2025年病歷書寫基本規(guī)范測試題題庫附答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時完成？A.患者離院后2小時內(nèi)B.接診后即時完成C.患者繳費后1小時內(nèi)D.當(dāng)日下班前答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時即時完成。2.住院病歷中的“首次病程記錄”應(yīng)當(dāng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第一款規(guī)定，首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。3.病歷書寫中，若需對已完成的病歷進行修改，正確的做法是？A.直接涂抹修改，覆蓋原內(nèi)容B.用刀片刮除原內(nèi)容后重寫C.在錯字上劃雙橫線，注明修改時間并簽名D.重新抄寫整頁病歷答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.以下哪項不屬于“主訴”的書寫要求？A.簡明扼要，用患者自己的語言B.一般不超過20字C.可使用診斷術(shù)語D.描述癥狀、體征及持續(xù)時間答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定，主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主訴應(yīng)當(dāng)簡明扼要，用患者自己的語言，一般不超過20字，避免使用診斷術(shù)語。5.入院記錄中“現(xiàn)病史”不包括以下哪項內(nèi)容？A.發(fā)病后的診療經(jīng)過及效果B.與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀C.外傷或中毒的具體時間、地點、原因D.出生時的健康狀況答案：D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條規(guī)定，現(xiàn)病史包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。出生時健康狀況屬于“個人史”內(nèi)容。6.關(guān)于上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求，錯誤的是？A.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成B.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄可由住院醫(yī)師代筆，無需簽名C.查房記錄應(yīng)包括病情分析、診療意見等D.查房醫(yī)師需審閱并簽名答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第六款規(guī)定，上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任查房記錄根據(jù)病情需要及時書寫，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師需審閱并簽名，不可由住院醫(yī)師代簽。7.搶救記錄的完成時間應(yīng)為？A.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)B.搶救結(jié)束后2小時內(nèi)C.搶救結(jié)束后即時D.搶救開始前答案：A解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十款規(guī)定，搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。8.打印病歷的簽名要求是？A.無需手寫簽名，電子簽名即可B.打印后由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名C.僅主診醫(yī)師手寫簽名，其他人員無需D.打印后加蓋科室公章答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十八條規(guī)定，打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印完成后應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。9.手術(shù)記錄的書寫者應(yīng)為？A.參與手術(shù)的住院醫(yī)師B.第一助手C.術(shù)者或第一助手D.手術(shù)室護士答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十三款規(guī)定，手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有術(shù)者簽名。10.以下哪項屬于“病程記錄”的內(nèi)容？A.患者入院時的生命體征B.上級醫(yī)師查房意見C.既往患病史D.家族中類似疾病史答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，病程記錄包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。入院生命體征屬于入院記錄內(nèi)容，既往史和家族史屬于現(xiàn)病史或個人史內(nèi)容。11.門（急）診病歷中“診斷”的書寫要求是？A.僅寫初步診斷B.不確定診斷時寫“待查”并注明可能性C.可用英文縮寫D.無需區(qū)分主次診斷答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十一條規(guī)定，門（急）診病歷中的診斷應(yīng)明確，難以明確診斷時，應(yīng)當(dāng)寫出初步診斷并注明“待查”或在“待查”后根據(jù)癥狀寫出可能性較大的診斷，如“發(fā)熱待查：上呼吸道感染？”。12.關(guān)于“死亡記錄”的書寫，錯誤的是？A.由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成B.內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時間C.無需記錄搶救經(jīng)過D.需記錄死亡原因和死亡診斷答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十五款規(guī)定，死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時間（年、月、日、時、分）、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。13.病歷中“輔助檢查結(jié)果”的記錄要求是？A.僅記錄陽性結(jié)果B.需記錄檢查的時間、名稱、結(jié)果C.外院檢查結(jié)果無需記錄D.可用“未見異?！备爬ㄋ嘘幮越Y(jié)果答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第四款規(guī)定，輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)注明該機構(gòu)名稱。病程記錄中需記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，包括陽性和有鑒別意義的陰性結(jié)果。14.新生兒病歷的書寫應(yīng)特別注意？A.母親妊娠期健康狀況B.患者既往手術(shù)史C.藥物過敏史D.家族遺傳性疾病史答案：A解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十四條規(guī)定，新生兒病歷書寫除按一般病歷要求外，還應(yīng)當(dāng)注意記錄胎次、胎齡、出生體重、出生方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)）、Apgar評分、母嬰血型、產(chǎn)傷、窒息缺氧、先天畸形等情況。母親妊娠期健康狀況屬于新生兒病歷的重要內(nèi)容。15.關(guān)于“轉(zhuǎn)科記錄”的書寫，正確的是？A.由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫B(tài).轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出前完成C.無需記錄患者當(dāng)前病情D.僅需寫“同意轉(zhuǎn)科”答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十一款規(guī)定，轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)包括患者病情及診療情況、轉(zhuǎn)科理由、注意事項等。16.以下哪項不符合“病歷書寫客觀、真實”的要求？A.記錄患者主訴“胸痛3小時”B.描述查體“雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音”C.推測“患者可能因受涼導(dǎo)致感冒”D.記錄心電圖結(jié)果“ST段壓低0.1mV”答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。推測性描述不符合“客觀”要求，應(yīng)記錄已觀察到的事實。17.手術(shù)同意書的內(nèi)容不包括？A.患者姓名、性別、年齡B.手術(shù)名稱、風(fēng)險C.術(shù)者專業(yè)技術(shù)職務(wù)D.患者家庭經(jīng)濟狀況答案：D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條規(guī)定，手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況不屬于必須記錄內(nèi)容。18.關(guān)于“出院記錄”的書寫，錯誤的是？A.由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后48小時內(nèi)完成B.內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過C.需記錄出院情況（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等）D.需寫明出院醫(yī)囑答案：A解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十四款規(guī)定，出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。19.以下哪項屬于“日常病程記錄”的頻次要求？A.病?；颊咧辽倜刻?次B.病重患者至少每3天1次C.病情穩(wěn)定的患者至少每周1次D.術(shù)后患者無需每日記錄答案：A解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第二款規(guī)定，日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄1次；病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次；術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)連續(xù)3天記錄術(shù)后情況。20.病歷中“姓名”的書寫要求是？A.可寫綽號或簡稱B.必須與身份證或戶口簿一致C.外文姓名用音譯即可D.未成年人無需填寫答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第九條規(guī)定，病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。患者姓名應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的姓名，與身份證或戶口簿一致，避免使用綽號、簡稱。二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實B.準(zhǔn)確、及時C.完整、規(guī)范D.可使用方言記錄答案：ABC解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。記錄應(yīng)使用規(guī)范的中文，避免方言。2.以下屬于“住院病歷”內(nèi)容的有（）A.入院記錄B.體溫單C.手術(shù)同意書D.門（急）診病歷答案：ABC解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十七條規(guī)定，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。門（急）診病歷屬于門診病歷范疇。3.關(guān)于“知情同意書”的書寫，正確的是（）A.需向患者或其近親屬充分說明風(fēng)險B.患者無行為能力時由法定代理人簽名C.僅需患者簽名，無需醫(yī)師簽名D.內(nèi)容應(yīng)包括替代治療方案答案：ABD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條至第二十六條規(guī)定，知情同意書需包括醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等內(nèi)容，患者簽署意見并簽名，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽名；沒有代理人的，由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽名。醫(yī)師需簽署姓名。4.以下哪些情況需要書寫“搶救記錄”？（）A.患者心跳驟停行心肺復(fù)蘇B.急性左心衰予利尿劑治療C.上消化道出血行內(nèi)鏡止血D.普通感冒患者靜脈輸液答案：ABC解析：搶救記錄適用于患者病情危重、需采取緊急搶救措施的情況，如心跳驟停、急性心衰、大咯血、上消化道大出血等。普通感冒輸液不屬于搶救范疇。5.病歷中“主訴”的常見錯誤包括（）A.使用診斷術(shù)語（如“冠心病3年”）B.超過20字（如“反復(fù)咳嗽、咳痰伴活動后氣促10年，加重伴發(fā)熱3天”）C.遺漏癥狀持續(xù)時間（如“腹痛”）D.用醫(yī)師術(shù)語代替患者語言（如“間斷性右上腹隱痛”）答案：ACD解析：主訴應(yīng)使用患者語言，避免診斷術(shù)語，需包含癥狀及持續(xù)時間。選項B的主訴雖超過20字（實際為22字），但臨床中可適當(dāng)放寬，不屬于絕對錯誤；選項A、C、D均違反主訴書寫規(guī)范。6.關(guān)于“病程記錄”的書寫，正確的是（）A.新入院患者需連續(xù)3天記錄病程B.手術(shù)患者術(shù)后連續(xù)3天記錄C.病?；颊呙刻熘辽?次，記錄至病情穩(wěn)定D.上級醫(yī)師查房記錄需注明姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)答案：BCD解析：新入院患者首次病程記錄需在8小時內(nèi)完成，日常病程記錄頻次根據(jù)病情決定（如穩(wěn)定患者3天1次），并非連續(xù)3天；手術(shù)患者術(shù)后需連續(xù)3天記錄；病危患者需每日至少1次；上級醫(yī)師查房記錄需注明姓名和職稱。7.以下屬于“病歷修改規(guī)范”的是（）A.錯字用雙線劃改，保留原跡B.修改人需簽名并注明修改時間C.上級醫(yī)師可修改下級醫(yī)師記錄D.已歸檔病歷不得修改答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定，病歷修改需用雙線劃改，保留原跡，修改人簽名并注明時間；上級醫(yī)師有權(quán)修改下級醫(yī)師記錄；已歸檔病歷如需修改，需按規(guī)定程序辦理，一般不得隨意修改。8.門（急）診病歷的內(nèi)容包括（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.體格檢查D.診斷及處理意見答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定，門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。病歷記錄應(yīng)包含主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷及處理意見等。9.關(guān)于“打印病歷”的規(guī)范，正確的是（）A.需統(tǒng)一紙張、字體、字號B.手寫簽名應(yīng)在打印內(nèi)容相應(yīng)位置C.已打印的病歷不得修改D.電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》答案：ABD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十八條規(guī)定，打印病歷需統(tǒng)一格式，手寫簽名應(yīng)在相應(yīng)位置；如需修改，需按規(guī)范劃改并簽名；電子病歷還需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的要求。10.以下哪些屬于“入院記錄”的內(nèi)容？（）A.一般項目（姓名、性別、年齡等）B.既往史、個人史、家族史C.初步診斷D.醫(yī)師簽名答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條規(guī)定，入院記錄的內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名等。三、判斷題（每題2分，共10題）1.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，無需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.病歷中日期和時間可以使用“今天”“昨天”等模糊表述。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第九條規(guī)定，病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，不得使用模糊表述。3.搶救記錄補記時，需注明“補記”字樣及補記時間。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十款規(guī)定，因搶救急危患者未能及時書寫病歷時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明（如“補記于XX時間”）。4.手術(shù)記錄可以由器械護士代為書寫。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十三款規(guī)定，手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手書寫，特殊情況下由第一助手書寫時需術(shù)者簽名，護士無權(quán)書寫。5.患者拒絕簽署知情同意書時，無需記錄在病歷中。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條規(guī)定，患者或其近親屬拒絕簽署知情同意書時，應(yīng)當(dāng)詳細記錄拒絕的理由，必要時需請見證人簽名并記錄。6.病危（重）通知書只需向患者本人送達，無需家屬簽字。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十七條規(guī)定，病危（重）通知書應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人簽名后送達患者近親屬，患者無近親屬的，需送達其授權(quán)的人員。7.門診病歷可以使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，也可使用圓珠筆。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第六條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，門診病歷一般要求用藍黑或碳素墨水。8.入院記錄可以由實習(xí)醫(yī)師獨立完成，無需上級醫(yī)師審核。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條規(guī)定，入院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)師書寫的需經(jīng)上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。9.輔助檢查結(jié)果應(yīng)在收到后24小時內(nèi)歸入病歷。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第四款規(guī)定，輔助檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時歸入病歷，一般要求收到后24小時內(nèi)完成。10.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十六款規(guī)定，死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述“現(xiàn)病史”的書寫內(nèi)容。答案：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：①發(fā)病情況：發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因；②主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況；③伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述其與主要癥狀的關(guān)系；④發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果；⑤發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況；⑥與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料：記錄有助于鑒別診斷的陽性或陰性癥狀、體征。2.簡述“首次病程記錄”的內(nèi)容要求。答案：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)包括：①病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征；②擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；③診療計劃：提出具體的檢查、治療措施安排。3.簡述“病歷書寫”中“及時”的具體要求。答案：“及時”指病歷各部分記錄需在規(guī)定時間內(nèi)完成：①門（急）診病歷即時完成；②入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；③首次病程記錄于入院8小時內(nèi)完成；④日常病程記錄根據(jù)病情變化及時記錄（病危患者隨時記錄，每天至少1次；病重患者至少2天1次；穩(wěn)定患者至少3天1次）；⑤搶救記錄于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記；⑥手術(shù)記錄于術(shù)后24小時內(nèi)完成；⑦出院記錄于出院后24小時內(nèi)完成；⑧死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成；⑨死亡病例討論記錄于死亡后1周內(nèi)完成。4.簡述“知情同意書”的核心內(nèi)容及簽署要求。答案：核心內(nèi)容包括：①患者姓名、性別、年齡等一般信息；②疾病診斷；③擬實施的醫(yī)療措施（如手術(shù)、特殊檢查/治療）；④醫(yī)療措施的風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；⑤替代醫(yī)療方案及其風(fēng)險；⑥患者或其代理人的意見及簽名；⑦醫(yī)師簽名。簽署要求：①患者具備完全民事行為能力時由本人簽名；②無行為能力或限制行為能力時由法定代理人簽名；③無法取得患者或代理人意見時，需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)并記錄；④拒絕簽署時需記錄拒絕理由，必要時請見證人簽名。5.簡述“打印病歷”的特殊規(guī)范要求。答案：①打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式；②打印內(nèi)容應(yīng)與手寫病歷具有同等效力，需由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名；③已打印的病歷如需修改，需按規(guī)范用雙線劃改，修改人簽名并注明修改時間；④電子病歷還需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的要求，包括身份認證、數(shù)據(jù)存儲、訪問控制等；⑤打印病歷應(yīng)確保內(nèi)容完整、清晰，避免格式錯誤導(dǎo)致信息丟失。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年10月15日10:00急診就診。值班醫(yī)師李某接診后，未即時書寫病歷，于12:30補寫門診病歷，記錄如下：“主訴：胸痛2小時；現(xiàn)病史：患者2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗，未診治；既往史：高血壓5年，未規(guī)律服藥；查體：BP160/100mmHg，HR90次/分，律齊，雙肺呼吸音清；輔助檢查：心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV；診斷：冠心病急性前壁心肌梗死；處理：收住院?！辈v中李某僅簽署姓名，未注