一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科小兒扁桃體炎伴呼吸困難伴高熱查房手術(shù)搶救課件01前言前言這些年在耳鼻喉科輪轉(zhuǎn)過，見過太多因扁桃體炎引發(fā)的急重癥，其中最讓我揪心的，是那些還不會清楚表達(dá)不適的小患者。小兒扁桃體炎看似常見，但若合并呼吸困難和高熱，往往意味著病情已進(jìn)展至危險階段——腫大的扁桃體可能像“塞子”般堵住氣道，高熱則可能誘發(fā)驚厥或全身炎癥反應(yīng)。去年冬天值班時，我親歷了一例4歲患兒因“扁桃體炎伴Ⅲ度腫大、呼吸困難、高熱39.8℃”的搶救全程，從急診接診到手術(shù)切除，從監(jiān)護(hù)室觀察到康復(fù)出院，每一步都像繃緊的弦。今天，我想以這個真實病例為線索，和大家復(fù)盤整個護(hù)理過程——因為對兒科護(hù)士而言，“快、準(zhǔn)、穩(wěn)”的判斷和干預(yù)，有時就是孩子生命的“安全繩”。02病例介紹病例介紹記得那天傍晚，急診室的門被撞開，一位母親抱著4歲的男孩小宇沖進(jìn)來，孩子的臉憋得通紅，呼吸時能聽到明顯的“呼嚕?！焙眸Q音?！搬t(yī)生，他燒了3天，今天突然喘不上氣！”母親的聲音帶著哭腔。主訴：發(fā)熱伴咽痛3天，呼吸困難1天?，F(xiàn)病史：小宇3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃），家長自行喂了布洛芬，體溫能暫時降至38℃左右，但反復(fù)?；純壕苁?，說“喉嚨痛”，夜間睡眠不安。1天前開始出現(xiàn)呼吸費力，家長發(fā)現(xiàn)其“吸氣時脖子凹進(jìn)去”，且發(fā)熱峰值升至39.8℃，服退熱藥后體溫下降不明顯，遂急診入院。既往史：體健，無過敏史，無反復(fù)扁桃體炎病史。病例介紹查體：T39.7℃，P145次/分，R32次/分（正常4歲兒童呼吸頻率約20-25次/分），BP90/55mmHg。神清，煩躁，急性病容。三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）明顯，口周輕度發(fā)紺。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大（超過咽腭弓，接近中線），表面可見膿性分泌物附著。雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.6×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞89%；C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10mg/L）；血氣分析：pH7.45，PaO?82mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?35mmHg；喉鏡檢查：雙側(cè)扁桃體腫大阻塞口咽腔約80%。入院診斷：急性化膿性扁桃體炎（雙側(cè)Ⅲ度腫大）、喉梗阻Ⅱ度（根據(jù)吸氣性呼吸困難分度：Ⅱ度為安靜時出現(xiàn)呼吸困難，活動后加重）、高熱（39.7℃）。病例介紹當(dāng)時我的心也跟著揪起來——小宇的情況比普通扁桃體炎嚴(yán)重得多，若不及時處理，喉梗阻可能迅速進(jìn)展至Ⅲ度甚至Ⅳ度（出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺、意識改變），隨時有窒息風(fēng)險。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小宇這樣的急重癥患兒，護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵問題（呼吸困難、高熱），也要關(guān)注潛在風(fēng)險（感染擴散、并發(fā)癥）。健康史評估通過與家長溝通，了解到小宇近期無受涼史，但上幼兒園2周，可能接觸過感冒患兒；平時飲食偏挑食，不愛吃蔬菜；家長否認(rèn)自行使用抗生素（僅用退熱藥），這解釋了為何感染未控制。身體狀況評估04030102呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率增快（32次/分）、三凹征、喉鳴、口周發(fā)紺，提示氣道梗阻；扁桃體Ⅲ度腫大伴膿苔，是感染的直接證據(jù)。體溫：持續(xù)高熱（39.7℃），皮膚灼熱，無寒戰(zhàn)（提示處于高熱持續(xù)期），煩躁不安（高熱引起的神經(jīng)興奮性增高）。循環(huán)系統(tǒng)：心率增快（145次/分，正常4歲兒童約80-120次/分），與高熱、缺氧有關(guān)；血壓正常，暫未出現(xiàn)休克早期表現(xiàn)。其他：患兒因咽痛拒食，6小時未進(jìn)水，口唇干燥，提示輕度脫水；無抽搐、嘔吐，意識清楚。心理社會評估小宇因身體不適哭鬧不止，對穿白大褂的醫(yī)護(hù)有恐懼（掙扎著要媽媽抱）；家長因孩子病情急、進(jìn)展快，表現(xiàn)出明顯焦慮（反復(fù)詢問“會不會窒息？”“要不要切扁桃體？”），且對疾病認(rèn)知不足（以為“發(fā)燒吃退燒藥就行”）。這一步評估讓我們明確：當(dāng)前最緊急的是緩解呼吸困難和控制高熱，同時需預(yù)防感染擴散及并發(fā)癥，并做好家長的心理支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01低效性呼吸型態(tài)：與扁桃體腫大阻塞氣道、喉黏膜水腫有關(guān)02依據(jù)：呼吸頻率32次/分，三凹征，喉鳴，PaO?82mmHg（輕度低氧血癥）。03體溫過高：與細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)04依據(jù)：體溫39.7℃，WBC及CRP升高，咽部化膿。05潛在并發(fā)癥：喉梗阻（Ⅲ-Ⅳ度）、膿毒癥、扁桃體周圍膿腫、高熱驚厥06依據(jù)：扁桃體Ⅲ度腫大，感染指標(biāo)顯著升高，高熱未控制。07焦慮（家長）：與患兒病情危重、缺乏疾病知識有關(guān)依據(jù)：家長反復(fù)詢問病情，表情緊張，握患兒的手始終沒松開。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與咽痛導(dǎo)致拒食、攝入不足有關(guān)依據(jù)：6小時未進(jìn)食，口唇干燥，無尿4小時（提示輕度脫水）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施則要緊扣目標(biāo)，兼顧緊急處理與長期管理。目標(biāo)1：2小時內(nèi)改善呼吸型態(tài)，維持SpO?≥95%，呼吸頻率降至25次/分以下措施：體位管理：協(xié)助取半坐臥位（上半身抬高30-45），減輕重力對氣道的壓迫；避免平臥，以防舌根后墜加重梗阻。小宇一開始抗拒，我就拿他喜歡的小汽車玩具哄著：“小宇像小汽車一樣坐好，呼吸會更順暢哦！”氧療：立即予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2L/min），監(jiān)測指脈氧（SpO?）。初始SpO?90%，吸氧后升至94%，但仍有三凹征，改為面罩吸氧（氧流量4L/min），10分鐘后SpO?穩(wěn)定在96%。護(hù)理目標(biāo)與措施霧化吸入：遵醫(yī)囑予布地奈德1mg+生理鹽水2ml霧化（減輕喉黏膜水腫），小宇第一次做霧化害怕，我讓媽媽抱著他，用玩具分散注意力，5分鐘后順利完成。密切觀察：每15分鐘記錄呼吸頻率、節(jié)律、三凹征程度及SpO?；若出現(xiàn)煩躁加重、SpO?＜90%、呼吸頻率＞40次/分（喉梗阻Ⅲ度），立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備氣管插管或手術(shù)。目標(biāo)2：4小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，24小時內(nèi)體溫波動≤38℃措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_胸腹部），重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝；頭部貼退熱貼（小宇覺得“冰冰的像貼貼紙”，不再抗拒）；使用降溫毯（設(shè)置35℃），每30分鐘檢查皮膚避免凍傷。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物降溫：布洛芬混懸液5ml口服（根據(jù)體重16kg計算劑量），服藥后30分鐘喂溫水50ml，促進(jìn)出汗；若1小時后體溫未降，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚栓納肛（交替使用避免肝損傷）。補液：因患兒拒食，予生理鹽水50ml/h靜脈輸注（補充水分及電解質(zhì)），并鼓勵少量多次飲用口服補液鹽（“小宇喝這個甜甜的水，就像喝果汁一樣，身體會更有力氣哦！”）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥措施：感染控制：嚴(yán)格無菌操作（如靜脈穿刺、霧化面罩消毒）；遵醫(yī)囑予頭孢曲松1gq12h靜滴（覆蓋鏈球菌等常見致病菌），觀察用藥反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）。并發(fā)癥監(jiān)測：每2小時評估扁桃體腫脹程度（用壓舌板輕壓，避免刺激嘔吐）；若患兒出現(xiàn)單側(cè)咽痛加劇、張口困難，警惕扁桃體周圍膿腫；監(jiān)測心率（＞160次/分或＜80次/分）、精神狀態(tài)（嗜睡、萎靡），警惕心肌炎或膿毒癥；觀察有無抽搐先兆（雙眼凝視、手腳抖動），床邊備開口器。目標(biāo)4：24小時內(nèi)緩解家長焦慮，提高疾病認(rèn)知措施：目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥溝通技巧：用通俗語言解釋病情（“小宇的扁桃體像被細(xì)菌‘攻擊’腫起來了，堵住了呼吸的‘通道’，我們現(xiàn)在要幫他消腫、退燒”）；明確告知當(dāng)前措施的目的（“霧化是為了讓喉嚨不那么腫，吸氧是為了讓他呼吸更舒服”）。參與護(hù)理：指導(dǎo)家長協(xié)助拍背排痰（從下往上輕叩背部）、記錄體溫變化，讓他們感覺“能為孩子做些什么”，減少無力感。目標(biāo)5：住院期間保證基本營養(yǎng)攝入，每日尿量≥400ml（4歲兒童尿量約400-600ml/天）措施：飲食指導(dǎo)：體溫下降后，鼓勵進(jìn)食溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉），避免熱食刺激咽喉；小宇喜歡吃草莓，我們把草莓打成泥（放涼），用小勺子喂，他喝得很開心。靜脈營養(yǎng)：若持續(xù)拒食超過12小時，遵醫(yī)囑補充葡萄糖+氨基酸（維持基礎(chǔ)代謝）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒扁桃體炎合并呼吸困難、高熱時，并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護(hù)士有“火眼金睛”。喉梗阻進(jìn)展觀察：呼吸頻率突然增快（＞40次/分）、三凹征加重（胸骨上窩凹陷超過2cm）、煩躁轉(zhuǎn)為嗜睡（提示嚴(yán)重缺氧）、SpO?持續(xù)＜90%。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管包、喉鏡；若插管失敗，配合行環(huán)甲膜穿刺（爭分奪秒開放氣道）。小宇入院2小時后，扁桃體腫脹未緩解，SpO?波動在94-96%，醫(yī)生評估后決定急診行“扁桃體切除術(shù)”（Ⅲ度腫大且藥物無法快速緩解梗阻時，手術(shù)是最直接的解套方法）。高熱驚厥觀察：體溫驟升時（尤其是30分鐘內(nèi)升高＞1℃）、患兒出現(xiàn)雙眼上翻、四肢強直或抽搐。護(hù)理：立即取側(cè)臥位，清理口腔分泌物，用壓舌板（或裹紗布的筷子）置于上下齒之間防舌咬傷；勿強行按壓肢體（防骨折）；遵醫(yī)囑予地西泮0.3mg/kg靜推（緩慢注射，監(jiān)測呼吸）。扁桃體周圍膿腫觀察：單側(cè)咽痛加劇，患兒頭偏向患側(cè)，張口困難，唾液外流；檢查可見軟腭紅腫隆起。護(hù)理：配合醫(yī)生穿刺抽膿（需固定患兒頭部），術(shù)后予0.9%氯化鈉+慶大霉素含漱（小宇不會漱口，我們用棉簽蘸取藥液輕擦口腔）。膿毒癥觀察：體溫持續(xù)不退（＞39℃超過48小時）、精神萎靡、皮膚花斑、尿量減少（＜1ml/kg/h）、心率＞160次/分。護(hù)理：快速補液（首劑20ml/kg生理鹽水），遵醫(yī)囑升級抗生素（如聯(lián)合萬古霉素），監(jiān)測C反應(yīng)蛋白、降鈣素原（PCT）變化。小宇術(shù)后返回病房時，我們重點觀察了傷口滲血（頸部有無腫脹、吐口水是否帶血）、呼吸情況（因手術(shù)刺激可能再次出現(xiàn)喉水腫），并予地塞米松5mg靜推預(yù)防。幸運的是，他術(shù)后6小時呼吸頻率降至22次/分，體溫38.2℃，家長的眉頭終于松開了些。07健康教育健康教育患兒出院前，健康教育是“最后一公里”，直接關(guān)系到復(fù)發(fā)和家庭護(hù)理質(zhì)量。我們針對小宇家長做了以下指導(dǎo)：疾病預(yù)防增強免疫力：均衡飲食（多吃富含維生素C的水果，如獼猴桃、橙子），避免挑食；上幼兒園后，教會孩子“七步洗手法”（用肥皂洗手至少20秒），減少交叉感染。避免誘因：天氣變化時及時增減衣物，避免受涼；少去人多密閉的場所（如商場、游樂園），流感季節(jié)可接種流感疫苗。術(shù)后護(hù)理飲食：術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)食溫涼流質(zhì)（如牛奶、粥），避免過熱、過硬食物（如餅干、堅果）刺激傷口；2周內(nèi)忌辛辣（小宇愛吃的辣條要暫時“戒掉”啦）。1口腔衛(wèi)生：用兒童軟毛牙刷輕刷牙齒，餐后用淡鹽水漱口（水溫30℃左右），防止傷口感染。2活動：避免劇烈跑跳（如爬樓梯、玩滑滑梯），以防傷口出血（術(shù)后7-10天是脫膜期，易出血）。3復(fù)診指征若出現(xiàn)以下情況，立即就診：發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、咽痛復(fù)發(fā)；呼吸費力、喉鳴、口周發(fā)紺；嘔吐鮮血或黑便（提示傷口出血）；精神差、嗜睡、不愿進(jìn)食（可能感染未控制）。最后，我拉著小宇的手說：“小宇要記住，以后喉嚨痛要告訴媽媽，不能自己忍著哦！”他眨著眼睛點點頭，媽媽在旁邊紅了眼眶：“以前總覺得扁桃體炎是小事，這次真是嚇怕了，謝謝你們救了孩子。”08總結(jié)總結(jié)從急診接診到手術(shù)搶救，從監(jiān)護(hù)護(hù)理到康復(fù)出院，小宇的病例像一面鏡子，照見了兒科耳鼻喉護(hù)理的“關(guān)鍵密碼”：快速評估是前提，精準(zhǔn)干