難治性潰瘍個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，45歲，職業(yè)為長(zhǎng)途貨車司機(jī)。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史?；颊唛L(zhǎng)期飲食不規(guī)律，經(jīng)常暴飲暴食或空腹駕駛，且有吸煙史20年，每日吸煙約20支，偶爾飲酒。（二）病情發(fā)展患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈周期性發(fā)作，空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后可緩解，伴有反酸、噯氣癥狀。首次發(fā)病后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡檢查（2022年3月）示：十二指腸球部前壁可見(jiàn)一大小約0.8cm×1.0cm潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜充血水腫，診斷為十二指腸球部潰瘍（A1期）。幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)（碳13呼氣試驗(yàn)）結(jié)果為85dpm，呈陽(yáng)性。給予奧美拉唑（20mg，每日2次）、阿莫西林（1.0g，每日2次）、克拉霉素（0.5g，每日2次）聯(lián)合治療14天，后續(xù)繼續(xù)服用奧美拉唑（20mg，每日1次）維持治療4周。治療后患者癥狀緩解，復(fù)查Hp轉(zhuǎn)為陰性。1年前（2023年7月）患者潰瘍復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)上腹部疼痛，性質(zhì)同前，但程度較前減輕。再次行胃鏡檢查示：十二指腸球部前壁可見(jiàn)一大小約0.6cm×0.8cm潰瘍，表面覆薄白苔，周圍黏膜輕度充血，診斷為十二指腸球部潰瘍（A2期）。Hp檢測(cè)為陰性。給予雷貝拉唑（20mg，每日1次）治療6周，癥狀緩解后停藥。2個(gè)月前（2025年5月）患者上腹部疼痛加重，呈持續(xù)性，進(jìn)食后無(wú)明顯緩解，夜間疼痛明顯影響睡眠，伴有惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色液體。遂來(lái)我院就診，門診以“難治性潰瘍”收入院。（三）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。身高175cm，體重60kg，體重指數(shù)（BMI）為19.6kg/m2，較1年前下降5kg。腹部平坦，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性（++）。肝腎功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范圍。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，均正常。胃鏡檢查（2025年5月20日）：十二指腸球部前壁可見(jiàn)一大小約1.2cm×1.5cm深潰瘍，表面覆厚白苔，周圍黏膜充血水腫明顯，伴有黏膜糾集，底部可見(jiàn)血管顯露，診斷為十二指腸球部潰瘍（A1期），考慮為難治性潰瘍。Hp檢測(cè)（碳13呼氣試驗(yàn)）：35dpm，呈陽(yáng)性。腹部CT檢查：未見(jiàn)腹腔內(nèi)占位性病變，肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常。（四）入院診斷十二指腸球部難治性潰瘍（A1期）幽門螺桿菌感染輕度貧血（由潰瘍出血引起）二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與十二指腸球部潰瘍炎癥刺激、潰瘍面受胃酸侵蝕有關(guān)患者入院時(shí)主訴上腹部持續(xù)性疼痛，疼痛評(píng)分（NRS）為7分，夜間疼痛明顯影響睡眠，符合該護(hù)理診斷。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與潰瘍疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、消化吸收功能下降及少量出血有關(guān)患者近2個(gè)月因疼痛進(jìn)食量明顯減少，體重較1年前下降5kg，BMI為19.6kg/m2，處于正常范圍下限，糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性（++），存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足和潛在失血導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)問(wèn)題。（三）焦慮：與潰瘍反復(fù)發(fā)作、治療效果不佳、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)患者因潰瘍多次復(fù)發(fā)，此次癥狀加重且治療難度增加，表現(xiàn)出情緒煩躁、入睡困難，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情及治療效果，存在明顯的焦慮情緒。（四）知識(shí)缺乏：與對(duì)難治性潰瘍的病因、治療方法、飲食及生活習(xí)慣注意事項(xiàng)了解不足有關(guān)患者長(zhǎng)期飲食不規(guī)律、吸煙，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解甚少，不知道這些不良生活習(xí)慣會(huì)加重潰瘍，也不清楚規(guī)范治療和復(fù)查的重要性。（五）潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、穿孔、幽門梗阻患者潰瘍面積較大（1.2cm×1.5cm），底部可見(jiàn)血管顯露，存在上消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)；潰瘍深且周圍炎癥明顯，有穿孔的可能；若潰瘍反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致瘢痕形成，可能引起幽門梗阻。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛及抑制胃酸分泌藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用放松技巧緩解疼痛；評(píng)估疼痛變化情況。目標(biāo)：入院72小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分（NRS）降至3分以下；住院期間疼痛得到有效控制，不影響睡眠和日常生活。（二）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：制定合理的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者少量多餐，進(jìn)食易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物；監(jiān)測(cè)患者體重變化；觀察糞便顏色及潛血試驗(yàn)結(jié)果，評(píng)估出血情況。目標(biāo)：住院期間患者體重每周增加0.5kg；糞便潛血試驗(yàn)逐漸轉(zhuǎn)為陰性；出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，BMI達(dá)到20kg/m2以上。（三）針對(duì)焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)；向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，減輕其心理負(fù)擔(dān)；鼓勵(lì)家屬給予情感支持。目標(biāo)：住院1周內(nèi)患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定；能夠積極配合治療和護(hù)理。（四）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過(guò)一對(duì)一講解、發(fā)放健康宣教資料等方式，向患者介紹難治性潰瘍的病因、治療方法、飲食及生活習(xí)慣注意事項(xiàng)、復(fù)查的重要性等。目標(biāo)：出院前患者能夠復(fù)述難治性潰瘍的相關(guān)知識(shí)，掌握飲食及生活習(xí)慣的注意事項(xiàng)，了解復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患者生命體征、腹痛性質(zhì)及程度、嘔吐物及糞便顏色、性質(zhì)和量；告知患者并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，如出現(xiàn)嘔血、黑便、劇烈腹痛等及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員；遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，促進(jìn)潰瘍愈合。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生上消化道大出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予注射用泮托拉唑鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，抑制胃酸分泌，減少胃酸對(duì)潰瘍面的刺激；疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，緩解平滑肌痙攣，減輕疼痛。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)不良反應(yīng)，如泮托拉唑可能引起頭痛、腹瀉等，山莨菪堿可能引起口干、面紅、視物模糊等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用深呼吸法，用鼻深吸氣，然后慢慢用口呼氣，重復(fù)進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日3次，通過(guò)放松身體緩解疼痛；協(xié)助患者取舒適的體位，如半坐臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛；為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激，保證患者休息。疼痛評(píng)估：每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，采用NRS評(píng)分法，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及緩解方式，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。入院第1天，患者疼痛評(píng)分7分，給予山莨菪堿后30分鐘，疼痛評(píng)分降至5分；入院第2天，疼痛評(píng)分4分；入院第3天，疼痛評(píng)分2分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，避免過(guò)飽或空腹。食物選擇易消化、富含蛋白質(zhì)、維生素和熱量的食物，如米粥、面條、雞蛋羹、瘦肉末、豆腐、新鮮蔬菜泥等。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、大蒜、生姜等；避免食用過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬的食物，如冰飲、火鍋、堅(jiān)果等；避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品。告知患者進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，有利于消化吸收。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄患者進(jìn)食量，每周測(cè)量體重1次，觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。入院時(shí)患者體重60kg，第1周末體重60.5kg，第2周末體重61.2kg，達(dá)到每周增加0.5kg的目標(biāo)。出血觀察：密切觀察患者糞便顏色、性質(zhì)和量，定期復(fù)查糞便潛血試驗(yàn)。入院時(shí)糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性（++），第3天復(fù)查為陽(yáng)性（+），第7天復(fù)查轉(zhuǎn)為陰性，提示出血停止。（三）心理護(hù)理建立信任關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，關(guān)心患者的病情和感受，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，對(duì)患者的焦慮情緒表示理解和同情，讓患者感受到被尊重和關(guān)心，建立良好的護(hù)患關(guān)系。健康宣教：向患者詳細(xì)講解難治性潰瘍的病因、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋各項(xiàng)檢查和治療的目的，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和鼓勵(lì)，幫助患者緩解焦慮情緒。指導(dǎo)家屬如何照顧患者的飲食和生活，共同促進(jìn)患者康復(fù)。通過(guò)以上措施，患者入院1周后情緒明顯穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。（四）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)宣教：向患者發(fā)放難治性潰瘍的健康宣教資料，一對(duì)一講解疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因（如Hp感染、不良生活習(xí)慣、藥物因素等）、臨床表現(xiàn)、治療原則等，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。如泮托拉唑需飯前服用，告知患者具體的服藥時(shí)間和方法。生活習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜；戒煙限酒，告知患者吸煙和飲酒對(duì)潰瘍愈合的危害；合理安排工作和休息，避免過(guò)度勞累和精神緊張。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胃鏡和Hp檢測(cè)，如有不適及時(shí)就診。通過(guò)多次宣教和提問(wèn)反饋，出院前患者能夠復(fù)述相關(guān)知識(shí)，掌握了飲食及生活習(xí)慣的注意事項(xiàng)和復(fù)查要求。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，觀察有無(wú)血壓下降、脈搏加快等休克表現(xiàn)；觀察腹痛的性質(zhì)、程度、范圍有無(wú)變化，如出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等，提示可能發(fā)生穿孔；觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，如出現(xiàn)嘔吐隔夜宿食，提示可能發(fā)生幽門梗阻；觀察糞便顏色、性質(zhì)和量，如出現(xiàn)黑便、嘔血等，提示可能發(fā)生上消化道大出血。應(yīng)急準(zhǔn)備：備好搶救物品和藥品，如止血藥、輸血用品、胃腸減壓裝置等，一旦發(fā)生并發(fā)癥，能夠及時(shí)進(jìn)行搶救。健康宣教：告知患者并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。住院期間通過(guò)密切觀察和精心護(hù)理，患者未發(fā)生上消化道大出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評(píng)價(jià)通過(guò)采用NRS評(píng)分法對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為7分，入院第1天給予藥物后30分鐘降至5分，入院第2天為4分，入院第3天為2分，達(dá)到了入院72小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下的目標(biāo)。住院期間患者疼痛得到有效控制，夜間睡眠良好，未因疼痛影響日常生活。（二）營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)體重60kg，BMI為19.6kg/m2。經(jīng)過(guò)2周的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，第1周末體重增至60.5kg，第2周末增至61.2kg，每周體重增加超過(guò)0.5kg；BMI增至20.1kg/m2，達(dá)到了出院時(shí)BMI達(dá)到20kg/m2以上的目標(biāo)。糞便潛血試驗(yàn)入院時(shí)為陽(yáng)性（++），第3天轉(zhuǎn)為陽(yáng)性（+），第7天轉(zhuǎn)為陰性，提示出血停止，營(yíng)養(yǎng)吸收狀況改善。（三）焦慮情緒改善效果評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者入院時(shí)和入院1周后的焦慮情況進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分為65分（中度焦慮），入院1周后SAS評(píng)分為45分（無(wú)明顯焦慮），患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（四）知識(shí)掌握程度評(píng)價(jià)通過(guò)出院前提問(wèn)的方式對(duì)患者掌握難治性潰瘍相關(guān)知識(shí)的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，共設(shè)置10個(gè)問(wèn)題，包括病因、治療方法、飲食注意事項(xiàng)、生活習(xí)慣、復(fù)查時(shí)間等，患者回答正確8個(gè)，正確率為80%，能夠基本掌握相關(guān)知識(shí)，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間密切觀察患者病情變化，患者未發(fā)生上消化道大出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥，達(dá)到了并發(fā)癥預(yù)防的目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，及時(shí)評(píng)估疼痛變化，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整護(hù)理措施，有效緩解了患者的疼痛。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方面，與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，密切監(jiān)測(cè)患者體重和糞便潛血試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整飲食方案，促進(jìn)了患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。心理護(hù)理方面，通過(guò)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教和家庭支持指導(dǎo)，有效緩解了患者的焦慮情緒。（二）存在的問(wèn)題與不足健康宣教的方式不夠多樣化，主要采用一對(duì)一講解和發(fā)放資料的方式，患者可能存在接受信息不全面、記憶不深刻的情況。對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不夠，未制定詳細(xì)的出院后護(hù)理計(jì)劃和隨訪方案，可能影響患者的長(zhǎng)期康復(fù)。在疼痛評(píng)估方面，雖然每日定時(shí)評(píng)估，但對(duì)于患者疼痛發(fā)作的誘因和規(guī)律分析不夠深入，不利于更精準(zhǔn)地采取預(yù)防措施。