的醫(yī)保理念通過對印度醫(yī)療保障制度的研究可知，政府在農(nóng)村醫(yī)療保障體系的建立中發(fā)揮著重要作用，政府的工作理念、工作方法都會影響農(nóng)村醫(yī)療制度的建立。在近70、80年的時間，印度政府一直致力于建立服務弱勢群體、貧困群體的醫(yī)療制度，使印度農(nóng)民和城市居民一樣享受國家提供的免費醫(yī)療服務。印度醫(yī)療保障體系雖然還存在不足，但是其核心思想是先進的，是通過有效的公共政策，使廣大群眾尤其是普通百姓享受到環(huán)境好、技術先進的醫(yī)療服務，為他們提供良好的醫(yī)療保障?？梢姡瑢θ魏螄襾碚f，衡量醫(yī)療服務體系的標準并不是財富，而是要實現(xiàn)社會公平和兼顧各方利益均衡，只有這樣才能更好地實現(xiàn)社會和諧，促進社會公平。4.3.2科學的管理做法在新加坡對任何保險制度都進行科學的管理與嚴格的控制，例如，新加坡大病醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助基金都采取了嚴格的控制措施，使資金不會浪費。新加坡的大病醫(yī)療保障制度會通過設置很高的住院醫(yī)療費用起付標準，使病人負擔標準以上部分的20%，對每次治療、每個保險年度和一生的醫(yī)療花費分別設置最高支付限額。其次對醫(yī)療救助基金也嚴格管理，作為補貼總?cè)丝?0%的窮人的項目，資本金的本金不能動用，只能使用利息收入。對醫(yī)療救助基金的補助對象有嚴格的審核程序與審察部門進行監(jiān)管。在新加坡醫(yī)療補貼向低收入群體傾斜，所有公民平等使用公共醫(yī)療資源，實現(xiàn)社會資源的公平分配。新加坡根據(jù)公民的不同需求，設立不同類型的公立和私立醫(yī)院，來滿足不同人群的醫(yī)療需求。公立醫(yī)療是針對大多數(shù)居民的，尤其是弱勢群體，公立醫(yī)院要有40%-60%的B級和C級病房來供中低收入病人選擇。私立醫(yī)院只設A級病房，不設B、C級病房，主要是為官員以及富裕階層的人提供的[21]。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，以及醫(yī)療費用的增加，新加坡通過提高保額和保費，降低自付比例來應對醫(yī)藥費用的增長也值得我國借鑒。5完善珠三角地區(qū)農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的對策近年來，廣東省大力推動公共衛(wèi)生服務體系的建設，努力縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)的公共衛(wèi)生服務差距，不斷促進珠三角農(nóng)村醫(yī)療體系的改革，推動珠三角農(nóng)村大病醫(yī)療維護保險的發(fā)展。但是在發(fā)展中還存在一些問題。珠三角作為廣東經(jīng)濟發(fā)展的重要支柱，其農(nóng)村醫(yī)療體系的完善關系廣東整體醫(yī)療水平的發(fā)展。如何進一步推動珠三角地區(qū)大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險，只有從政府、農(nóng)民、社會三方面努力，才能取得有效成果。5.1明確農(nóng)村大病醫(yī)療保險中政府責任無論是印度還是新加坡的醫(yī)療保險經(jīng)驗，都告訴我們只有明確政府在保險中的責任，只有提高政府的醫(yī)療保險理念，才能進一步推動保險制度的發(fā)展。在印度，政府一直致力于建立服務弱勢群體、貧困群體的醫(yī)療制度，使印度農(nóng)民和城市居民一樣享受國家提供的免費醫(yī)療服務。在新加坡，政府也根據(jù)公民的不同需求，設立不同類型的公立和私立醫(yī)院，來滿足不同人群的醫(yī)療需求。雖然在我國目前政府已經(jīng)意識到要實現(xiàn)醫(yī)療資源的公平，但是在具體實施中還是沒有完全實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民的公平。其次，一些政府還沒有意識到自身在農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險中責任，對保險的籌集渠道、籌集方式、監(jiān)管都沒有形成系統(tǒng)的做法，甚至一些政府在其中的責任缺失現(xiàn)象很嚴重[22]。政府需要借鑒國外的成功經(jīng)驗，不斷樹立全新的管理理念，要致力使所有居民都能公平地享受到國家的醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)療保障體系的公平與公正，尤其是要推動農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險制度的有序推行。5.2建立與大病統(tǒng)籌相適應的籌資機制5.2.1有效調(diào)動各方力量對于農(nóng)村大病統(tǒng)籌來說，只有建立完善的籌資機制，只有保障相應充足的資金，才能使大病統(tǒng)籌保險發(fā)揮更好地作用。目前我國農(nóng)村大病統(tǒng)籌的籌資渠道一般分為個人繳納、集體扶持、政府資助及社會化捐助四個部分。只有各部分有機地配合，才能為新農(nóng)合籌集到有效的資金，保障新農(nóng)合的高效運轉(zhuǎn)。但是各地新農(nóng)合的籌集渠道主要依賴于各級政府和個人繳費。村集體的作用很小，政府資助有一些作用，社會化捐助收相對很少。村集體與社會化損助是農(nóng)村大病籌集的有機組成部分，廣東珠三角地區(qū)要大力宣傳大病統(tǒng)籌保險的好處，建立更為公平的資金管理體系，使村集體與社會力量看到大病統(tǒng)籌為農(nóng)戶帶來的好處，從而使村集體與社會給予大病統(tǒng)籌保險更多的支持。5.2.2制訂合理的“大病統(tǒng)籌”醫(yī)療保險籌資率目前我國新農(nóng)合的參保率很高，在一些地方甚至達到95%以上，然而其籌資率卻很低。新農(nóng)合的充足資金是確保農(nóng)村大病醫(yī)療保障制度發(fā)揮作用的前提，新農(nóng)合籌資比例的測算則是農(nóng)村大病保障方案制定的關鍵環(huán)節(jié)。新農(nóng)合籌資比例的測算不能過高，也不能過低，當新農(nóng)合的籌資比例過高，會影響農(nóng)民的接受程度，籌資比例過低會影響大病統(tǒng)籌的正常運行，無法維護投保者的合法權益，甚至會影響新農(nóng)合的健康發(fā)展[23]。廣東珠三角地區(qū)的新農(nóng)合籌資應該借鑒印度的經(jīng)驗，結(jié)合珠三角農(nóng)民的經(jīng)濟水平以及大病的風險，制訂滿足珠三角農(nóng)村的“大病統(tǒng)籌”醫(yī)療保險籌資率?！按蟛〗y(tǒng)籌”醫(yī)療保險籌資率要根據(jù)社會發(fā)展、村民經(jīng)濟變化、發(fā)病率等因素進行及時地調(diào)整。5.3必須加強政府對大病保障的組織領導為了使農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險有效運行，當?shù)卣捅仨氁鞔_自身的責任，要加強對大病保障的組織領導，要保障制度有效運行，保證相對公平。農(nóng)村大病醫(yī)療保險不僅關系農(nóng)民的健康，關系社會大眾的幸福，作為公共品，在目前的市場機制難以更好地發(fā)揮調(diào)節(jié)作用的時候，政府要更好地發(fā)揮其領導與協(xié)調(diào)作用。在過去幾年，珠三角在大病統(tǒng)籌保險方面推行了一些政策，但還遠遠不能滿足農(nóng)民的需求。在未來，珠三角政府還要積極地制訂與實施大病統(tǒng)籌的各種政策，使政策深入民心，深受農(nóng)民的擁護。當農(nóng)村都意識到大病保障的重要性并積極地參與，政府就要進一步發(fā)揮領導作用，成立由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計、扶貧等部門參加的多部門協(xié)調(diào)機構(gòu)，集中各部門的合力，更有力地解決財務與衛(wèi)生部門之間溝通的問題[24]。政府只有把推行大病保障列入政府工作目標，納入農(nóng)村經(jīng)濟和社會發(fā)展計劃，使農(nóng)村大病統(tǒng)籌與政府的績效考核相掛鉤，通過大力宣傳，獲得社會的大力支持，贏得社會不同階層對構(gòu)建農(nóng)村大病醫(yī)療救助體系的人力、物力支持。政府通過對大病保障的高效組織領導，才能使財政更好地取之于民，用之于民，更好地保障農(nóng)村的基本醫(yī)療權益。5.4擴大農(nóng)村大病保障范圍、社會統(tǒng)籌范圍在調(diào)查中可知，其中超過一半的農(nóng)民對大病報銷不滿意。在調(diào)查中，25%的農(nóng)民認為報銷起付線太高、封頂線太低，23%的農(nóng)民認為報銷比例低，15%的農(nóng)民認為報銷程序太多，37%的農(nóng)民認為報銷范圍窄。可見，雖然廣東省珠近年來很注重對農(nóng)村醫(yī)療保險的投入，但是由于其投入力度還不夠，導致很多農(nóng)民對大病保障還不滿意。目前廣東大病統(tǒng)籌保障范圍主要集中在一些很嚴重的大病，如尿毒癥以及各種慢性病、癌癥等，這些病對于普通百姓來說，得病了對家庭就是致命的打擊，但是這種病畢竟是少數(shù)人才會得，對于很多大病花費也不少，但是農(nóng)村大病統(tǒng)籌并沒有將其納入大病，如慢性的肝炎等。廣東珠三角只有不斷擴大農(nóng)村大病保障范圍，才能更好地保障農(nóng)民的權益，有效地緩解他們的看病壓力。目前珠三角大病醫(yī)療統(tǒng)籌主要以鄉(xiāng)、村統(tǒng)籌為主，這樣的統(tǒng)籌范圍小，風險大，無法有效地保障農(nóng)民大病享受的權益，導致農(nóng)民的積極性降低。社會統(tǒng)籌范圍小，在很大程度上影響珠三角大病醫(yī)療保險的發(fā)展，因此，珠三角要努力社會統(tǒng)籌范圍，以區(qū)、縣為單位使統(tǒng)籌的人越來越多，使保障資金的調(diào)劑余地越來越大，更好地發(fā)揮社會保障的作用。5.5建立健全對大病醫(yī)療保障資金運行使用的監(jiān)管大病醫(yī)療保障資金關系大病醫(yī)療統(tǒng)籌更好地為民服務，關系著新農(nóng)合的健康發(fā)展。目前一些地區(qū)的醫(yī)院為了獲取自身的利益，對于病人在普通門診就可以看的病，要求病人住院治療，以及在報銷環(huán)節(jié)還存在一些問題。只有建立健全對大病醫(yī)療保障資金運行使用的監(jiān)管，保證資金的公平性與公正性，使患大病的農(nóng)民真正拿到所需的資助，防止各類住“人情院”、吃“人情藥”現(xiàn)象發(fā)生。廣東珠三角政府首先建立專門的農(nóng)村大病醫(yī)療監(jiān)管部門，負責對農(nóng)村大病保障資金的全面監(jiān)管。其次要建立由紀檢監(jiān)察部門、人大代表政協(xié)委員、群眾監(jiān)督組成的監(jiān)督小組，定期對農(nóng)村“大病合作”基金進行定期監(jiān)督，以保障“大病合作”?？顚Ｓ?，照章報銷，按時兌現(xiàn)。其次要對統(tǒng)籌內(nèi)的農(nóng)村居是建立監(jiān)測體系，對農(nóng)民的收支、參保、健康狀況進行實時了解。最后要對醫(yī)療進行監(jiān)管，由合作醫(yī)療方代表農(nóng)村與醫(yī)療進行結(jié)算，有效地對醫(yī)療的檢查醫(yī)療費用進行監(jiān)督，從而保障農(nóng)村大病醫(yī)療保障資金真正用到實處。5.6其他保障措施5.6.1推進農(nóng)村大病醫(yī)療保險的法制化建設農(nóng)村大病醫(yī)療保障制度作為國家的一項重要舉措，不僅要通過政府的積極管理促進其作用的發(fā)揮，更需要通過相應的法律保障其穩(wěn)固性與連續(xù)性。目前全國性的農(nóng)村醫(yī)療保險法尚未出臺，只有建立完善的農(nóng)村醫(yī)療法規(guī)，制定適合我國國情的具有中國特色的醫(yī)療保險法規(guī)，才能更好地促進農(nóng)村大病醫(yī)療保險的發(fā)展。國家要積極地出臺農(nóng)村醫(yī)療保險的相關法規(guī)，廣東珠三角要借鑒國家的立法，加快對地方農(nóng)村大病統(tǒng)籌保險的立法，積極推動農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌的法制化進程，通過完善法律，使珠三角農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險工作有法可依，為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展提供法律支持。5.6.2建立農(nóng)村大病醫(yī)療保險風險擔保機制隨著國家對農(nóng)村發(fā)展的大力支持，近些年農(nóng)村醫(yī)療保險得到了快速發(fā)展，但是農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險還處于起步階段，我國目前還沒有成功的經(jīng)驗可借鑒，政府在運行與管理中會面臨很多不確定的風險。政府在開展農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險時，不僅要承擔各種成本，還要承擔基金無法實現(xiàn)保值增值的責任。因此，廣東珠三角要建立農(nóng)村大病醫(yī)療保險的風險擔保機制，建立農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的風險準備金制度，預籌部分資金作為農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險資金的最后承擔者。地方財政可從每年的財政收入或土地拍賣中提取一部分列入農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌風險預算，省級財政可從預算中列出資金或從國有資產(chǎn)變現(xiàn)中取得資金，這樣就能在很大程度上分散并減少農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的風險。5.6.3加大宣傳力度，提高農(nóng)民對大病保險的認可度農(nóng)村居民是大病統(tǒng)籌保險的受益者與參與者，只有獲得最廣泛農(nóng)民群眾的支持，使農(nóng)民真正感受到大病醫(yī)療統(tǒng)籌的好處，他們才會積極地參與大病醫(yī)療統(tǒng)籌，也才會進一步推動農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌的發(fā)展。由于農(nóng)民受傳統(tǒng)思想的影響，以及他們接受信息的渠道單一，加之目前農(nóng)村政府對大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的宣傳不到位，在很大程度上影響他們對大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的認可度。大病對于農(nóng)村家庭來說是致命的打擊，很多時候會使家庭走上貧困道路，影響家人的幸福。因此，廣東珠三角政府一定要加強對農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的宣傳，定期開展關于大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的各種宣傳，不僅宣傳農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的相關知識，如繳納方式、繳納比例、領取金額、受益人等，還要宣傳大病對農(nóng)民家庭帶來的傷害，以及參與大病統(tǒng)籌對家庭的好處。通過宣傳讓廣大農(nóng)民知道大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的對于整個家庭養(yǎng)老的重要性，對于自己以及子女的好處。在宣傳時要采取農(nóng)民樂于接受的形式，要利用一切宣傳渠道，如村廣播、村文化宣傳等，給農(nóng)民傳輸有關大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的知識。廣東珠三角地區(qū)還要加強農(nóng)村的基礎教育，加大財政支出中農(nóng)村教育所占的比重。只有不斷提高農(nóng)民的素質(zhì)，才能提高他們接受新事物的能力，提高他們對大病醫(yī)療統(tǒng)籌的認識與支持。結(jié)論作為農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口在我國總?cè)丝谥姓加泻艽蟊戎?，農(nóng)村居民醫(yī)療保障的發(fā)展至關重要。近年來我國農(nóng)村醫(yī)療保障體系不斷完善，但是由于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展落后，醫(yī)療體制建設落后，醫(yī)療資源稀缺，人均可支配收入低，為農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌的推行帶來了困難。近年來，隨著農(nóng)村居民大病醫(yī)療負擔逐漸加重，經(jīng)濟困難仍是農(nóng)村大病患者醫(yī)療服務利用的最大障礙。本文首先對大病與大病統(tǒng)籌的定義、大病醫(yī)療保障制度、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進行論述，然后對我國農(nóng)村以及珠海地區(qū)農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險現(xiàn)狀進行分析，深入論述珠海地區(qū)農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險存在問題、原因，然后對印度、新加坡等國醫(yī)療制度進行分析，借鑒他們大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的經(jīng)驗，提出完善珠三角農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌的對策，從政府責任、機制、管理、保障范圍、監(jiān)管、保障措施等方面提出完善對策，從而順利得出本文的結(jié)論。農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的建立是一項長期的工作，需要政府、社會與農(nóng)村居民共同努力，在探索中不斷研究與創(chuàng)新，共同推動農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險的發(fā)展，使廣大農(nóng)民受益，促進和諧社會的構(gòu)建。參考文獻：[1]溫家寶.2012年政府工作報告.第十一屆全國人民代表大會第五次會議.2012.3[2]WorldBankReport(No119940).ChileHealthInsuranceIssues:OldAgeandCatastrophicHealthCost1Argentina1ChileandUruguayCountryManagementUnit1LatinAmericaandCaribbeanRegion1[3]張國英.大病、特殊疾病醫(yī)療保險費用的支付途徑.《中國醫(yī)院管理》第27卷第7期(總第312期)2007:67[4]費梅蘋.社會保障概論(第三版)[M].華東理工大學出版社，2008年版[5]SuponLimwattananon.Catastrophicandpovertyimpactsofhealthpayments:resultsfromnationalhouseholdsurveysinThailand.BulletinoftheWorldHealthOrganization