肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血的護(hù)理查房一、前言肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血是臨床上較為常見且嚴(yán)重的消化系統(tǒng)急癥，病情兇險(xiǎn)，死亡率較高。及時(shí)有效的護(hù)理對(duì)于穩(wěn)定患者病情、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生存率及生活質(zhì)量至關(guān)重要。本次護(hù)理查房旨在對(duì)該類患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行全面梳理和總結(jié)，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平。二、病例介紹患者李某，男性，55歲，因“反復(fù)腹脹、乏力10年，黑便3天，嘔血1小時(shí)”入院?；颊哂虚L(zhǎng)期飲酒史20余年，每日飲酒量約半斤。10年前開始出現(xiàn)腹脹、乏力，未予重視。近3天來(lái)解黑色稀便，每日3-4次，1小時(shí)前突發(fā)嘔血，量約800ml，為鮮紅色血液，伴頭暈、心慌、出冷汗，遂急診入院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓80/50mmHg，神志清，面色蒼白，貧血貌，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：血紅蛋白60g/L，白細(xì)胞3.5×10?/L，血小板50×10?/L。肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶150U/L，總膽紅素50μmol/L，白蛋白28g/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。胃鏡檢查提示食管靜脈曲張（重度）伴破裂出血。三、護(hù)理評(píng)估1.病情觀察-密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、脈搏、呼吸的變化，每15-30分鐘記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊呷朐簳r(shí)血壓低，脈搏快，提示存在休克狀態(tài)，需積極糾正。-觀察嘔血、黑便的量、顏色及性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量?；颊呷朐汉髧I血約800ml，黑便量較多，提示出血量大，需密切關(guān)注病情進(jìn)展。-觀察患者的神志、面色、肢端溫度等，判斷有無(wú)休克及肝性腦病的早期表現(xiàn)?；颊呱裰厩?，但面色蒼白，肢端濕冷，提示休克未糾正，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療和護(hù)理。2.心理評(píng)估-患者因突發(fā)大出血，病情危重，對(duì)疾病充滿恐懼和焦慮。擔(dān)心疾病預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。3.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估-患者長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致肝功能受損，加之此次出血后營(yíng)養(yǎng)攝入不足，存在營(yíng)養(yǎng)不良。評(píng)估患者的體重、體質(zhì)指數(shù)、血清蛋白水平等，發(fā)現(xiàn)患者白蛋白低，提示營(yíng)養(yǎng)狀況較差，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。四、護(hù)理診斷1.體液不足與食管靜脈曲張破裂出血有關(guān)2.恐懼與突發(fā)大出血、病情危重有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、出血后營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：休克、肝性腦病、再出血五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-維持患者的體液平衡，糾正休克。-緩解患者的恐懼心理，使其情緒穩(wěn)定。-改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。-預(yù)防潛在并發(fā)癥的發(fā)生。2.護(hù)理措施-體液不足的護(hù)理-迅速建立兩條靜脈通道，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸血及應(yīng)用止血藥物。遵醫(yī)囑給予林格氏液、羥乙基淀粉等快速補(bǔ)液，糾正休克。-密切觀察輸液速度及量，根據(jù)血壓、脈搏等調(diào)整補(bǔ)液速度。在補(bǔ)液過(guò)程中，注意觀察有無(wú)肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。-準(zhǔn)確記錄出入量，保持尿量每小時(shí)30ml以上，以判斷補(bǔ)液效果。-恐懼的護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴說(shuō)，給予心理支持和安慰。向患者解釋病情及治療措施，增強(qiáng)其對(duì)疾病的了解和信心。-安排專人陪伴患者，使其感受到關(guān)心和照顧。在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，減少患者的痛苦和恐懼。-鼓勵(lì)患者家屬參與護(hù)理，給予患者情感支持，共同幫助患者緩解恐懼心理。-營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理-暫禁食，待出血停止后24-48小時(shí)給予溫涼、清淡、易消化的流食，逐漸過(guò)渡到半流食、軟食。避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣等刺激性食物，以防再次出血。-遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，糾正低蛋白血癥。-指導(dǎo)患者少食多餐，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。鼓勵(lì)患者多吃富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類等。-潛在并發(fā)癥的護(hù)理-休克的護(hù)理-密切觀察生命體征及病情變化，若患者血壓持續(xù)不升，脈搏細(xì)速，尿量減少，提示休克未糾正，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。-采取休克體位，即頭和軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量。-注意保暖，但避免局部加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響重要臟器的血液供應(yīng)。-肝性腦病的護(hù)理-觀察患者的神志、精神狀態(tài)、行為舉止等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期跡象。如患者出現(xiàn)煩躁不安、撲翼樣震顫等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-保持大便通暢，避免便秘，可給予緩瀉劑或灌腸。減少腸道氨的吸收，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。-限制蛋白質(zhì)攝入，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量。-再出血的護(hù)理-密切觀察患者有無(wú)再次嘔血、黑便，監(jiān)測(cè)生命體征變化。若患者再次出現(xiàn)嘔血、黑便，血壓下降，提示再出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。-絕對(duì)臥床休息，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，以防再次出血。-遵醫(yī)囑給予止血藥物，如生長(zhǎng)抑素等，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.休克-除了上述護(hù)理措施外，還需密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，以準(zhǔn)確評(píng)估休克的程度和治療效果。若中心靜脈壓低于正常，提示血容量不足，需加快補(bǔ)液速度；若動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，需遵醫(yī)囑給予堿性藥物糾正。-定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等，了解患者的貧血及凝血狀態(tài)，指導(dǎo)輸血及止血治療。2.肝性腦病-加強(qiáng)對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估，采用數(shù)字連接試驗(yàn)、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表等方法進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。若患者出現(xiàn)定向力障礙、計(jì)算力下降等，提示肝性腦病加重。-保持病房安靜，減少探視，避免各種誘發(fā)因素。如避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥、避免大量放腹水等。-遵醫(yī)囑給予降氨藥物，如谷氨酸鈉、精氨酸等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.再出血-若患者再次出血，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，做好輸血準(zhǔn)備。-準(zhǔn)備好三腔二囊管，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行插管壓迫止血。在插管過(guò)程中，密切觀察患者的反應(yīng)，確保插管順利。-三腔二囊管壓迫期間，密切觀察患者的呼吸、心率、血壓等生命體征，防止氣囊壓迫過(guò)久導(dǎo)致食管、胃底黏膜壞死。定時(shí)放氣，一般每12-24小時(shí)放氣15-30分鐘，避免黏膜長(zhǎng)期受壓缺血。-出血停止后，遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑，如奧美拉唑等，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育-向患者及家屬講解肝硬化的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方法，使其對(duì)疾病有全面的了解。強(qiáng)調(diào)戒酒的重要性，告知患者飲酒會(huì)進(jìn)一步加重肝臟損害，導(dǎo)致病情惡化。-解釋食管靜脈曲張破裂出血的原因、危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，如避免食用粗糙、堅(jiān)硬食物，保持大便通暢等。2.飲食指導(dǎo)-指導(dǎo)患者合理飲食，遵循高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的原則。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，如辣椒、油炸食品等。-告知患者飲食要規(guī)律，少食多餐，避免暴飲暴食。鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜、水果，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)-囑患者注意休息，保證充足的睡眠。避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，可適當(dāng)進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)。-指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)和精神緊張，以免誘發(fā)再出血。4.用藥指導(dǎo)-向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得自行增減藥量或停藥。-告知患者定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)的重要性，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。5.出院指導(dǎo)-囑咐患者出院后要注意休息，保持良好的生活習(xí)慣。定期門診復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。-指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)觀察病情變化，如出現(xiàn)嘔血、黑便、腹脹、乏力等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。八、總結(jié)通過(guò)本次護(hù)理查房，我們對(duì)肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。從入院時(shí)的緊急搶救到病情穩(wěn)定后的全面護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。在護(hù)理過(guò)程中，我們密切觀察病情變化，采取有效的護(hù)理措施，及時(shí)處理并發(fā)癥，給予患者心理支持和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，幫助患者順利度過(guò)了危險(xiǎn)期。同時(shí)，通過(guò)健康教育，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平，增強(qiáng)了自我護(hù)理能力，為患者的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)這類患者的護(hù)理管理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)