中國難治性慢性自發(fā)性蕁麻疹診治指南（2025版）解讀摘要慢性自發(fā)性蕁麻疹（chronicspontaneousurticaria，CSU）是皮膚科常見疾病，嚴重影響患者生活質(zhì)量。其中，難治性CSU因其對傳統(tǒng)H1抗組胺藥治療反應不佳，診療難度較大?！吨袊y治性慢性自發(fā)性蕁麻疹診治指南（2025版）》的發(fā)布，為臨床醫(yī)生提供了全面、科學、規(guī)范的診療指導。本文將對該指南進行深入解讀，闡述其核心內(nèi)容、臨床應用要點以及對臨床實踐的重要意義，旨在幫助皮膚科醫(yī)生更好地理解和應用指南，提高難治性CSU的診療水平。一、引言慢性自發(fā)性蕁麻疹是一種以風團和（或）血管性水腫為主要表現(xiàn)，病程超過6周，且癥狀自發(fā)出現(xiàn)的皮膚疾病。據(jù)統(tǒng)計，我國人群中慢性蕁麻疹的患病率高達2.6%，其中超過半數(shù)為CSU。雖然H1抗組胺藥是CSU的一線治療藥物，但仍有超過半數(shù)的患者對這類藥物反應不佳，這類患者被定義為“難治性CSU”。難治性CSU不僅癥狀嚴重，發(fā)作頻繁，自然病程長，還易合并血管性水腫和（或）慢性誘導性蕁麻疹（chronicinducibleurticaria，CIndU），給患者的生活和身心健康帶來極大困擾。長期以來，由于缺乏統(tǒng)一的診斷標準和規(guī)范的治療方案，臨床醫(yī)生在面對難治性CSU患者時，往往存在診斷不明確、治療效果不佳等問題。因此，制定一部專門針對難治性CSU的診療指南迫在眉睫?！吨袊y治性慢性自發(fā)性蕁麻疹診治指南（2025版）》應運而生，該指南由中華醫(yī)學會皮膚性病學分會（CSD）和中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會（CDA）聯(lián)合發(fā)起，眾多蕁麻疹研究領域資深專家共同參與制定，具有極高的權威性和臨床指導價值。二、指南制定背景與方法2.1背景現(xiàn)有蕁麻疹指南或共識主要針對一般性蕁麻疹，對于難治性CSU的診斷、評估和治療缺乏系統(tǒng)、深入的闡述，無法滿足臨床對難治性CSU高質(zhì)量規(guī)范化管理的需求。隨著對CSU發(fā)病機制研究的不斷深入，以及新型治療藥物和方法的不斷涌現(xiàn)，有必要制定一部專門針對難治性CSU的指南，以規(guī)范臨床診療行為，提高治療效果。2.2制定方法該指南在國際實踐指南注冊與透明化平臺（PREPARE）注冊，嚴格遵循循證醫(yī)學原則。采用牛津循證醫(yī)學中心分級（OCEBM）和GRADE系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量及推薦強度進行評估。指南工作組全面梳理評估國內(nèi)外現(xiàn)有循證證據(jù)，并結合我國國情，經(jīng)過多輪論證，最終形成了這部具有科學性、實用性和權威性的指南。三、難治性慢性自發(fā)性蕁麻疹的定義與診斷3.1定義將H1抗組胺藥標準或加倍劑量、或聯(lián)合使用均未能實現(xiàn)癥狀完全控制的CSU，定義為難治性CSU。這一定義的明確，為臨床醫(yī)生準確識別難治性CSU提供了清晰的標準，有助于避免誤診和漏診。3.2診斷標準1.

臨床確診為CSU：患者具備典型的風團和（或）血管性水腫表現(xiàn)，且病程超過6周，癥狀自發(fā)出現(xiàn)。2.

抗組胺藥治療效果不佳：二代H1抗組胺藥標準劑量連續(xù)治療1-2周后控制不佳時，聯(lián)合其他H1抗組胺藥或劑量加至最高4倍繼續(xù)治療1~2周依然控制不佳。這一標準強調(diào)了抗組胺藥治療的階段性和劑量調(diào)整，確保在充分嘗試抗組胺藥治療無效的情況下，再考慮為難治性CSU，避免過早診斷和過度治療。3.

排除其他疾?。盒枧懦哉T導性蕁麻疹、血管性水腫、自身炎癥性疾病等。這些疾病與難治性CSU在臨床表現(xiàn)上有相似之處，容易混淆，通過詳細的病史詢問、體格檢查和必要的實驗室檢查，如誘因激發(fā)試驗、補體檢測、基因檢測等，可以準確鑒別，為后續(xù)的精準治療奠定基礎。3.3臨床特征1.

癥狀較重，發(fā)作頻繁：風團數(shù)量多，常見環(huán)狀和/或半環(huán)狀風團，腫脹、瘙癢、潮紅癥狀明顯，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。這些癥狀的出現(xiàn)，不僅給患者帶來身體上的不適，還可能導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。2.

自然病程更長：通常大于6個月，相較于一般的CSU，難治性CSU的病程更為遷延，治療難度更大。長期的疾病困擾，容易使患者對治療失去信心，因此，醫(yī)生在治療過程中，除了關注疾病本身的治療，還應注重對患者的心理支持和疏導。3.

易合并血管性水腫和/或CIndU：合并癥的存在進一步增加了疾病的復雜性和治療難度。在臨床診斷和治療過程中，醫(yī)生應密切關注患者是否合并其他疾病，及時調(diào)整治療方案。3.4發(fā)病機制1.

肥大細胞活化多樣性：包括自身抗體（如抗IgE抗體）介導的IIb型自身免疫機制和非IgE通路（如MRGPRX2）的激活。這些機制導致肥大細胞過度活化，釋放大量組胺等炎癥介質(zhì)，引起風團和瘙癢等癥狀。了解肥大細胞活化的機制，有助于開發(fā)針對性的治療藥物，如奧馬珠單抗通過與IgE結合，阻斷IgE與肥大細胞表面受體的結合，從而抑制肥大細胞活化。2.

其他炎癥細胞參與：嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞等廣泛活化，釋放多種炎癥介質(zhì)，加重炎癥反應。這些炎癥細胞的活化，不僅與肥大細胞相互作用，還可能通過釋放細胞因子等介質(zhì)，影響其他組織和器官的功能。3.

非組胺介質(zhì)的作用：如白三烯、前列腺素、IL-4、IL-5等，這些介質(zhì)無法被抗組胺藥抑制，也是導致難治性CSU的重要原因。針對這些非組胺介質(zhì)的研究，為開發(fā)新型治療藥物提供了方向，如白三烯調(diào)節(jié)劑可以抑制白三烯的作用，減輕炎癥反應。四、鑒別診斷4.1慢性誘導性蕁麻疹（CIndU）CIndU可通過誘因激發(fā)試驗（如皮膚劃痕試驗）與難治性CSU進行鑒別。CIndU的癥狀通常由特定的誘因誘發(fā)，如物理刺激（摩擦、壓力、冷熱等）、運動、情緒等，而難治性CSU的癥狀自發(fā)出現(xiàn)。在臨床診斷中，詳細詢問患者的病史，了解癥狀發(fā)作與誘因的關系，對于鑒別診斷至關重要。4.2血管性水腫遺傳性或獲得性（如ACEI誘導）血管性水腫需檢測補體C4和C1酶抑制物進行鑒別。遺傳性血管性水腫通常有家族遺傳史，補體C4和C1酯酶抑制劑水平降低；而獲得性血管性水腫可由藥物（如ACEI）、感染等因素誘發(fā)。對于出現(xiàn)血管性水腫的患者，及時進行相關檢查，明確病因，有助于制定合理的治療方案。4.3自身炎癥性疾病如成人Still病、Schnitzler綜合征等，需結合基因檢測和炎癥標志物（如血清鐵蛋白）進行鑒別。這些自身炎癥性疾病除了皮膚癥狀外，還可能伴有發(fā)熱、關節(jié)疼痛、淋巴結腫大等全身癥狀，基因檢測和炎癥標志物的檢測可以幫助醫(yī)生早期診斷，及時治療。4.4蕁麻疹性血管炎風團持續(xù)超過24小時，消退后遺留色素沉著，需皮膚病理檢查確診。蕁麻疹性血管炎的病理表現(xiàn)為血管壁的炎癥和壞死，與難治性CSU的病理表現(xiàn)不同。皮膚病理檢查是診斷蕁麻疹性血管炎的重要依據(jù)，對于臨床表現(xiàn)不典型的患者，應及時進行皮膚病理檢查，以明確診斷。4.5中性粒細胞性蕁麻疹性皮膚病風團持續(xù)常超過24h，CRP和外周血中性粒細胞水平顯著升高，需結合皮膚病理檢查確診（中性粒細胞浸潤明顯）。中性粒細胞性蕁麻疹性皮膚病的炎癥反應以中性粒細胞浸潤為主，與難治性CSU的炎癥細胞浸潤類型不同。通過實驗室檢查和皮膚病理檢查，可以準確鑒別中性粒細胞性蕁麻疹性皮膚病和難治性CSU。五、臨床評估5.1疾病狀態(tài)評估1.

疾病活動度評估：指南推薦使用UCT（UrticariaControlTest）、UAS7（7-dayUrticariaActivityScore）等量表對患者的疾病活動度進行評估。UCT主要評估患者在過去4周內(nèi)對蕁麻疹癥狀的控制情況，包括風團和瘙癢的嚴重程度；UAS7則通過記錄患者7天內(nèi)風團的數(shù)量和瘙癢的程度，更準確地反映疾病的活動度。這些量表的使用，有助于醫(yī)生客觀、準確地了解患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案。2.

疾病嚴重程度評估：同樣可使用UCT、UAS7等量表進行評估。疾病嚴重程度的評估不僅有助于醫(yī)生判斷患者的病情輕重，還可以為治療方案的選擇提供依據(jù)。對于病情較輕的患者，可以采用相對保守的治療方法；而對于病情較重的患者，則需要及時采取更積極的治療措施。3.

患者生活質(zhì)量評估：推薦使用CU-Q2oL（ChronicUrticariaQualityofLifeQuestionnaire）量表評估患者的生活質(zhì)量。CU-Q2oL涵蓋了患者日常生活的多個方面，如睡眠、工作、社交、情緒等，能夠全面反映蕁麻疹對患者生活質(zhì)量的影響。關注患者的生活質(zhì)量，不僅可以提高患者的治療依從性，還可以從整體上改善患者的身心健康。5.2合并癥評估接診難治性CSU患者時，應詳細詢問患者病史，必要時完善相關實驗室檢查、CIndU誘因激發(fā)試驗和精神心理量表評估，排查合并癥。CSU常合并自身免疫性疾病（如甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、CIndU、特應性疾病（如過敏性鼻炎、哮喘等）、精神心理疾?。ㄈ缃箲]癥、抑郁癥等）。合并癥的存在不僅會影響患者的病情和治療效果，還可能增加患者的醫(yī)療負擔和心理壓力。因此，及時發(fā)現(xiàn)并治療合并癥，對于改善患者的預后至關重要。5.3實驗室檢查1.

常規(guī)檢查：血常規(guī)、總IgE、C反應蛋白（CRP）、自體血清皮膚試驗（ASST）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）。血常規(guī)可以了解患者是否存在感染、貧血等情況；總IgE水平升高提示患者可能存在過敏反應；CRP是炎癥標志物，其水平升高可能與疾病的活動度有關；ASST可以檢測患者體內(nèi)是否存在自身抗體；TPO-Ab檢測有助于發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病。這些常規(guī)檢查簡單易行，對于評估患者的病情和內(nèi)表型分型具有重要意義。2.

其他檢查：過敏原檢測、補體C3/C4、皮膚病理檢查等。過敏原檢測可以幫助患者明確過敏原，避免接觸過敏原，從而減輕癥狀；補體C3/C4檢測有助于診斷血管性水腫等疾病；皮膚病理檢查對于鑒別診斷蕁麻疹性血管炎、中性粒細胞性蕁麻疹性皮膚病等具有重要價值。在臨床實踐中，醫(yī)生應根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的檢查項目，以明確診斷和指導治療。六、治療6.1治療原則和目標難治性CSU應遵循個體、有效、安全的基本原則，以盡量達到癥狀完全（7日蕁麻疹疾病活動度評分（UAS7）=0分）或基本控制（UAS7≤6分）、提高患者的生活質(zhì)量為治療目標。在治療過程中，醫(yī)生應充分考慮患者的年齡、病情、身體狀況、經(jīng)濟條件等因素，制定個性化的治療方案。同時，要密切關注治療效果和不良反應，及時調(diào)整治療方案，確保治療的有效性和安全性。6.2對因治療考慮CSU病因復雜及臨床實際情況，建議僅在患者病史和臨床癥狀高度提示有相關病因的前提下，進行針對性的病因篩查，綜合考慮評估后進行病因管理和治療。例如，對于因感染誘發(fā)的難治性CSU，應積極治療感染；對于因藥物誘發(fā)的，應停用相關藥物。然而，由于CSU的病因往往難以明確，大部分患者需要進行對癥治療。6.3藥物治療1.

奧馬珠單抗：為治療首選（強推薦，1a級證據(jù)）。奧馬珠單抗是一種抗IgE單克隆抗體，通過與游離IgE結合，降低IgE與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面受體的親和力，從而抑制肥大細胞活化，減少炎癥介質(zhì)的釋放。多項臨床研究表明，奧馬珠單抗治療難治性CSU的有效性和安全性均較高，能夠顯著改善患者的癥狀和生活質(zhì)量。一般情況下，奧馬珠單抗的推薦劑量為300mg，每4周皮下注射一次。在使用奧馬珠單抗治療過程中，少數(shù)患者可能會出現(xiàn)注射部位反應、頭痛、關節(jié)痛等不良反應，但通常較輕微，且多可自行緩解。2.

環(huán)孢素：奧馬珠治療抵抗者，后續(xù)可考慮環(huán)孢素（強推薦，1a級證據(jù)）。環(huán)孢素是一種免疫抑制劑，通過抑制T淋巴細胞的活化和增殖，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。環(huán)孢素治療難治性CSU的有效率較高，但需要注意其不良反應，如高血壓、腎功能損害、感染、牙齦增生等。在使用環(huán)孢素治療時，應密切監(jiān)測患者的血壓、腎功能等指標，根據(jù)患者的情況調(diào)整劑量。一般起始劑量為3-5mg/（kg·d），分2次口服，根據(jù)治療反應和不良反應調(diào)整劑量，療程一般為3-6個月。3.

度普利尤單抗：（強推薦，1a級證據(jù)）。度普利尤單抗是一種全人源化單克隆抗體，可特異性地阻斷IL-4和IL-13的信號傳導，從而調(diào)節(jié)免疫反應。度普利尤單抗在治療難治性CSU方面也顯示出了良好的療效和安全性。其常見不良反應包括注射部位反應、結膜炎、口腔皰疹等。推薦劑量為600mg初始負荷劑量，然后每2周一次300mg皮下注射。4.

布魯頓酪氨酸激酶（BTK）抑制劑：如瑞米布替尼雖然有高級別證據(jù)支持，但目前尚未上市，未列入治療流程圖。BTK抑制劑通過抑制BTK的活性，阻斷B細胞受體信號通路，從而抑制免疫細胞的活化和炎癥介質(zhì)的釋放。臨床研究表明，BTK抑制劑在治療難治性CSU方面具有顯著療效，有望成為一種新的治療選擇。5.

Janus激酶（JAK）抑制劑：中等程度推薦，2b級證據(jù)。JAK抑制劑可以抑制JAK-STAT信號通路，調(diào)節(jié)免疫反應和炎癥過程。常用的JAK抑制劑有托法替布、巴瑞替尼等。JAK抑制劑治療難治性CSU有一定效果，但可能會增加感染、血脂異常、肝酶升高等不良反應的發(fā)生風險。在使用JAK抑制劑時，應嚴格掌握適應證和禁忌證，密切監(jiān)測不良反應。6.

其他藥物：包括傳統(tǒng)免疫抑制劑（如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等）和其他抗炎藥物（如孟魯司特等）。傳統(tǒng)免疫抑制劑在治療難治性CSU時也有一定的應用，但由于其不良反應較多，使用時需謹慎。甲氨蝶呤的常用劑量為每周7.5-15mg，口服或皮下注射；硫唑嘌呤的劑量一般為1-2mg/（kg·d）。孟魯司特是一種白三烯調(diào)節(jié)劑，可通過抑制白三烯的作用，減輕炎癥反應。對于一些輕度難治性CSU患者，或作為聯(lián)合治療的一部分，孟魯司特可能有一定的療效。6.4非藥物治療及中醫(yī)藥治療1.

非藥物治療：包括避免誘發(fā)因素、心理治療等。避免誘發(fā)因素對于控制難治性CSU的癥狀非常重要，如避免食用辛辣、刺激性食物，避免飲酒，避免搔抓皮膚，避免接觸過敏原等。心理治療對于合并精神心理疾病的患者尤為重要，可通過心理咨詢、心理疏導、認知行為療法等方式，幫助患者緩解焦慮、抑郁等情緒，提高治療依從性。2.

中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥在治療蕁麻疹方面具有一定的優(yōu)勢，可根據(jù)患者的辨證論治，采用中藥內(nèi)服、外用、針灸等方法進行治療。例如，對于風熱型蕁麻疹，可采用消風散加減；對于風寒型蕁麻疹，可采用麻黃桂枝各半湯加減；對于脾胃不和型蕁麻疹，可采用參苓白術散加減等。中藥外用可選用爐甘石洗劑、丹皮酚軟膏等，具有止癢、消腫的作用。針灸治療可選取曲池、血海、三陰交等穴位，通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡氣血的運行，達到治療疾病的目的。然而，中醫(yī)藥治療難治性CSU的臨床研究相對較少，其療效和安全性還需要進一步的研究和驗證。七、專病建設與患者管理7.1建立專病門診建立難治性CSU專病門診，進行規(guī)范化管理。專病門診可以集中專業(yè)的皮膚科醫(yī)生，為患者提供更精準、更系統(tǒng)的診療服務。在專病門診中，醫(yī)生可以對患者進行全面的評估，制定個性化的治療方案，并對患者進行長期的隨訪和管理，及時調(diào)整治療方案，提高治療效果。7.2加強患者教育加強患者教育，提高治療依從性，指導自我管理?；颊呓逃请y治性CSU治療的重要組成部分，通過向患者普及疾病知識、治療方法、注意事項等，讓患者了解疾病的特點和治療的重要性，提高患者的治療依從性。同時，指導患者進行自我管理，如記錄癥狀發(fā)作情況、避免誘發(fā)因素、正確使用藥物等，有助于患者更好地控制病情。例如，教會患者使用癥狀日記，詳細記錄每日風團出現(xiàn)的數(shù)量、大小、瘙癢程度、發(fā)作時間以及可能的誘發(fā)因素，以便醫(yī)生更全面地了解病情變化，調(diào)整治療方案。同時，告知患者藥物的正確使用方法、可能出現(xiàn)的不良反應及應對措施，避免因用藥不當影響治療效果或引發(fā)其他健康問題。7.3長期隨訪與管理建立完善的隨訪體系，定期對患者進行隨訪，評估治療效果，監(jiān)測藥物不良反應，及時調(diào)整治療方案。隨訪頻率可根據(jù)患者病情嚴重程度和治療階段進行調(diào)整，例如在治療初期，可每2-4周隨訪一次，觀察患者對治療的反應；病情穩(wěn)定后，可適當延長隨訪間隔至每1-3個月一次。隨訪過程中，除了通過癥狀評分量表評估疾病控制情況外，還需關注患者的生活質(zhì)量改善情況、合并癥的控制情況以及心理狀態(tài)。對于使用免疫抑制劑或生物制劑治療的患者，更需密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、感染指標等，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理藥物相關不良反應。此外，鼓勵患者在隨訪期間積極反饋治療過程中遇到的問題和困難，醫(yī)生應給予及時的解答和指導，增強患者治療的信心和依從性。7.4多學科協(xié)作由于難治性CSU患者常合并多種疾病，如自身免疫性疾病、精神心理疾病等，因此強調(diào)多學科協(xié)作的重要性。皮膚科醫(yī)生應與風濕免疫科、變態(tài)反應科、精神心理科、內(nèi)分泌科等相關科室建立良好的協(xié)作機制，共同參與患者的診療過程。例如，對于合并甲狀腺疾病的患者，及時邀請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，制定合理的甲狀腺疾病治療方案；對于存在焦慮、抑郁等心理問題的患者，聯(lián)合精神心理科醫(yī)生進行心理評估和干預。通過多學科協(xié)作，能夠更全面地評估患者病情，制定個體化、綜合性的治療方案，提高患者的整體治療效果和生活質(zhì)量。八、特殊人群的管理8.1兒童患者兒童難治性CSU的治療需充分考慮兒童的生長發(fā)育特點、心理狀態(tài)以及藥物的安全性和耐受性。在藥物選擇上，優(yōu)先推薦安全性較高的第二代H1抗組胺藥，但需注意根據(jù)兒童年齡和體重調(diào)整劑量。對于抗組胺藥治療效果不佳的兒童患者，可考慮使用奧馬珠單抗，但需嚴格掌握適應證。目前，奧馬珠單抗已被批準用于6歲及以上兒童難治性CSU的治療，臨床研究顯示其在兒童患者中同樣具有良好的療效和安全性。在治療過程中，密切關注藥物可能引起的不良反應，如注射部位反應、呼吸道感染等，并加強對患兒家長的教育，指導其正確觀察和護理患兒。此外，由于兒童對疾病的認知和表達能力有限，醫(yī)生和家長需更加耐心地觀察患兒癥狀變化，及時調(diào)整治療方案。8.2老年患者老年患者常合并多種基礎疾病，如高血壓、糖尿病、心血管疾病等，且肝腎功能可能有所下降，因此在治療難治性CSU時，需充分考慮藥物之間的相互作用以及對基礎疾病的影響。在選擇治療藥物時，盡量避免使用對肝腎功能影響較大的藥物，如環(huán)孢素在老年患者中使用時需謹慎，密切監(jiān)測血藥濃度和肝腎功能指標。同時，老年患者對藥物的耐受性相對較差，容易出現(xiàn)不良反應，因此應從小劑量開始用藥，并逐漸調(diào)整劑量。此外，關注老年患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)也至關重要，鼓勵患者適當進行戶外活動，保持積極樂觀的心態(tài)，促進疾病的康復。8.3妊娠及哺乳期患者妊娠及哺乳期女性患難治性CSU時，治療需謹慎權衡藥物對胎兒或嬰兒的潛在風險與疾病本身對孕婦或乳母的影響。在妊娠期間，盡量選擇對胎兒安全的治療方法，如避免誘發(fā)因素、使用安全性較高的外用藥物等。若病情嚴重，必須使用系統(tǒng)治療藥物時，應在醫(yī)生的指導下，權衡利弊后選擇相對安全的藥物，如在妊娠中晚期可考慮使用氯雷他定等第二代H1抗組胺藥，但需嚴格控制劑量和使用時間。哺乳期女性在用藥時，需考慮藥物是否會通過乳汁分泌影響嬰兒健康，優(yōu)先選擇不易通過乳汁分泌或?qū)雰河绊戄^小的藥物，必要時暫停哺乳進行治療。在整個治療過程中，密切監(jiān)測孕婦