一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科慢性化膿性中耳炎伴耳鳴伴耳漏查房治療課件01前言前言每天清晨推開病房門，總能看見(jiàn)幾位患者半靠在床頭，手反復(fù)摩挲著耳朵，或是皺著眉小聲抱怨“耳朵又流膿了”，或是說(shuō)“夜里蟬鳴聲吵得睡不著”——這就是慢性化膿性中耳炎（CSOM）患者最常見(jiàn)的狀態(tài)。作為耳鼻喉科的常見(jiàn)病，CSOM以耳內(nèi)長(zhǎng)期或間歇性流膿、鼓膜穿孔及聽(tīng)力下降為主要特征，而約60%的患者會(huì)伴隨耳鳴，30%存在持續(xù)耳漏（《2024中國(guó)中耳炎診療指南》數(shù)據(jù)）。這些癥狀不僅影響患者的生活質(zhì)量，若控制不佳，還可能引發(fā)顱內(nèi)感染、面神經(jīng)麻痹等嚴(yán)重并發(fā)癥。今天查房的重點(diǎn)，是一位病程長(zhǎng)達(dá)8年、近期因耳漏加重伴持續(xù)性耳鳴入院的患者。通過(guò)對(duì)她的病例分析，我們將系統(tǒng)梳理CSOM伴耳鳴、耳漏的護(hù)理要點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，一步步拆解“如何讓患者真正‘耳清目明’”。02病例介紹病例介紹先和大家分享今天的主角——45歲的李女士。她坐在床邊，右手不時(shí)輕按耳屏，眉頭微蹙?！搬t(yī)生，我耳朵流膿斷斷續(xù)續(xù)8年了，以前發(fā)作時(shí)吃點(diǎn)消炎藥能好，最近一個(gè)月越來(lái)越厲害，耳朵里像灌了水，還一直嗡嗡響，夜里根本睡不著?！边@是她入院時(shí)的主訴。現(xiàn)病史：患者8年前因“急性中耳炎”未規(guī)范治療，此后每遇感冒、耳道進(jìn)水便出現(xiàn)耳流膿，色黃、量少，無(wú)臭味，自行滴氧氟沙星滴耳液后緩解。1月前游泳后耳漏加重，每日需更換3-4次棉球，分泌物轉(zhuǎn)為黃綠色、黏稠、有異味；同時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性高音調(diào)耳鳴（類似“蟬鳴”），夜間安靜時(shí)更明顯，伴耳悶脹感、聽(tīng)力下降（自述“聽(tīng)人說(shuō)話像隔了層布”）。無(wú)發(fā)熱、頭痛、眩暈。既往史：體健，無(wú)糖尿病、高血壓；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；職業(yè)為教師，長(zhǎng)期用嗓，常需接觸粉筆灰。病例介紹?？茩z查：耳內(nèi)鏡下見(jiàn)右耳外耳道內(nèi)大量黃綠色分泌物，清理后可見(jiàn)鼓膜緊張部大穿孔（約占鼓膜面積2/3），鼓室黏膜充血、腫脹，未見(jiàn)膽脂瘤樣物；左耳鼓膜完整，標(biāo)志清。輔助檢查：純音測(cè)聽(tīng)提示右耳傳導(dǎo)性聾（氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾55dB，骨導(dǎo)正常）；顳骨高分辨CT示右側(cè)乳突氣房密度增高，黏膜增厚，無(wú)骨質(zhì)破壞；分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌（對(duì)頭孢他啶敏感）；血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L（正常），中性粒細(xì)胞比例62%（正常）。目前治療：頭孢他啶靜脈滴注（1gbid）；3%過(guò)氧化氫溶液清潔外耳道后，氧氟沙星滴耳液（含地塞米松）耳?。咳?次）；口服甲鈷胺片（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)）、敏使朗（改善內(nèi)耳循環(huán)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要從“癥狀-生理-心理-社會(huì)”多維度展開，既要關(guān)注局部體征，也要看到疾病對(duì)生活的整體影響。主觀資料評(píng)估癥狀評(píng)估：患者主訴耳漏（量、色、味變化）、耳鳴（持續(xù)時(shí)間、音調(diào)、是否影響睡眠）、耳悶脹感、聽(tīng)力下降；需追問(wèn)誘因（如近期游泳、感冒）、既往治療依從性（“以前滴藥總是想起來(lái)才用，癥狀輕了就?！保?。生活質(zhì)量影響：李女士提到“上課要戴擴(kuò)音器，學(xué)生說(shuō)我說(shuō)話聲音小”“夜里耳鳴吵得老公也睡不好，他最近總嘆氣”，可見(jiàn)疾病已影響職業(yè)功能和家庭關(guān)系。心理狀態(tài)：“我是不是聾了？”“這耳鳴能不能治好？”反復(fù)詢問(wèn)顯示她存在焦慮情緒。客觀資料評(píng)估1局部體征：外耳道分泌物量（需每日清理3次）、性狀（黃綠色、黏稠）；鼓膜穿孔大?。ù蟠┛滋崾局卸c外界直接相通，易反復(fù)感染）；鼓室黏膜狀態(tài)（充血腫脹提示急性炎癥活動(dòng)）。2輔助檢查：聽(tīng)力下降程度（傳導(dǎo)性聾，提示病變主要在中耳）；CT結(jié)果（乳突黏膜增厚，無(wú)骨質(zhì)破壞，排除膽脂瘤型中耳炎）；細(xì)菌培養(yǎng)（銅綠假單胞菌，需關(guān)注藥物敏感性）。3全身情況：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，BP120/75mmHg），無(wú)發(fā)熱、頭痛等全身感染征象。高危因素評(píng)估職業(yè)暴露（粉筆灰易進(jìn)入耳道，刺激黏膜）；治療依從性差（既往未規(guī)范用藥）；耳道自潔能力下降（鼓膜穿孔后，外耳道-中耳屏障破壞）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“威脅生命-影響生存質(zhì)量-潛在風(fēng)險(xiǎn)”排序：021.急性疼痛（耳痛、耳鳴相關(guān)）：與中耳黏膜充血腫脹、炎癥刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（患者主訴“耳悶脹感明顯，耳鳴影響睡眠”）。032.有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)：與中耳持續(xù)流膿、銅綠假單胞菌感染、鼓膜大穿孔有關(guān)（分泌物黏稠、細(xì)菌毒力強(qiáng)，可能向乳突、顱內(nèi)蔓延）。043.睡眠型態(tài)紊亂：與持續(xù)性耳鳴、耳漏不適有關(guān)（患者自述“夜間耳鳴加重，入睡困難，每晚僅睡3-4小時(shí)”）。054.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心聽(tīng)力下降及預(yù)后有關(guān)（反復(fù)詢問(wèn)“能不能根治？”“耳鳴會(huì)不會(huì)聾”）。護(hù)理診斷5.知識(shí)缺乏（特定疾?。喝狈β曰撔灾卸滓?guī)范治療、耳漏護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)（既往自行停藥，未重視耳道防護(hù)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和措施，強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化+動(dòng)態(tài)調(diào)整”。1.急性疼痛：3天內(nèi)耳痛、耳鳴緩解，NRS疼痛評(píng)分≤3分（當(dāng)前評(píng)分5分）措施：體位指導(dǎo)：取患側(cè)臥位或半臥位，減少耳內(nèi)積液堆積，緩解悶脹感（李女士反饋“昨晚試了半臥位，耳悶輕了些”）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑使用滴耳液前，先用3%過(guò)氧化氫徹底清洗外耳道（需耐心操作，避免棉簽深入損傷鼓膜），確保藥液直接接觸病灶；耳鳴干預(yù)：指導(dǎo)白噪音輔助（如播放輕音樂(lè)、雨聲），分散對(duì)耳鳴的注意力（今日查房時(shí)，李女士說(shuō)“昨晚用手機(jī)放了雨聲，耳鳴沒(méi)那么明顯了”）；觀察記錄：每4小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，記錄耳鳴頻率、音調(diào)變化。護(hù)理目標(biāo)與措施2.有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)：住院期間無(wú)發(fā)熱、頭痛、面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作：清理耳內(nèi)分泌物時(shí)，使用一次性窺耳器、無(wú)菌棉簽，避免交叉感染；用藥觀察：監(jiān)測(cè)抗生素療效（3天后評(píng)估分泌物是否減少、變清）及不良反應(yīng)（如頭孢他啶的腎毒性，每日復(fù)查尿常規(guī)）；病情監(jiān)測(cè)：每8小時(shí)測(cè)量體溫，觀察是否出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐（警惕顱內(nèi)感染）、口角歪斜（面神經(jīng)受累），發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生；環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)2次，避免粉塵（針對(duì)李女士的職業(yè)特點(diǎn)，建議佩戴棉質(zhì)耳罩減少粉筆灰刺激）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.睡眠型態(tài)紊亂：1周內(nèi)夜間睡眠≥6小時(shí)，覺(jué)醒次數(shù)≤1次措施：創(chuàng)造睡眠環(huán)境：指導(dǎo)睡前用溫水泡腳、關(guān)閉強(qiáng)光，必要時(shí)使用耳塞（避免堵塞外耳道）；耳鳴認(rèn)知行為干預(yù)：解釋“耳鳴本身不會(huì)導(dǎo)致耳聾”，減輕焦慮（李女士說(shuō)“以前總怕耳鳴會(huì)聾，現(xiàn)在知道是炎癥引起的，沒(méi)那么慌了”）；藥物輔助：若失眠嚴(yán)重，遵醫(yī)囑短期使用右佐匹克?。ㄐ柙u(píng)估藥物依賴性，優(yōu)先非藥物干預(yù)）。護(hù)理目標(biāo)與措施4.焦慮：1周內(nèi)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分≤50分（當(dāng)前62分）措施：共情溝通：“我理解您擔(dān)心耳鳴和聽(tīng)力的心情，我們科很多患者規(guī)范治療后癥狀都明顯緩解了”（用具體案例增強(qiáng)信心）；疾病知識(shí)講解：用圖片展示中耳解剖，解釋“鼓膜穿孔-感染-耳鳴”的關(guān)系，說(shuō)明“控制感染后，耳鳴可能減輕”；家庭支持：邀請(qǐng)李女士的丈夫參與宣教，指導(dǎo)他“夜間輕聲安撫，避免抱怨”（今日查房時(shí)，其丈夫說(shuō)“以后我不嘆氣了，多陪她聊天”）。知識(shí)缺乏：出院前掌握耳漏護(hù)理、用藥及預(yù)防復(fù)發(fā)方法措施：示范滴耳法：“頭偏向健側(cè)，拉耳郭向后上（成人），滴6-8滴后按壓耳屏3次，保持患耳向上5分鐘”（現(xiàn)場(chǎng)演示，李女士復(fù)述并操作，糾正“滴藥后立即抬頭”的錯(cuò)誤）；耳道防護(hù)：“洗頭洗澡時(shí)用棉球塞住外耳道口，晾干后再取出；避免游泳、潛水；不要用棉簽掏耳朵”；用藥教育：“抗生素滴耳液需用前加溫（與體溫接近），避免冷刺激引起眩暈；癥狀緩解后仍需用藥5-7天，不能自行停藥”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CSOM最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是顱內(nèi)感染（如腦膜炎、腦膿腫）和顱外感染（如耳后骨膜下膿腫、面神經(jīng)麻痹）。結(jié)合李女士的情況（銅綠假單胞菌感染、乳突黏膜增厚），需重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：顱內(nèi)感染觀察要點(diǎn)：持續(xù)高熱（T＞38.5℃）、劇烈頭痛（呈持續(xù)性、進(jìn)行性加重）、噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)改變（如嗜睡、煩躁）；護(hù)理措施：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及瞳孔變化；保持環(huán)境安靜，避免刺激；一旦懷疑，立即配合醫(yī)生行腰椎穿刺、頭顱CT檢查，遵醫(yī)囑使用甘露醇降顱壓。面神經(jīng)麻痹觀察要點(diǎn)：患側(cè)額紋變淺、閉眼無(wú)力、口角向健側(cè)歪斜、鼓腮漏氣；護(hù)理措施：指導(dǎo)患者做皺眉、閉眼等面部肌肉訓(xùn)練；用眼罩保護(hù)患側(cè)角膜，避免暴露性角膜炎；配合針灸、理療促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。耳后骨膜下膿腫觀察要點(diǎn)：耳后紅腫、壓痛，耳郭被推向前外方；護(hù)理措施：局部熱敷（炎癥早期）或切開引流（膿腫形成后），保持引流通暢，每日換藥。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期管理的開始。我們?yōu)槔钆恐贫朔蛛A段的健康教育計(jì)劃：住院期（重點(diǎn)：操作指導(dǎo)+心理建設(shè)）教會(huì)家屬協(xié)助滴耳（其丈夫已能獨(dú)立操作）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容強(qiáng)調(diào)“規(guī)范用藥＞癥狀緩解”（“即使耳朵不流膿了，也要按醫(yī)囑用完療程”）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.出院后1-3個(gè)月（重點(diǎn)：預(yù)防復(fù)發(fā)+生活方式調(diào)整）耳道防護(hù)：避免感冒（接種流感疫苗）、避免用力擤鼻（用手指輕壓一側(cè)鼻孔，對(duì)側(cè)輕輕擤）；飲食指導(dǎo)：忌辛辣、飲酒（李女士愛(ài)喝米酒，特別提醒“酒精會(huì)擴(kuò)張血管，加重炎癥”）；職業(yè)防護(hù)：上課佩戴耳罩，課后用生理鹽水棉簽輕擦外耳道口（減少粉筆灰刺激）。預(yù)約1周后復(fù)診（復(fù)查耳內(nèi)鏡、聽(tīng)力）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容長(zhǎng)期管理（重點(diǎn)：定期隨訪+手術(shù)評(píng)估）每3個(gè)月復(fù)查耳內(nèi)鏡、聽(tīng)力，若鼓膜穿孔未愈合、聽(tīng)力持續(xù)下降，建議行鼓膜修補(bǔ)術(shù)；若耳鳴持續(xù)6個(gè)月以上，轉(zhuǎn)診至耳鳴專科行習(xí)服治療（如耳鳴再訓(xùn)練療法）。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從李女士的病例出發(fā)，串聯(lián)了慢性化膿性中耳炎伴耳鳴、耳漏的護(hù)理全流程。從評(píng)估時(shí)“患者說(shuō)耳鳴吵得睡不著”的焦慮，到護(hù)理后“昨晚睡了5小時(shí)”的欣慰；從擔(dān)心“感