糖尿病三師共管診療模式應(yīng)用指南匯報(bào)人：xxx2025-06-05目錄CATALOGUE引言糖尿病三師共管診療模式概述三師共管診療模式的診療流程中西醫(yī)協(xié)同診療資源配置與管理質(zhì)量控制與評(píng)估結(jié)語(yǔ)01引言PART糖尿病防治形勢(shì)嚴(yán)峻糖尿病作為一種全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其患病率在近年來(lái)呈現(xiàn)出持續(xù)上升的趨勢(shì)，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病患者人數(shù)不斷攀升。全球糖尿病上升趨勢(shì)中國(guó)糖尿病患者數(shù)量眾多，且隨著人口老齡化、生活方式改變等因素的影響，糖尿病的防治形勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)峻，個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與健康挑戰(zhàn)。中國(guó)糖尿病形勢(shì)嚴(yán)峻0102單一醫(yī)生難顧全面患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診時(shí)，常常面臨信息溝通不暢、診療連續(xù)性差等問(wèn)題，導(dǎo)致治療效果不盡人意，缺乏系統(tǒng)的管理體系，患者往往難以獲得持續(xù)有效的指導(dǎo)。轉(zhuǎn)診信息不暢缺長(zhǎng)期健康管理糖尿病患者需要長(zhǎng)期的健康管理，傳統(tǒng)模式忽視此需求。患者難獲有效指導(dǎo)與支持，面臨諸多困難，需改進(jìn)以提供持續(xù)健康管理與支持，確?；颊呓】蹈纳?。傳統(tǒng)的糖尿病診療模式在應(yīng)對(duì)這一復(fù)雜疾病時(shí)逐漸暴露出諸多局限性，單一專(zhuān)科醫(yī)生的診療往往難以全面兼顧糖尿病患者多方面的健康需求。傳統(tǒng)診療模式局限三師共管模式興起三師共管應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)為了更好地應(yīng)對(duì)糖尿病防治的挑戰(zhàn)，“三師共管”診療模式應(yīng)運(yùn)而生，整合內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師，形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提供全面?zhèn)€性化服務(wù)。指南促三師共管標(biāo)準(zhǔn)化共管模式助患者管理《糖尿病“三師共管”診療模式應(yīng)用指南（2024版）》的發(fā)布，為這一創(chuàng)新模式的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施提供了重要依據(jù)，對(duì)于提升糖尿病的診療水平具有重要意義。“三師共管”模式通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，提升糖尿病管理效率與效果，為患者帶來(lái)福音。這一創(chuàng)新模式有望成為糖尿病管理的新趨勢(shì)，引領(lǐng)未來(lái)醫(yī)療管理的發(fā)展。12302糖尿病三師共管診療模式概述PART定義與內(nèi)涵三師共管模式糖尿病“三師共管”診療模式是指主要由內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師等組成，針對(duì)糖尿病前期、糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥和（或）合并癥，開(kāi)展中西醫(yī)協(xié)同診療。多學(xué)科管理模式打破了傳統(tǒng)單一學(xué)科診療的局限，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的協(xié)作與融合，從多個(gè)維度對(duì)糖尿病患者進(jìn)行全面管理，確?；颊叩玫饺?、專(zhuān)業(yè)的診療服務(wù)。醫(yī)師精準(zhǔn)診療內(nèi)分泌科醫(yī)師憑借其在糖尿病專(zhuān)科領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，負(fù)責(zé)疾病的診斷、制定專(zhuān)科診療方案以及對(duì)各項(xiàng)代謝指標(biāo)的精準(zhǔn)把控；中醫(yī)師則依據(jù)中醫(yī)理論，通過(guò)辨證論治。健康管理師橋梁健康管理師作為醫(yī)患溝通的橋梁，承擔(dān)著患者健康檔案建立、健康教育、生活方式干預(yù)以及隨訪管理等重要職責(zé)，確?；颊咴谠和庖材艿玫匠掷m(xù)的健康指導(dǎo)與監(jiān)督。三師職責(zé)分工內(nèi)分泌科醫(yī)師健康管理師中醫(yī)師內(nèi)分泌科醫(yī)師在“三師共管”模式中扮演著核心角色，重點(diǎn)關(guān)注患者的各項(xiàng)代謝指標(biāo)及糖尿病并發(fā)癥情況。精準(zhǔn)篩查高危人群，全面評(píng)估代謝指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。中醫(yī)師在“三師共管”模式中發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，關(guān)注患者代謝與生活質(zhì)量的臨床癥狀及體征。通過(guò)辨證論治，個(gè)體化治療糖尿病癥狀，提供食療藥膳指導(dǎo)，助力患者管理血糖。健康管理師是“三師共管”團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一員，作為醫(yī)患之間的橋梁，重點(diǎn)負(fù)責(zé)糖尿病患者的病情評(píng)估、健康教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)和隨訪管理等工作。03三師共管診療模式的診療流程PART線下就診流程患者提前網(wǎng)上或電話預(yù)約“三師共管”門(mén)診，減少等待；健康管理師確認(rèn)后提醒帶資料，行動(dòng)不便者需家屬陪同，確保診療順暢。預(yù)約門(mén)診登記評(píng)估詢問(wèn)病史健康管理師現(xiàn)場(chǎng)登記患者信息，核查資料完整性；記錄患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，評(píng)估健康狀況；協(xié)助填寫(xiě)評(píng)估量表，為個(gè)性化診療提供參考。內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師分別詢問(wèn)患者糖尿病病史、中醫(yī)癥狀及生活習(xí)慣，全面了解病情，為個(gè)性化診療方案提供依據(jù)。線下就診流程內(nèi)分泌科醫(yī)師進(jìn)行體格檢查，開(kāi)具實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估代謝狀況，解讀報(bào)告后提出治療方案，包括藥物調(diào)整、胰島素治療等。內(nèi)分泌科醫(yī)師診療中醫(yī)師診察舌象脈象，辨證施治，制定中醫(yī)藥方案，包括中藥、中醫(yī)技術(shù)、功法、食療藥膳及情志調(diào)攝，全面調(diào)理患者身體。中醫(yī)師診療健康管理師落實(shí)醫(yī)師方案，進(jìn)行飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及血糖監(jiān)測(cè)宣教，推薦線上隨訪工具，強(qiáng)調(diào)危急值提醒，確?；颊呓】倒芾怼＝】倒芾韼熤笇?dǎo)線下就診流程01綜合決策三師共管團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估病情，討論確定治療方案，與患者充分溝通后制定決策，包括藥物、中醫(yī)及生活方式干預(yù)計(jì)劃，并指導(dǎo)實(shí)施。02復(fù)診預(yù)約健康管理師根據(jù)治療方案和病情，為患者預(yù)約復(fù)診時(shí)間，并提醒患者按時(shí)復(fù)診，確保持續(xù)診療服務(wù)，及時(shí)調(diào)整治療方案。線上管理流程醫(yī)患互聯(lián)三師共管團(tuán)隊(duì)通過(guò)信息化管理軟件與糖尿病患者保持院外聯(lián)系，血糖數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，醫(yī)患實(shí)時(shí)溝通，便捷高效。持續(xù)管理及時(shí)干預(yù)健康管理師通過(guò)線上管理軟件，采集患者數(shù)據(jù)，建立健康檔案，定期分析病情，指導(dǎo)飲食運(yùn)動(dòng)，監(jiān)控血糖情況。健康管理師密切關(guān)注患者癥狀變化，及時(shí)與醫(yī)師溝通處理，復(fù)雜癥狀轉(zhuǎn)診專(zhuān)科，危急值立即上報(bào)醫(yī)師，確?；颊甙踩?2304中西醫(yī)協(xié)同診療PART協(xié)同診療原則主動(dòng)合作各抒己見(jiàn)相互尊重成員樹(shù)立主動(dòng)合作意識(shí)，認(rèn)識(shí)多學(xué)科協(xié)作重要性，打破壁壘，形成緊密合作關(guān)系，如內(nèi)分泌科醫(yī)師主動(dòng)了解患者中醫(yī)體質(zhì)，健康管理師及時(shí)反饋患者情況。成員間相互尊重，認(rèn)識(shí)到每個(gè)學(xué)科在糖尿病診療中的獨(dú)特價(jià)值，平等交流，避免偏見(jiàn)，無(wú)論是內(nèi)分泌科醫(yī)師的診療方案，還是中醫(yī)師的中醫(yī)治療方法都應(yīng)得到重視。建立開(kāi)放式討論機(jī)制，鼓勵(lì)成員充分發(fā)表意見(jiàn)，病例討論會(huì)上，每個(gè)成員都有機(jī)會(huì)闡述自己對(duì)患者病情的看法和治療思路，通過(guò)充分的討論和交流，碰撞出思維的火花。鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員相互學(xué)習(xí)、相互借鑒，不斷提升自身的專(zhuān)業(yè)水平，內(nèi)分泌科醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)的辨證論治思維和中醫(yī)治療方法，中醫(yī)師學(xué)習(xí)西醫(yī)的糖尿病診療規(guī)范和先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)。協(xié)同診療原則互學(xué)互鑒通過(guò)醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動(dòng)及臨床決策支持，開(kāi)展培訓(xùn)和學(xué)習(xí)活動(dòng)，提升團(tuán)隊(duì)糖尿病防治能力，邀請(qǐng)專(zhuān)家講座和培訓(xùn)，組織病例討論和學(xué)術(shù)交流，臨床決策支持系統(tǒng)為醫(yī)生提供診療建議。培訓(xùn)提升定期回顧總結(jié)診療過(guò)程，分析療效和問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整方案，回顧病例，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)與失敗教訓(xùn)，評(píng)估團(tuán)隊(duì)協(xié)作，解決問(wèn)題，提高效率和質(zhì)量，例如每月對(duì)門(mén)診病例進(jìn)行回顧?；仡櫩偨Y(jié)血糖控制協(xié)同中醫(yī)師用中醫(yī)手段治療糖尿病癥狀，如針灸助眠、心理疏導(dǎo)緩焦慮；內(nèi)分泌科醫(yī)師調(diào)整方案防低血糖；健康管理師通過(guò)心理支持和健康教育，幫助患者緩解心理壓力。癥狀改善協(xié)同并發(fā)癥防治協(xié)同內(nèi)分泌科醫(yī)師定期篩查糖尿病并發(fā)癥并采取治療措施，中醫(yī)師用中藥預(yù)防和治療并發(fā)癥，健康管理師通過(guò)生活方式干預(yù)降低風(fēng)險(xiǎn)，定期隨訪提醒篩查并及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。內(nèi)分泌科醫(yī)師運(yùn)用西藥精準(zhǔn)控糖，中醫(yī)師據(jù)中醫(yī)證型用中藥輔助調(diào)理，陰虛燥熱型用消渴方加減，健康管理師通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，協(xié)同降低血糖。協(xié)同診療內(nèi)容05資源配置與管理PART醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與模式協(xié)作模式涵蓋牽頭醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)，牽頭醫(yī)院提供技術(shù)支撐與重癥診療，基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常管理與健康管理，共同構(gòu)建全面連續(xù)糖尿病診療體系。雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)病情穩(wěn)定患者向基層轉(zhuǎn)診，重癥及并發(fā)癥患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，確保各階段患者獲得最適宜診療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升整體服務(wù)效率?；鶎踊A(chǔ)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為“三師共管”模式的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是患者日常健康管理和基本醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，貼近患者生活，提供便捷連續(xù)服務(wù)。健康管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康監(jiān)測(cè)、教育、治療執(zhí)行及隨訪，同時(shí)參與高危人群篩查，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，及時(shí)納入“三師共管”體系管理。人員配置與培訓(xùn)人員配置內(nèi)分泌科醫(yī)師主診糖尿病，具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)師擅長(zhǎng)中醫(yī)調(diào)理；健康管理師專(zhuān)注健康管理，提供全面服務(wù)，共同構(gòu)建“三師共管”團(tuán)隊(duì)。培訓(xùn)提升“三師”團(tuán)隊(duì)定期接受培訓(xùn)，涵蓋糖尿病診療、中西醫(yī)結(jié)合、健康管理及溝通技巧等，提升專(zhuān)業(yè)能力，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、全面的健康管理服務(wù)。引才育才引進(jìn)國(guó)內(nèi)外糖尿病領(lǐng)域?qū)＜?，建立人才?kù)，為“三師”團(tuán)隊(duì)提供遠(yuǎn)程咨詢和指導(dǎo)；加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員間的交流合作，培育學(xué)科帶頭人和復(fù)合型人才?？?jī)效激勵(lì)建立基于工作量和患者滿意度的績(jī)效考核體系，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異的團(tuán)隊(duì)成員給予獎(jiǎng)勵(lì)和晉升，激發(fā)團(tuán)隊(duì)積極性和創(chuàng)造力，提升整體服務(wù)水平。信息化建設(shè)信息共享建立完善的信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者信息的共享和實(shí)時(shí)更新，提高診療效率和服務(wù)質(zhì)量，平臺(tái)應(yīng)具備患者檔案管理功能。01線上診療支持線上診療和隨訪功能，患者可通過(guò)手機(jī)APP、微信小程序等終端設(shè)備與“三師”團(tuán)隊(duì)在線溝通，咨詢健康問(wèn)題、上傳自我監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等。02物聯(lián)互通利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的互聯(lián)互通，將血糖儀、血壓計(jì)、智能手環(huán)等設(shè)備與信息化平臺(tái)連接，患者在家中測(cè)量的數(shù)據(jù)能夠自動(dòng)上傳至平臺(tái)。03數(shù)據(jù)賦能數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至平臺(tái)，為“三師”提供精準(zhǔn)病情監(jiān)測(cè)依據(jù)。信息化建設(shè)打破時(shí)空限制，實(shí)現(xiàn)診療模式線上線下一體化，為患者帶來(lái)便捷高效服務(wù)。0406質(zhì)量控制與評(píng)估PART建立質(zhì)量控制體系質(zhì)量控體系建立完善的質(zhì)量控制體系是確保“三師共管”診療模式規(guī)范、有效實(shí)施的關(guān)鍵。成立專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量控制小組，成員包括內(nèi)分泌科專(zhuān)家、中醫(yī)師、健康管理師以及醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)的人員。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)流診療規(guī)范明質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和流程，對(duì)“三師共管”診療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。在診療過(guò)程方面，制定詳細(xì)的診療規(guī)范和操作流程，明確“三師”各自的職責(zé)和工作要求。內(nèi)分泌科醫(yī)師的診療規(guī)范應(yīng)涵蓋糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案的制定原則、并發(fā)癥的篩查和處理流程等；中醫(yī)師的診療規(guī)范包括中醫(yī)辨證論治的方法、中醫(yī)治療技術(shù)的操作規(guī)范、中藥方劑的使用標(biāo)準(zhǔn)等。123建立質(zhì)量控制體系健康管理師的工作流程包括患者信息采集的規(guī)范、健康教育的內(nèi)容和方式、隨訪管理的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和要求等。質(zhì)量控制小組定期對(duì)“三師”的診療工作進(jìn)行檢查，確保各項(xiàng)操作符合規(guī)范要求。健康管理規(guī)建立患者信息管理制度，確保患者檔案的完整性和準(zhǔn)確性。對(duì)患者的隨訪情況進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，檢查健康管理師是否按照規(guī)定的時(shí)間和內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者的反饋意見(jiàn)是否得到及時(shí)處理。信息管理優(yōu)關(guān)注患者的治療依從性，分析影響患者依從性的因素，采取相應(yīng)的措施提高患者的治療依從性，如加強(qiáng)健康教育、優(yōu)化治療方案、改善醫(yī)患溝通等。持續(xù)監(jiān)督與管理，確保患者獲得最佳治療體驗(yàn)。患者管理強(qiáng)評(píng)估指標(biāo)與方法制定科學(xué)合理的評(píng)估指標(biāo)是衡量“三師共管”診療模式效果的重要依據(jù)。評(píng)估指標(biāo)可分為臨床指標(biāo)、健康管理指標(biāo)和患者滿意度指標(biāo)。多指標(biāo)評(píng)估臨床指標(biāo)健康管理指標(biāo)主要關(guān)注患者的疾病控制情況，包括血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等代謝指標(biāo)的控制水平，以及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展情況。評(píng)估患者的生活方式改變和自我管理能力提升情況。包括患者的飲食結(jié)構(gòu)是否合理、運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度是否達(dá)到要求等。評(píng)估指標(biāo)與方法患者滿意度評(píng)估效果優(yōu)評(píng)估方法問(wèn)卷調(diào)查、電話訪談或面對(duì)面交流等方式，了解患者對(duì)診療服務(wù)的滿意度。問(wèn)卷內(nèi)容可涵蓋對(duì)“三師”團(tuán)隊(duì)的評(píng)價(jià)，對(duì)診療流程的便捷性、治療效果的滿意度等。定期評(píng)估一般每季度或每半年進(jìn)行一次，對(duì)所有參與“三師共管”診療的患者進(jìn)行全面評(píng)估；不定期抽查則根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行。通過(guò)綜合運(yùn)用多種評(píng)估指標(biāo)和方法，全面、客觀地評(píng)價(jià)“三師共管”診療模式的實(shí)施效果，為不斷優(yōu)化診療模式提供依據(jù)。07結(jié)語(yǔ)PART三師共管模式成效顯著01成效顯著福建試點(diǎn)顯威力，血糖控制大飛躍，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率高升，并發(fā)癥緩解，生活質(zhì)量顯著提升，安溪中醫(yī)院成效突出，不良率銳減，模式威力盡顯無(wú)疑。02信心倍增卓越成果激發(fā)信心，糖尿病診療迎新篇章，“三師共管”模式潛力大，中西醫(yī)協(xié)同顯威力，線上線下管理優(yōu)，患者收益多，未來(lái)糖尿病治療更可期。展望未來(lái)三師共管模式發(fā)展信息化賦能精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)，物聯(lián)網(wǎng)+AI預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)性化健康建議貼心，基因檢測(cè)引領(lǐng)精準(zhǔn)治療，糖尿病管理邁入智能化時(shí)代，“三師共管”模式未來(lái)可期。前景廣闊醫(yī)療科技日新月異，“三師共管”模式需持續(xù)創(chuàng)新，緊跟技術(shù)浪潮，融合新興科技，如遠(yuǎn)程醫(yī)療、機(jī)器人手