一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科喉癌術(shù)后造口堵塞伴呼吸困難查房清理急救課件01前言前言作為一名在耳鼻喉科工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“喉癌術(shù)后患者的造口，是他們的‘第二生命通道’?！边@句話在我經(jīng)歷過(guò)的無(wú)數(shù)次急救中被反復(fù)印證——當(dāng)造口因痰液、血痂或黏膜水腫突然堵塞時(shí)，患者可能在幾分鐘內(nèi)從平靜呼吸轉(zhuǎn)為窒息，每一秒都在和死神賽跑。2024年深秋的一個(gè)夜班，監(jiān)護(hù)儀突然發(fā)出刺耳的警報(bào)聲，3床的王大爺（喉癌術(shù)后第7天）正扶著頸部造口劇烈咳嗽，面色漲紅，呼吸頻率從20次/分飆升至40次/分。我們推著急救車沖過(guò)去時(shí)，他的手指因?yàn)槿毖跻呀?jīng)泛紫，家屬哭著喊：“護(hù)士！他脖子上的洞堵住了！”那次搶救讓我深刻意識(shí)到：喉癌術(shù)后造口堵塞伴呼吸困難，是耳鼻喉科最緊急的并發(fā)癥之一，其處理流程的規(guī)范性、團(tuán)隊(duì)配合的默契度，直接關(guān)系患者生死。今天，我們就以這起真實(shí)病例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)梳理喉癌術(shù)后造口堵塞的急救與護(hù)理要點(diǎn)，希望能為大家在臨床中提供參考。02病例介紹病例介紹患者基本信息：王某某，男，65歲，退休教師，因“聲門(mén)型喉癌（T2N0M0）”于2024年10月15日行“全喉切除術(shù)+氣管造口術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，10月22日（術(shù)后第7天）晚22:30突發(fā)造口堵塞伴呼吸困難。誘因與癥狀：患者術(shù)后痰液較多，當(dāng)晚家屬自行用棉簽清理造口時(shí)，誤將少量棉絮遺留在造口內(nèi)；22:15患者主訴“喉嚨發(fā)緊”，自行咳嗽后未緩解；22:25出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）明顯，呼吸頻率42次/分，血氧飽和度（SpO?）從98%驟降至85%，心率130次/分，面色發(fā)紺，煩躁不安。急救過(guò)程：病例介紹22:26：責(zé)任護(hù)士立即呼叫醫(yī)生，同時(shí)取半坐臥位，予面罩高流量吸氧（10L/min），暴露造口；22:27：醫(yī)生檢查造口可見(jiàn)少量棉絮及黃色黏稠痰液堵塞，迅速用無(wú)菌鑷子夾出棉絮，接負(fù)壓吸引器（壓力100-150mmHg），經(jīng)造口插入吸痰管（深度不超過(guò)氣管套管末端2cm），吸出約2ml黏稠痰液；22:30：患者呼吸頻率降至28次/分，SpO?回升至95%，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；22:35：更換清潔氣管套管（原套管內(nèi)壁可見(jiàn)痰痂附著），檢查固定帶松緊度（以容納1指為宜），聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱；22:40：生命體征平穩(wěn)（HR98次/分，R20次/分，SpO?98%），病例介紹患者主訴“呼吸順暢了”，家屬情緒緩解。后續(xù)轉(zhuǎn)歸：術(shù)后第10天順利出院，出院前造口無(wú)滲液、感染，患者及家屬掌握造口自我護(hù)理技能。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估這起病例中，我們的評(píng)估必須圍繞“造口堵塞”的核心問(wèn)題展開(kāi)，從患者主訴、客觀體征到潛在風(fēng)險(xiǎn)，層層遞進(jìn)。主觀資料評(píng)估患者主訴：“喉嚨發(fā)緊，吸不進(jìn)氣”“咳嗽但痰咳不出來(lái)”（提示痰液黏稠或堵塞）；家屬陳述：“今晚用棉簽擦了造口，可能掉了點(diǎn)棉絮進(jìn)去”（明確誘因）；心理狀態(tài)：患者煩躁、恐懼，家屬緊張焦慮（影響配合度）。030102客觀資料評(píng)估生命體征：HR↑、R↑、SpO?↓，符合缺氧表現(xiàn)；造口局部：可見(jiàn)棉絮及痰液堵塞，套管內(nèi)壁有痰痂（直接堵塞原因）；呼吸形態(tài)：吸氣性呼吸困難、三凹征（喉源性或氣管堵塞典型體征）；痰液性狀：黃色黏稠，量約2ml（提示感染或濕化不足）；輔助檢查：床旁血?dú)夥治鍪綪aO?65mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?48mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭早期。高危因素評(píng)估造口護(hù)理知識(shí)：家屬自行用非無(wú)菌棉簽清理，存在異物殘留風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：患者術(shù)后食欲差，白蛋白32g/L（正常35-50g/L），黏膜修復(fù)能力弱。咳嗽能力：全喉切除術(shù)后患者失去喉反射，咳嗽力量減弱，難以自主排痰；痰液黏稠度：患者術(shù)后未規(guī)律霧化（家屬認(rèn)為“霧氣涼，怕感冒”），導(dǎo)致痰液濃縮；04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下關(guān)鍵護(hù)理診斷，需優(yōu)先解決威脅生命的問(wèn)題，再處理潛在風(fēng)險(xiǎn)。低效性呼吸型態(tài)與造口堵塞、痰液黏稠有關(guān)第二步第一步022.清理呼吸道無(wú)效與咳嗽反射減弱、痰液黏稠、造口異物殘留有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“痰咳不出”、吸痰吸出黏稠痰液、套管內(nèi)痰痂）01（依據(jù)：SpO?↓、三凹征、血?dú)猱惓＃┰谟覀?cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與突發(fā)呼吸困難、對(duì)造口護(hù)理知識(shí)缺乏有關(guān)（依據(jù)：患者煩躁、家屬哭泣、反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)再堵”）有感染的危險(xiǎn)與造口暴露、痰液污染、低白蛋白血癥有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（依據(jù)：痰液黃色、白蛋白32g/L、造口為開(kāi)放性傷口）（依據(jù)：家屬用棉簽清理造口致異物殘留、未規(guī)律霧化）5.知識(shí)缺乏（特定的）與患者及家屬未接受系統(tǒng)造口護(hù)理培訓(xùn)有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“急救-穩(wěn)定-預(yù)防”三階段目標(biāo)，措施需具體、可操作，且體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作。（一）短期目標(biāo)（0-2小時(shí)）：患者呼吸型態(tài)改善（SpO?≥95%，R18-24次/分），呼吸道通暢，焦慮緩解。措施：急救處理：體位：立即取半坐臥位，抬高床頭30-45，利于膈肌下降，增加肺容量；吸氧：高流量面罩吸氧（8-10L/min），必要時(shí)連接呼吸球囊輔助通氣（本例SpO?85%時(shí)未達(dá)氣管插管指征，優(yōu)先清理造口）；護(hù)理目標(biāo)與措施造口清理：-用無(wú)菌鑷子輕夾可見(jiàn)異物（如本例棉絮），避免暴力操作損傷黏膜；-吸痰：選擇比套管內(nèi)徑小1/2的吸痰管（本例套管內(nèi)徑8mm，選12號(hào)吸痰管），負(fù)壓100-150mmHg（兒童80-120mmHg），插入深度不超過(guò)套管末端2cm（防止損傷氣管黏膜），每次吸痰時(shí)間＜15秒，間隔30秒，吸痰前后予純氧2分鐘；-套管更換：若套管內(nèi)痰痂頑固（如本例），需更換同型號(hào)清潔套管（操作前備氣管插管包，防止更換時(shí)意外脫管）；監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每5分鐘記錄HR、R、SpO?，聽(tīng)診雙肺呼吸音（本例吸痰后雙肺底濕啰音消失）。護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：握住患者手，語(yǔ)氣堅(jiān)定：“王老師，我們已經(jīng)幫您把堵塞的東西清理了，現(xiàn)在呼吸會(huì)慢慢順暢，別害怕?！毕蚣覍俳忉專骸皠偛攀敲扌鹾吞刀伦×嗽炜冢F(xiàn)在已經(jīng)清理干凈，接下來(lái)我們會(huì)教您怎么正確護(hù)理，避免再發(fā)生?！保ū纠覍偾榫w10分鐘內(nèi)緩解）。（二）中期目標(biāo)（2-24小時(shí)）：患者痰液變稀薄，能有效配合咳嗽排痰，造口無(wú)滲液、紅腫，感染風(fēng)險(xiǎn)降低。措施：氣道濕化：護(hù)理目標(biāo)與措施持續(xù)氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度32-35℃，濕度70%-90%），或每2小時(shí)用0.45%氯化鈉溶液（3-5ml/次）經(jīng)套管滴入（滴入時(shí)患者取平臥位，避免嗆咳）；霧化吸入：布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸300mg+生理鹽水2ml，每日3次（本例執(zhí)行后第2天痰液變稀薄）。促進(jìn)排痰：胸部叩擊：患者取側(cè)臥位，護(hù)士手呈杯狀，從下至上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開(kāi)造口），每次5-10分鐘，每日3次；指導(dǎo)“哈氣式咳嗽”：深吸氣后屏氣2秒，然后用力呼氣（類似“哈”的聲音），利用氣流沖擊痰液（本例患者練習(xí)2次后能自主排出少量痰液）。護(hù)理目標(biāo)與措施造口護(hù)理：清潔：用生理鹽水棉球由內(nèi)向外環(huán)形擦拭造口周圍皮膚，每日2次，若有滲液隨時(shí)清潔；敷料：選擇親水性敷料（如藻酸鹽敷料）覆蓋造口，吸收滲液同時(shí)減少摩擦；套管固定：檢查固定帶松緊（以容納1指為宜），本例患者頸部較瘦，更換為魔術(shù)貼固定帶防止松脫。預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作：吸痰、更換套管時(shí)戴無(wú)菌手套，避免交叉感染；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每4小時(shí)測(cè)體溫，復(fù)查血常規(guī)（本例術(shù)后第2天白細(xì)胞10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，予頭孢呋辛預(yù)防感染）；營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白飲食（如魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉），本例請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后調(diào)整飲食，3天后白蛋白升至35g/L。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者及家屬掌握造口自我護(hù)理技能，能識(shí)別呼吸困難先兆，焦慮緩解。措施：示范-回示法教學(xué)：清潔造口：用生理鹽水棉球從內(nèi)向外擦，動(dòng)作輕柔，禁用棉簽（易掉棉絮）；更換套管：指導(dǎo)家屬戴手套，一手固定外管，一手旋轉(zhuǎn)取出內(nèi)管，用小刷子清理內(nèi)管痰痂，浸泡于1:500含氯消毒液15分鐘，生理鹽水沖洗后晾干備用（本例家屬練習(xí)3次后獨(dú)立操作）；濕化方法：居家可用一次性水杯裝溫水，用紗布覆蓋杯口，造口對(duì)準(zhǔn)紗布呼吸（濕度約60%-70%）；護(hù)理目標(biāo)與措施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：告知“造口周圍紅腫、痰液變膿、呼吸時(shí)哨音加重、SpO?＜95%”需立即就診；心理支持：聯(lián)系造口康復(fù)俱樂(lè)部，安排術(shù)后3個(gè)月的老患者分享經(jīng)驗(yàn)（本例患者出院前已加入微信群，獲得同伴支持）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理喉癌術(shù)后造口堵塞若處理不當(dāng)，可能引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察以下4類：出血觀察要點(diǎn)：造口周圍滲血、痰液帶血，嚴(yán)重時(shí)鮮血涌出；護(hù)理措施：少量滲血用無(wú)菌紗布?jí)浩龋ū苊飧采w造口）；活動(dòng)性出血立即通知醫(yī)生，必要時(shí)縫合止血（本例無(wú)出血，因操作輕柔未損傷黏膜）。造口狹窄觀察要點(diǎn)：長(zhǎng)期痰液刺激或感染導(dǎo)致造口周圍瘢痕增生，表現(xiàn)為呼吸時(shí)哨音逐漸加重、吸痰管通過(guò)困難；護(hù)理措施：每日用手指（戴手套）輕柔擴(kuò)張?jiān)炜冢◤氖局搁_(kāi)始，逐漸至中指），每次5分鐘，每日2次；嚴(yán)重狹窄需手術(shù)修復(fù)（本例出院時(shí)造口直徑約2cm，無(wú)狹窄）。肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃，痰液量增多、呈黃綠色，肺部聽(tīng)診濕啰音；護(hù)理措施：留取痰培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素；加強(qiáng)拍背排痰，必要時(shí)纖維支氣管鏡吸痰（本例術(shù)后第3天體溫正常，未發(fā)生感染）。套管脫落觀察要點(diǎn)：套管固定帶松脫，患者突然劇烈咳嗽后造口處無(wú)氣流；護(hù)理措施：備同型號(hào)套管于床旁，脫管后立即用血管鉗撐開(kāi)造口，迅速插入套管（若超過(guò)30秒未成功，需緊急氣管插管）（本例固定帶定期檢查，未發(fā)生脫管）。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防造口堵塞的關(guān)鍵，需分階段、個(gè)性化實(shí)施。術(shù)后早期（1-3天）目標(biāo)：建立“造口是生命通道”的認(rèn)知；內(nèi)容：禁止覆蓋造口（如圍巾、高領(lǐng)衣物），保持造口處空氣流通；咳嗽時(shí)用手輕按造口周圍，減少震動(dòng)；進(jìn)食時(shí)取坐位，小口慢咽，避免誤吸（全喉切除術(shù)后食管與氣管完全分離，誤吸風(fēng)險(xiǎn)低，但仍需避免嗆咳導(dǎo)致痰液增多）。恢復(fù)期（4-7天）目標(biāo)：掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能；內(nèi)容：濕化方法：霧化機(jī)使用（家庭用壓縮式霧化機(jī)）、生理鹽水滴入（3-5滴/次，每2小時(shí)1次）；痰液觀察：正常為白色或透明，黃色/綠色提示感染，血性提示黏膜損傷；活動(dòng)指導(dǎo)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、提重物），防止套管移位。3.出院前（7-10天）目標(biāo)：具備獨(dú)立應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力；內(nèi)容：恢復(fù)期（4-7天）03心理調(diào)適：鼓勵(lì)參與社交（如佩戴造口專用圍巾，既美觀又保護(hù)造口），本例患者出院時(shí)已能平靜接受“無(wú)喉”狀態(tài)，計(jì)劃參加老年合唱團(tuán)（用食管發(fā)音練習(xí)）。02定期復(fù)診：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查造口情況，必要時(shí)行喉鏡檢查；01緊急情況處理：造口堵塞時(shí)立即用手電筒查看是否有異物，可用鑷子夾出（僅限可見(jiàn)異物），同時(shí)撥打120；08總結(jié)總結(jié)從王大爺?shù)募本鹊娇祻?fù)，我深刻體會(huì)到：喉癌術(shù)后造口堵塞的處理，是“分秒必爭(zhēng)的技術(shù)活”，更是“以人為本的溫暖事”