一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科咽喉部潰瘍伴吞咽困難伴疼痛查房鼻飼止痛課件01前言前言清晨查房時(shí)，3床的張叔又皺著眉頭把床頭搖高了些，他指著喉嚨對(duì)我比劃：“小李護(hù)士，昨晚疼得沒(méi)合眼，喝口水都像吞碎玻璃?！边@樣的場(chǎng)景在耳鼻喉科病房并不少見(jiàn)——咽喉部潰瘍雖非致命急癥，卻因直接影響進(jìn)食、說(shuō)話甚至呼吸，成了患者“難以忍受的痛”。近年來(lái)，隨著環(huán)境變化、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整及自身免疫性疾病發(fā)病率上升，咽喉部潰瘍伴吞咽困難、疼痛的病例逐年增多。這類(lèi)患者往往因疼痛拒絕進(jìn)食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良；因頻繁吞咽動(dòng)作加重潰瘍，形成“疼痛-拒食-體質(zhì)下降-潰瘍難愈”的惡性循環(huán)。如何通過(guò)科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，尤其是鼻飼支持與疼痛管理，幫助患者突破這一循環(huán)，是我們臨床護(hù)理的關(guān)鍵課題。今天，我們以本科室近期收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從癥狀控制到長(zhǎng)期管理，系統(tǒng)梳理咽喉部潰瘍患者的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹患者王某，男，45歲，因“咽痛伴吞咽困難1周，加重3天”于2025年3月10日收入我科。主訴：患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽部灼痛，吞咽時(shí)加重，自行服用“阿莫西林”（具體劑量不詳）后無(wú)緩解；3天前疼痛加劇，僅能進(jìn)食溫涼流質(zhì)，夜間因疼痛難以入睡，伴乏力、口干，遂來(lái)就診?，F(xiàn)病史：患者近3年反復(fù)出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍（每年發(fā)作3-4次），未系統(tǒng)治療；否認(rèn)吸煙、飲酒史，日常飲食偏辛辣。查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；急性痛苦面容，咽部黏膜充血腫脹，軟腭、咽后壁可見(jiàn)3處直徑約0.5-1.0cm的潰瘍面，表面覆白色偽膜，周?chē)t腫明顯；雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無(wú)膿性分泌物；頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞78%（↑）；C反應(yīng)蛋白25mg/L（↑）；喉鏡檢查提示咽喉部多發(fā)潰瘍，邊界不清，周?chē)つこ溲?；潰瘍面分泌物培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌及真菌生長(zhǎng)；自身抗體篩查（抗核抗體、抗SSA/SSB抗體）陰性。初步診斷：急性咽喉部潰瘍（原因待查：感染性？復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍？）；吞咽困難（重度）；疼痛（VAS評(píng)分7分）。治療經(jīng)過(guò)：入院后予0.9%氯化鈉+地塞米松5mg+慶大霉素8萬(wàn)U霧化吸入（bid），口服康復(fù)新液促進(jìn)黏膜修復(fù)；因患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，于3月11日置入鼻胃管，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）鼻飼（500ml/d，分5次）；疼痛管理予布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid），必要時(shí)加用鹽酸曲馬多緩釋片（50mgq8h）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王大叔這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。從主訴到客觀體征，從生理狀態(tài)到心理需求，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響后續(xù)護(hù)理方案的制定。主觀資料評(píng)估疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），患者自述“白天靜息時(shí)痛4分，吞咽時(shí)痛9分；夜間平躺時(shí)痛7分，無(wú)法入睡”；疼痛性質(zhì)為“灼痛+刺痛”，放射至耳部；疼痛加重因素為吞咽、說(shuō)話、冷熱刺激；緩解因素為含服冰鹽水、靜臥。吞咽困難評(píng)估：采用Mann吞咽障礙指數(shù)量表（MDS），患者評(píng)分為16分（≥12分為重度吞咽困難），具體表現(xiàn)為“無(wú)法吞咽固體，僅能小口吞咽溫涼流質(zhì)，且常因疼痛中斷”。飲食與營(yíng)養(yǎng)史：近1周每日經(jīng)口攝入不足200ml（米湯、牛奶），近3日完全依賴少量飲水；既往飲食以米飯、肉類(lèi)為主，無(wú)挑食習(xí)慣。心理狀態(tài)：患者反復(fù)詢問(wèn)“潰瘍什么時(shí)候能好？”“鼻飼要插多久？”，家屬訴其“近2天情緒低落，不愿說(shuō)話”，提示存在焦慮情緒?？陀^資料評(píng)估生命體征與局部體征：體溫波動(dòng)于37.5-38.2℃（提示存在炎癥反應(yīng)）；咽部潰瘍面直徑0.5-1.0cm，偽膜易擦除（擦除后可見(jiàn)滲血），周?chē)つこ溲秶s2cm×3cm；口腔氣味酸臭（與食物殘留、細(xì)菌繁殖有關(guān)）。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：入院時(shí)血清白蛋白32g/L（↓，正常35-55g/L），前白蛋白150mg/L（↓，正常200-400mg/L），提示中度營(yíng)養(yǎng)不良。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：誤吸風(fēng)險(xiǎn)（因吞咽反射減弱+鼻飼）、感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)（潰瘍面暴露+體溫升高）、脫水風(fēng)險(xiǎn)（攝入不足+呼吸/皮膚失水）。動(dòng)態(tài)評(píng)估重點(diǎn)入院后第3天復(fù)查：VAS評(píng)分（靜息時(shí)3分，吞咽時(shí)6分）；白蛋白34g/L（↑）；潰瘍面縮小至0.3-0.5cm，偽膜變??；患者自述“夜間能睡3-4小時(shí)”。這提示當(dāng)前護(hù)理措施有效，但仍需調(diào)整優(yōu)化。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“危及生命-影響生存質(zhì)量-潛在風(fēng)險(xiǎn)”排序：2急性疼痛（NANDA-Ⅰ2021）：與咽喉部潰瘍刺激神經(jīng)末梢、炎癥因子釋放有關(guān)；目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤5分，72小時(shí)內(nèi)≤3分。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與吞咽困難導(dǎo)致經(jīng)口攝入不足、消化吸收功能減弱有關(guān)；目標(biāo)：1周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L。4有感染加重的危險(xiǎn)：與潰瘍面暴露、局部免疫力下降、鼻飼操作可能帶入病原體有關(guān)；目標(biāo)：住院期間體溫≤37.5℃，潰瘍面無(wú)膿性分泌物。5焦慮：與疼痛持續(xù)、進(jìn)食方式改變（鼻飼）、疾病預(yù)后不確定有關(guān)；目標(biāo)：3日內(nèi)患者能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分≤50分。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理措施的制定需“精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)診斷，兼顧個(gè)體差異”。針對(duì)王大叔的情況，我們從“止痛、營(yíng)養(yǎng)、感染防控、心理支持”四方面展開(kāi)。急性疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛，從“對(duì)抗”到“緩解”疼痛是患者最迫切的需求，也是促進(jìn)進(jìn)食、改善情緒的關(guān)鍵。我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案：藥物鎮(zhèn)痛：非甾體抗炎藥（NSAIDs）：布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid），餐后30分鐘服用（減少胃腸道刺激），觀察有無(wú)黑便、腹痛（警惕消化道潰瘍）。弱阿片類(lèi)藥物：鹽酸曲馬多緩釋片（50mgq8h），僅在VAS評(píng)分≥6分時(shí)使用，監(jiān)測(cè)呼吸頻率（≥12次/分）、有無(wú)頭暈嗜睡（防止跌倒）。局部用藥：康復(fù)新液含漱（10ml/次，q2h），促進(jìn)黏膜修復(fù)；利多卡因凝膠（1%）潰瘍面涂抹（q4h），短暫麻醉止痛（注意用藥后30分鐘內(nèi)避免進(jìn)食，防止誤吸）。非藥物干預(yù)：急性疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛，從“對(duì)抗”到“緩解”冷療：鼓勵(lì)患者含服冰鹽水（0-4℃，每次5-10ml，含漱30秒后吐出），通過(guò)低溫收縮血管、降低神經(jīng)敏感性（注意：體溫＞38℃時(shí)暫停，避免刺激黏膜）。01環(huán)境調(diào)整：病房溫濕度控制在22-24℃、50-60%，減少干燥空氣對(duì)咽喉的刺激；避免異味（如香水、消毒液）誘發(fā)咳嗽。01行為干預(yù)：指導(dǎo)患者用“交替吞咽法”——先吞咽唾液，再小口吞咽溫水（5ml/次），減少單次刺激強(qiáng)度；疼痛發(fā)作時(shí)聽(tīng)輕音樂(lè)（患者偏好古箏曲）分散注意力。01營(yíng)養(yǎng)支持：鼻飼護(hù)理，從“維持”到“促進(jìn)愈合”鼻飼不僅是“救命管”，更是“營(yíng)養(yǎng)通道”。我們細(xì)化操作流程，確保營(yíng)養(yǎng)高效吸收，同時(shí)減少對(duì)咽喉的刺激：鼻胃管管理：置管后確認(rèn)位置：回抽胃液（pH≤5）+聽(tīng)診器在胃部聽(tīng)氣過(guò)水聲（注氣10ml），每日晨間護(hù)理時(shí)檢查刻度（標(biāo)記距鼻翼45cm處），防止脫管。鼻飼液選擇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）含蛋白質(zhì)、維生素及鋅（促進(jìn)黏膜修復(fù)），初始速度20ml/h（泵入），24小時(shí)后增至50ml/h（總量1500ml/d）；溫度控制38-40℃（用手腕內(nèi)側(cè)試溫），避免過(guò)冷/過(guò)熱刺激潰瘍面。并發(fā)癥預(yù)防：鼻飼后保持半臥位30分鐘，防止反流；每日口腔護(hù)理2次（生理鹽水+氯己定含漱液），清除口腔分泌物（減少細(xì)菌下行感染）；每4小時(shí)回抽胃殘余量（≤150ml），若＞200ml暫停鼻飼并報(bào)告醫(yī)生。營(yíng)養(yǎng)支持：鼻飼護(hù)理，從“維持”到“促進(jìn)愈合”經(jīng)口過(guò)渡準(zhǔn)備：當(dāng)VAS評(píng)分≤3分、潰瘍面縮小至0.2cm以下時(shí)，逐步嘗試經(jīng)口進(jìn)食：先予低溫流質(zhì)（如冷藏酸奶、藕粉），5ml/次，觀察無(wú)嗆咳、疼痛后增至10ml/次，每日6-8次；同時(shí)保留鼻飼（500ml/d）作為補(bǔ)充，直至經(jīng)口攝入達(dá)1000ml/d以上。感染防控：從“局部”到“整體”潰瘍面是感染的“突破口”，需重點(diǎn)關(guān)注：局部護(hù)理：霧化吸入后協(xié)助患者輕咳排痰（避免用力咳嗽加重黏膜損傷）；用生理鹽水棉簽輕拭潰瘍面（動(dòng)作輕柔，避免出血），清除偽膜及分泌物；指導(dǎo)患者勿用手摳挖口腔，防止交叉感染。全身監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫4次，若＞38.5℃立即報(bào)告醫(yī)生（警惕敗血癥）；復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）、C反應(yīng)蛋白（每3日1次），評(píng)估炎癥控制情況；觀察潰瘍面變化（如出現(xiàn)膿性分泌物、周?chē)t腫擴(kuò)大），及時(shí)留取分泌物培養(yǎng)+藥敏。心理支持：從“安撫”到“賦能”王大叔起初對(duì)鼻飼非?？咕埽骸安甯茏佣嚯y受，我寧愿餓幾天！”我們通過(guò)“認(rèn)知-行為”干預(yù)逐步緩解其焦慮：健康教育：用圖片+視頻講解鼻飼的必要性（“管子只到胃里，不會(huì)碰到喉嚨潰瘍”），展示類(lèi)似患者的康復(fù)案例（“上個(gè)月有位大爺插了5天，潰瘍好了就能拔管”）。參與決策：讓患者選擇鼻飼液的口味（香草味vs巧克力味）、聽(tīng)音樂(lè)的時(shí)間段（睡前30分鐘），增強(qiáng)控制感。家屬支持：指導(dǎo)家屬用“非語(yǔ)言關(guān)懷”——輕拍背部、遞溫水杯（經(jīng)口少量飲用），避免反復(fù)詢問(wèn)“還疼嗎”加重心理負(fù)擔(dān)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理咽喉部潰瘍患者的并發(fā)癥往往“隱蔽但危險(xiǎn)”，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”：感染擴(kuò)散表現(xiàn)：體溫持續(xù)＞38.5℃，潰瘍面出現(xiàn)黃色膿性分泌物，頸部淋巴結(jié)腫大、壓痛，甚至出現(xiàn)呼吸困難（喉頭水腫）。護(hù)理：立即暫停霧化（避免刺激），取半坐臥位保持氣道通暢；遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（如頭孢曲松鈉2givgttq12h）；備好氣管切開(kāi)包（尤其合并喉頭水腫時(shí)）。營(yíng)養(yǎng)不良加重表現(xiàn)：體重3日內(nèi)下降＞2%，血清白蛋白＜30g/L，患者訴“乏力、頭暈”，尿量減少（＜400ml/d）。護(hù)理：增加鼻飼量至2000ml/d（分6次泵入），必要時(shí)加用腸外營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸）；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（鉀、鈉、氯），及時(shí)糾正紊亂。誤吸表現(xiàn)：鼻飼后出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促、血氧飽和度下降（＜90%），肺部聽(tīng)診濕啰音。護(hù)理：立即停止鼻飼，頭偏向一側(cè)，清理口腔分泌物；予高流量吸氧（5L/min），必要時(shí)吸痰；查胸部X線（排除吸入性肺炎），后續(xù)鼻飼前抬高床頭30，速度調(diào)至20ml/h。胃管相關(guān)并發(fā)癥堵管：鼻飼前后用20ml溫水沖管（脈沖式），避免注入顆粒狀食物（如果汁含果肉）；若堵管，用50ml注射器回抽（避免暴力沖洗），無(wú)效時(shí)更換胃管。鼻黏膜損傷：每日用液體石蠟潤(rùn)滑鼻前庭（胃管壓迫處），每3天更換胃管至對(duì)側(cè)鼻孔（減少局部壓迫）。07健康教育健康教育出院前1天，王大叔拉著我的手說(shuō)：“小李，我回家后該注意啥？可別再犯了！”健康教育需“實(shí)用、易記”，重點(diǎn)覆蓋“防復(fù)發(fā)、促愈合、早識(shí)別”：疾病知識(shí)向患者及家屬解釋潰瘍可能誘因（辛辣飲食、免疫力下降、口腔衛(wèi)生差），強(qiáng)調(diào)“復(fù)發(fā)性潰瘍需長(zhǎng)期管理，而非‘治好了就沒(méi)事’”。飲食指導(dǎo)經(jīng)口進(jìn)食過(guò)渡期（出院后2周內(nèi)）：以低溫軟食（如蒸蛋、豆腐腦）為主，避免酸辣、燙食、硬食（如堅(jiān)果、餅干）；每日飲水1500ml（分10次，每次150ml），保持口腔濕潤(rùn)。鼻飼已拔管者：仍需記錄每日進(jìn)食量（建議用飲食日記），若出現(xiàn)“吞咽時(shí)輕微疼痛”，立即恢復(fù)低溫流質(zhì)并就診。疼痛管理教會(huì)患者VAS評(píng)分法，疼痛≥4分時(shí)及時(shí)服用布洛芬（餐后），避免自行加量；若服用曲馬多后出現(xiàn)頭暈，需有人陪同活動(dòng)，防止跌倒?？谇蛔o(hù)理每日用軟毛牙刷刷牙2次（避開(kāi)潰瘍面），餐后用生理鹽水含漱（10ml/次，30秒）；避免使用含酒精的漱口水（刺激黏膜）。復(fù)診指征出現(xiàn)以下情況立即就診：體溫＞38℃持續(xù)2天，潰瘍面1周未縮小，吞咽時(shí)出現(xiàn)嗆咳或呼吸困難，黑便/嘔血（提示消化道出血）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王大叔的VAS評(píng)分已降至2分，鼻飼管也在第7天順利拔除。他笑著說(shuō)：