《臨床護理實踐指南》總復(fù)習題答案一、基礎(chǔ)護理核心知識點1.生命體征監(jiān)測的關(guān)鍵要點體溫測量需根據(jù)患者情況選擇合適方法：口腔測溫禁用于嬰幼兒、昏迷、口腔疾病患者，測量前30分鐘避免進食冷熱飲；腋下測溫需擦干汗液，夾緊10分鐘；直腸測溫適用于嬰幼兒，插入深度3-4cm，時間3分鐘。正常成人腋下體溫36-37℃，發(fā)熱分度：低熱37.3-38℃，中等熱38.1-39℃，高熱39.1-41℃，超高熱＞41℃。脈搏測量首選橈動脈，正常成人60-100次/分，異常脈搏包括速脈（＞100次/分）、緩脈（＜60次/分）、絀脈（脈率＜心率，見于房顫）。測量絀脈需2人同時進行，一人聽心率，一人測脈率，持續(xù)1分鐘。呼吸測量需觀察頻率、節(jié)律、深度，正常成人16-20次/分，呼吸與脈搏比約1:4。測量時避免患者察覺，可在測脈搏后手仍置于橈動脈處，同時觀察胸腹部起伏。異常呼吸包括潮式呼吸（周期性加深加快后變淺暫停）、間斷呼吸（呼吸與呼吸暫停交替）、深度呼吸（庫斯莫呼吸，見于代謝性酸中毒）。血壓測量需選擇合適袖帶（寬度為上臂周徑的2/3，長度覆蓋上臂2/3），患者坐位時肱動脈平第4肋，臥位時平腋中線。測量前安靜休息5-10分鐘，袖帶松緊以能插入1指為宜，充氣至肱動脈搏動消失后再升高20-30mmHg，緩慢放氣（2-3mmHg/秒）。正常成人收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓30-40mmHg。2.無菌技術(shù)操作原則操作環(huán)境需清潔，操作前30分鐘停止清掃，減少人員走動。操作者需修剪指甲、洗手、戴口罩，無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌包外標注名稱、滅菌日期，有效期7天（未污染情況下）。取無菌物品需用無菌持物鉗，不可觸及容器邊緣；無菌溶液開啟后有效期24小時，倒液時標簽朝手心，先倒出少量沖洗瓶口；無菌盤鋪好后4小時內(nèi)有效，鋪盤時手不可跨越無菌區(qū)。二、各系統(tǒng)疾病護理要點1.呼吸系統(tǒng)疾病護理（1）慢性阻塞性肺疾病（COPD）護理評估重點：咳嗽、咳痰（白色黏液或漿液性泡沫痰，急性發(fā)作期呈膿性）、氣短或呼吸困難（逐漸加重的標志性癥狀）、桶狀胸、語顫減弱、叩診過清音。護理措施：①氧療：持續(xù)低流量低濃度吸氧（1-2L/min，氧濃度25-29%），每日15小時以上，避免高濃度氧抑制呼吸中樞。②呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸（用鼻吸氣，縮唇如吹口哨緩慢呼氣，吸呼比1:2-3）；腹式呼吸（一手放腹部，一手放胸前，吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部下陷，頻率7-8次/分）。③用藥護理：β2受體激動劑（如沙丁胺醇）需觀察心悸、手抖等副作用；抗膽堿藥（如異丙托溴銨）注意口干、排尿困難；祛痰藥（如氨溴索）需保證患者液體攝入（每日1500ml以上）。④營養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量、高維生素飲食，避免產(chǎn)氣食物（如豆類），少量多餐。⑤并發(fā)癥預(yù)防：監(jiān)測血氣分析（警惕Ⅱ型呼衰）、觀察頸靜脈怒張、下肢水腫（提示肺心?。＃?）肺炎鏈球菌肺炎典型表現(xiàn)：高熱（39-40℃，稽留熱）、寒戰(zhàn)、咳嗽、鐵銹色痰、患側(cè)胸痛（深呼吸或咳嗽時加重）。護理重點：①高熱護理：物理降溫（冰袋置前額、腋下，溫水擦?。?，避免酒精擦?。▋和茫w溫＞39.5℃時遵醫(yī)囑藥物降溫，注意補充水分（每日2000-3000ml）。②咳嗽咳痰護理：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽），痰液黏稠時霧化吸入（生理鹽水+α-糜蛋白酶），必要時吸痰。③胸痛護理：取患側(cè)臥位，減少患側(cè)胸廓活動，疼痛劇烈時遵醫(yī)囑使用止痛藥（如布洛芬）。④病情觀察：監(jiān)測生命體征，若出現(xiàn)意識模糊、血壓＜90/60mmHg、尿量＜30ml/h，提示感染性休克，立即通知醫(yī)生，建立兩條靜脈通路（一條擴容，一條給抗生素）。2.循環(huán)系統(tǒng)疾病護理（1）慢性心力衰竭心功能分級（NYHA）：Ⅰ級（日?；顒訜o不適）；Ⅱ級（日?；顒虞p度受限，休息時無癥狀）；Ⅲ級（低于日?；顒蛹闯霈F(xiàn)癥狀）；Ⅳ級（休息時也有癥狀）。護理措施：①體位：端坐位或半臥位（抬高床頭30-45°），急性左心衰時取坐位，雙腿下垂。②飲食：限鈉（每日＜5g），嚴重水腫者＜2g；限水（每日1500ml以內(nèi)）；高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免飽餐。③用藥護理：利尿劑（氫氯噻嗪注意低鉀，螺內(nèi)酯注意高鉀，監(jiān)測電解質(zhì)）；洋地黃類（地高辛治療量與中毒量接近，需監(jiān)測心率（＜60次/分停藥），觀察中毒表現(xiàn)：黃綠視、惡心嘔吐、室性早搏）；ACEI類（卡托普利注意干咳、低血壓）。④病情觀察：監(jiān)測體重（每日晨起空腹排尿后測量），記錄24小時出入量（入量=前一日尿量+500ml），觀察頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫變化。（2）急性心肌梗死典型癥狀：持續(xù)30分鐘以上的胸骨后壓榨性疼痛，含服硝酸甘油不緩解，伴惡心嘔吐、大汗、瀕死感。急救護理：①立即臥床休息，吸氧（2-4L/min），持續(xù)心電監(jiān)護。②止痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡（5-10mg皮下注射），觀察呼吸抑制（呼吸＜12次/分需停藥）。③溶栓護理：發(fā)病12小時內(nèi)（最佳6小時）使用尿激酶（150萬U30分鐘內(nèi)靜滴），觀察出血傾向（牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便），監(jiān)測凝血功能（APTT）。④PCI術(shù)后護理：穿刺側(cè)肢體制動6小時，24小時后可下床，觀察穿刺點有無滲血、血腫，足背動脈搏動情況。三、特殊人群護理1.老年患者護理（1）跌倒預(yù)防：環(huán)境改造（地面防滑，走廊設(shè)扶手，床欄拉起，夜間留地燈）；評估高危因素（平衡能力差、使用鎮(zhèn)靜/降壓/降糖藥、視力障礙）；護理措施（協(xié)助如廁，穿防滑鞋，指導(dǎo)使用助行器，避免突然改變體位）。（2）用藥安全：遵循“5種藥物原則”（避免同時使用＞5種藥物），觀察藥物不良反應(yīng)（如地高辛易致心律失常，降壓藥易致體位性低血壓），指導(dǎo)家屬監(jiān)督服藥（避免漏服、多服）。2.圍手術(shù)期患者護理（1）術(shù)前護理：皮膚準備（手術(shù)前1日剃毛，范圍超過切口20cm），腸道準備（非腸道手術(shù)術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲；腸道手術(shù)術(shù)前3日進少渣飲食，術(shù)前1日清潔灌腸），呼吸道準備（吸煙者術(shù)前2周戒煙，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽）。（2）術(shù)后護理：全麻未清醒患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后去枕平臥6-8小時；硬膜外麻醉后平臥4-6小時。觀察生命體征（術(shù)后30分鐘測1次，穩(wěn)定后每2小時1次），切口護理（觀察滲血滲液，敷料潮濕及時更換），引流管護理（標識清晰，保持通暢，記錄引流液量、顏色、性質(zhì)，每日更換引流袋）。四、護理操作規(guī)范與安全1.靜脈輸液護理（1）穿刺選擇：成人首選上肢靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈），避開關(guān)節(jié)、靜脈瓣；小兒首選頭皮靜脈。（2）滴速調(diào)節(jié)：一般成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分；心肺功能不全、老年人、嬰幼兒減慢（20-30滴/分）；脫水嚴重、血容量不足加快（80-100滴/分）；高滲溶液（20%甘露醇）需快速滴入（125ml/30分鐘內(nèi)）。（3）并發(fā)癥處理：①發(fā)熱反應(yīng)（最常見）：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，處理：減慢或停止輸液，通知醫(yī)生，物理降溫，遵醫(yī)囑用抗過敏藥（如地塞米松）。②急性肺水腫（循環(huán)負荷過重）：表現(xiàn)為呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰，處理：立即停止輸液，取端坐位，雙腿下垂，高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶內(nèi)加20-30%乙醇），遵醫(yī)囑用利尿劑（呋塞米）、強心劑（毛花苷丙）。③靜脈炎：表現(xiàn)為沿靜脈走向紅、腫、熱、痛，處理：停止在該靜脈輸液，50%硫酸鎂濕敷，或喜遼妥軟膏外涂，超短波理療。④空氣栓塞：表現(xiàn)為胸骨后疼痛、呼吸困難、瀕死感，處理：立即置左側(cè)臥位和頭低足高位，避免空氣進入肺動脈，高濃度吸氧。2.導(dǎo)尿術(shù)護理（1）女性導(dǎo)尿：患者取仰臥位，雙腿屈曲外展；消毒順序（由外向內(nèi)、自上而下）：陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口，第二次消毒（由內(nèi)向外、自上而下）：尿道口→小陰唇→尿道口。插入深度4-6cm，見尿后再插入1-2cm。（2）男性導(dǎo)尿：提起陰莖與腹壁成60°角（消除恥骨前彎），消毒順序：尿道口→龜頭→冠狀溝，螺旋式消毒。插入深度20-22cm，見尿后再插入2cm。（3）注意事項：嚴格無菌操作，導(dǎo)尿量＞1000ml時，首次放尿不超過1000ml（避免腹壓驟降引起虛脫或血尿）；留置導(dǎo)尿患者每日會陰護理2次，集尿袋低于膀胱水平，每2周更換導(dǎo)尿管1次。五、護理倫理與法律1.患者隱私保護：護理操作中需遮擋患者，病歷資料不得隨意泄露，僅用于醫(yī)療護理工作；涉及患者隱私的討論需在封閉環(huán)境中進行，避免無關(guān)人員聽到。2.知情同意：進行有創(chuàng)操作（如深靜脈穿刺、手術(shù)）、特殊檢查（如MRI）、使用高風險藥物（如化療藥）前，需向患者或家屬詳細說明目的、方法、風險、替代方案，獲得書面同意。緊急情況下無法取得患者同意時，需向醫(yī)療機構(gòu)負責人或授權(quán)的負責人報告并取得批準。3.臨終關(guān)懷：尊重患者意愿（如是否進行心肺復(fù)蘇），控制疼痛（三階梯止痛：非阿片類→弱阿片類→強阿片類），關(guān)注心理需求（傾聽、陪伴），協(xié)助完成未了心愿，維護患者尊嚴。六、常見護理問題及處理1.壓瘡預(yù)防與護理（1）高危人群：長期臥床、營養(yǎng)不良、大小便失禁、意識障礙患者。（2）評估工具：Braden量表（評分≤18分有風險，≤12分高風險），評估內(nèi)容：感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力。（3）預(yù)防措施：每2小時翻身1次（使用翻身卡記錄），使用氣墊床；保持皮膚清潔干燥（失禁患者及時清洗，使用造口粉+皮膚保護膜）；加強營養(yǎng)（高蛋白、高維生素飲食，必要時靜脈營養(yǎng)）；避免摩擦力（移動患者時抬離床面，不可拖、拉）。（4）分期護理：Ⅰ期（淤血紅潤期）：避免受壓，使用透明貼保護；Ⅱ期（炎性浸潤期）：大水皰抽液（無菌注射器低位穿刺），小水皰自行吸收，覆蓋泡沫敷料；Ⅲ期（淺度潰瘍期）：清除壞死組織，使用藻酸鹽敷料（吸收滲液）；Ⅳ期（深度潰瘍期）：外科清創(chuàng)，皮瓣移植，配合高壓氧治療。2.疼痛護理（1）評估方法：數(shù)字評分法（0-10分，0無痛