一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025耳鼻喉科過敏性鼻炎舌下脫敏治療伴全身反應(yīng)伴局部反應(yīng)查房處理課件01前言前言清晨的陽光透過病房的紗窗灑在護士站的病歷本上，我翻看著今日要重點查房的患者資料——32歲的李女士，過敏性鼻炎病史8年，2個月前開始舌下脫敏治療，3天前出現(xiàn)口腔黏膜瘙癢、舌體輕度腫脹（局部反應(yīng)），昨日新增軀干散在蕁麻疹伴惡心（全身反應(yīng)）。這樣的病例讓我想起門診常說的那句話：“舌下脫敏是把‘雙刃劍’，它是目前唯一能改變過敏體質(zhì)的對因治療，但治療過程中的反應(yīng)管理，是患者能否堅持的關(guān)鍵?！边^敏性鼻炎（AR）作為全球最常見的慢性呼吸道疾病之一，我國成人患病率已達17.6%，兒童更高。對于中-重度持續(xù)性AR患者，舌下免疫治療（SLIT）因其安全性高、患者依從性好，被《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022）》列為一線推薦。但臨床中，約30%-50%的患者會出現(xiàn)局部反應(yīng)（如口腔/舌體瘙癢、腫脹），5%-10%可能出現(xiàn)全身反應(yīng)（如蕁麻疹、腹痛，甚至喉頭水腫）。如何在查房中系統(tǒng)評估、精準干預(yù)這些反應(yīng)，既是保障治療安全的“守門員”，也是提升患者信任、維持治療依從性的“連心橋”。前言今天的查房，我們就以李女士為切入點，從病例到護理全流程，梳理舌下脫敏治療伴雙反應(yīng)（局部+全身）的處理邏輯。02病例介紹病例介紹李女士，32歲，教師，主訴“反復(fù)鼻癢、噴嚏、流清涕8年，加重2月”。8年前因春季接觸花粉后出現(xiàn)癥狀，逐年加重，近2年合并眼癢、咳嗽，曾用鼻用激素（糠酸莫米松）、抗組胺藥（氯雷他定）控制，但停藥即復(fù)發(fā)。2024年12月過敏原檢測提示：塵螨IgE6.8kU/L（≥0.7為陽性），分級5級（極高敏），遂于2025年2月1日啟動塵螨舌下脫敏治療（標準化提取物，劑量遞增階段：第1周1號（100SQ），第2周2號（300SQ），第3周3號（1000SQ），第4周起4號（3000SQ）維持）。治療第1-2周，僅訴“含服后口腔輕微發(fā)癢，10分鐘緩解”，未特殊處理。3月5日（治療第5周，4號劑量第7天），患者晨起含服后30分鐘出現(xiàn)“舌尖麻木、嘴唇腫脹”，自行拍照記錄（可見舌背散在充血點，唇周皮膚輕度發(fā)紅），未伴其他不適，病例介紹當日門診評估后建議繼續(xù)用藥，觀察反應(yīng)。3月7日（昨日），患者含服后1小時出現(xiàn)“胸背部散在紅色風團，伴惡心、胃部隱痛”，無呼吸困難、頭暈，自行口服氯雷他定10mg，2小時后風團消退，惡心緩解，今日主動來院要求“是否繼續(xù)治療”。查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；鼻黏膜蒼白水腫，下鼻甲腫大（2+）；口腔黏膜無破潰，舌體無明顯腫脹（昨日腫脹已消退）；軀干皮膚未見新發(fā)皮疹，腹軟無壓痛。輔助檢查：血常規(guī)（3月7日）：嗜酸性粒細胞計數(shù)0.52×10?/L（正常0.02-0.52），余無異常；血清總IgE450kU/L（正常<100）。03護理評估護理評估站在李女士床旁，她攥著病歷本的手微微發(fā)緊：“護士，我真的很想治好鼻炎，但這反應(yīng)太嚇人了……還能繼續(xù)嗎？”這句話背后，需要我們從“生理-心理-社會”多維度評估。健康史評估過敏背景：明確過敏原為塵螨（5級），致敏時間長（8年），合并過敏性結(jié)膜炎、咳嗽變異性哮喘傾向（需警惕呼吸道反應(yīng)）；治療依從性：嚴格按劑量遞增方案用藥，記錄用藥時間（晨起空腹）、含服時長（1-2分鐘）、漱口習(xí)慣（含服后30分鐘內(nèi)未漱口），符合規(guī)范；反應(yīng)特征：局部反應(yīng)（口腔瘙癢、舌腫）出現(xiàn)在劑量遞增后期（4號劑量），全身反應(yīng)（蕁麻疹、惡心）為首次出現(xiàn)，時間窗（用藥后1小時）符合Ⅰ型超敏反應(yīng)特點。身體狀況評估局部反應(yīng)：重點檢查口腔（黏膜是否充血/破潰）、舌體（腫脹程度，是否影響吞咽）、唇周（有無血管性水腫）。李女士昨日舌腫為Ⅰ度（舌體厚度<2cm，不影響進食），今日已消退，無黏膜損傷；全身反應(yīng)：關(guān)注皮膚（蕁麻疹分布、是否融合）、呼吸系統(tǒng)（有無氣促、喉鳴）、消化系統(tǒng)（惡心/嘔吐頻率、腹痛性質(zhì)）、循環(huán)系統(tǒng)（血壓、心率）。李女士昨日蕁麻疹為散在（<10個/20cm2），無融合，惡心為輕度（未嘔吐），生命體征平穩(wěn)，無呼吸道累及；基礎(chǔ)癥狀：鼻炎控制情況（鼻癢、噴嚏頻率），李女士近2周鼻癥狀評分（VAS）從治療前7分降至4分，提示脫敏治療已起效。心理社會評估李女士作為教師，春季是教學(xué)關(guān)鍵期，鼻塞、噴嚏嚴重影響授課；其母曾因“藥物過敏”住院，導(dǎo)致她對“治療反應(yīng)”高度敏感，昨日出現(xiàn)蕁麻疹后徹夜未眠，反復(fù)查詢“脫敏治療風險”，焦慮自評量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮）；家屬支持良好，丈夫陪同就診，主動詢問“如何監(jiān)測反應(yīng)”。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出4個核心護理診斷：舒適度改變：口腔/皮膚瘙癢與舌下脫敏治療引起的局部/全身Ⅰ型超敏反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：患者主訴含服后口腔瘙癢、軀干蕁麻疹伴癢感）；潛在并發(fā)癥：嚴重過敏反應(yīng)（如喉頭水腫、過敏性休克）與患者高敏狀態(tài)及脫敏治療劑量遞增相關(guān)（依據(jù)：塵螨IgE5級，首次出現(xiàn)全身反應(yīng)）；焦慮與治療反應(yīng)不確定性及既往親屬過敏史相關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，主訴“害怕出現(xiàn)更嚴重反應(yīng)”）；知識缺乏：缺乏舌下脫敏治療反應(yīng)監(jiān)測及自我管理知識與首次接受免疫治療相關(guān)（依據(jù)：患者詢問“如何判斷反應(yīng)是否危險”“是否需要調(diào)整劑量”）。05護理目標與措施護理目標與措施查房時，李女士丈夫問：“我們現(xiàn)在最該做什么？”我的回答是：“既要控制當前反應(yīng)，也要預(yù)防更嚴重事件，更要幫你們建立‘安全治療’的信心?！蹦繕?：3日內(nèi)患者局部/全身瘙癢癥狀緩解，無新反應(yīng)加重措施：局部反應(yīng)處理：指導(dǎo)含服后保持藥物在舌下1-2分鐘，避免頻繁吞咽（減少藥物入胃引發(fā)全身吸收）；若出現(xiàn)口腔瘙癢，可含服常溫清水緩解（避免熱水加重血管擴張）；記錄反應(yīng)起始時間、持續(xù)時長（李女士既往局部反應(yīng)10分鐘緩解，昨日全身反應(yīng)2小時緩解，符合輕度反應(yīng)特點）；全身反應(yīng)干預(yù)：昨日已口服氯雷他定有效，今日醫(yī)囑繼續(xù)口服3天（10mgqd），觀察皮疹復(fù)發(fā)情況；建議患者備“第二代抗組胺藥（如西替利嗪）”在身邊，出現(xiàn)輕度全身反應(yīng)時及時服用；皮膚護理：指導(dǎo)用溫水清潔皮疹部位，避免抓撓（防止感染），穿寬松棉質(zhì)衣物減少摩擦。目標2：住院期間未發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)措施：風險分層：根據(jù)《中國過敏性疾病舌下免疫治療臨床實踐專家共識（2023）》，李女士為“中風險”（有全身反應(yīng)史，但無呼吸道/循環(huán)系統(tǒng)累及），需在每次用藥后留觀30分鐘（門診治療時），住院期間由護士監(jiān)督用藥；監(jiān)測要點：用藥后15-30分鐘重點觀察呼吸（頻率、是否伴喉鳴）、心率（是否>100次/分）、血壓（是否<90/60mmHg），詢問“有無胸悶、喉嚨發(fā)緊”；急救準備：治療室/病房備腎上腺素（1:1000）、地塞米松、氧氣裝置，護士需熟練掌握過敏性休克搶救流程（李女士住院期間，我們已進行床旁急救演練）。目標3：3日內(nèi)患者焦慮評分降至7分以下（輕度焦慮）措施：認知行為干預(yù)：用“反應(yīng)分級表”（圖1）向李女士解釋：她的局部反應(yīng)為1級（輕度），全身反應(yīng)為2級（中度），均未達3級（需腎上腺素干預(yù)），屬于可控制范圍；結(jié)合她的鼻炎控制效果（VAS從7分降至4分），強調(diào)“反應(yīng)是‘治療起效’的信號，而非‘治療失敗’”；情感支持：傾聽她對母親過敏史的擔憂，共情道：“我能理解您的害怕，畢竟過敏反應(yīng)看不見摸不著。但我們有完整的監(jiān)測和處理流程，您不是一個人在面對?！保患覍賲⑴c：指導(dǎo)丈夫一起記錄“反應(yīng)日記”（時間、癥狀、處理方式、緩解時間），讓家屬成為“第二觀察者”，增加控制感。目標4：患者及家屬掌握反應(yīng)監(jiān)測及自我管理要點措施：現(xiàn)場示范：用模型演示“如何檢查舌體腫脹”（伸出舌頭，觀察是否超過上下唇）、“如何計數(shù)蕁麻疹”（用手機拍照標記位置）；書面清單：發(fā)放《舌下脫敏治療反應(yīng)管理手冊》，重點標注“需立即就醫(yī)的情況”（如呼吸困難、面部/喉頭腫脹、頭暈乏力）；情景模擬：模擬“含服后出現(xiàn)喉頭輕微發(fā)緊”，讓李女士演練：“首先停止活動，取坐位，立即按呼叫鈴，同時口服備用的氯雷他定”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理查房時，主任特別提醒：“舌下脫敏的全身反應(yīng)可能‘先輕后重’，尤其是首次出現(xiàn)反應(yīng)的患者，千萬不能掉以輕心?！苯Y(jié)合李女士的情況，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：輕度-中度全身反應(yīng)（如蕁麻疹、惡心）觀察：皮疹是否融合、是否向頭頸部蔓延，惡心是否進展為嘔吐，有無腹痛加??；護理：按醫(yī)囑使用抗組胺藥，記錄24小時內(nèi)反應(yīng)消退情況，若同一劑量下反應(yīng)持續(xù)3次，需聯(lián)系醫(yī)生評估是否調(diào)整劑量（如暫時降級至3號劑量）。重度全身反應(yīng)（如喉頭水腫、過敏性休克）觀察：用藥后30分鐘內(nèi)是高危期，需警惕“喉嚨發(fā)緊、聲音嘶啞、呼吸頻率>24次/分”（喉頭水腫先兆），或“面色蒼白、出冷汗、血壓<90/60mmHg”（休克表現(xiàn)）；護理：一旦出現(xiàn)，立即停用脫敏藥物，取平臥位，抬高下肢；遵醫(yī)囑肌注腎上腺素0.3-0.5mg（1:1000），同時開放靜脈通道，給予地塞米松5-10mg；高流量吸氧（4-6L/min），必要時準備氣管插管。李女士住院2天來，未再出現(xiàn)新的全身反應(yīng)，局部反應(yīng)僅為“含服后口腔輕微發(fā)癢，5分鐘緩解”，這驗證了早期干預(yù)的有效性。07健康教育健康教育出院前，李女士握著我的手說：“現(xiàn)在我不怕了，知道怎么觀察、怎么處理，心里有底了?！苯】到逃暮诵?，就是幫患者從“被動應(yīng)對”轉(zhuǎn)為“主動管理”。治療知識宣教劑量與療程：強調(diào)舌下脫敏需堅持3-5年，劑量遞增階段（3-6個月）反應(yīng)風險較高，維持階段（2-4年）反應(yīng)會逐漸減輕；用藥規(guī)范：晨起空腹含服（避免食物影響吸收），含服后30分鐘內(nèi)不進食/飲水（保證藥物充分接觸口腔黏膜），若漏服需在24小時內(nèi)補服（劑量不變）。反應(yīng)自我監(jiān)測記錄“反應(yīng)日記”：內(nèi)容包括用藥時間、劑量、反應(yīng)出現(xiàn)時間（用藥后X分鐘）、癥狀（口腔/皮膚/呼吸道/消化道）、嚴重程度（1-3級）、處理方式（如清水含漱、口服抗組胺藥）、緩解時間；識別“危險信號”：出現(xiàn)以下情況立即就醫(yī)：①喉頭/面部腫脹；②呼吸急促（>24次/分）或氣促；③頭暈、意識模糊；④嘔吐≥3次/日或腹痛持續(xù)>2小時。環(huán)境控制與生活方式塵螨規(guī)避：臥室使用防螨床罩，床單被罩每周55℃以上熱水清洗，避免地毯/毛絨玩具；010203過敏季防護：春季減少晨練（花粉高峰時段），外出戴N95口罩；增強體質(zhì)：建議每周3次有氧運動（如快走、游泳），避免過度疲勞（疲勞會降低免疫耐受性）。08總結(jié)總結(jié)站在護士站目送李女士出院，她的背影比入院時挺拔了許多。這次查房讓我更深切地體會到：舌下脫敏治療的“成功”，不僅在于過敏原的“免疫耐受”，更在于患者對“治療反應(yīng)”的“心理耐受”。從李女士的案例中，我們梳理出關(guān)鍵路徑：通過詳細的護理評估識別反應(yīng)風險→針對性護理診斷明確干預(yù)重點→分層管理（局部+全身反應(yīng)）控制癥狀→系統(tǒng)化健康教育建立自我管理能力。這其中